抗菌药物的临床合理应用【】.ppt

抗菌抗菌药物的物的临床合理床合理应用用相城区阳澄湖人民医院 朱福其2018年年5月月5/26/20241.处方管理办法l中华人民共和国卫生部第53号令处方管理办法，自2007年5月1日起施行。l处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。5/26/20242.处方管理办法l处方管理的一般规定：l1.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。l2.字迹清楚，不得涂改；如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。l药品名称应当使用规范的中文名称书写。书写药品名称、剂量、规格、用法用量要准确规范，药品用法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。l3.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。5/26/20243.处方管理办法l处方管理的一般规定：l4.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。（每张处方是指患者单次就诊的用药医疗文书；单次就诊开具两张处方的用药总和不得超5种药品）l5.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。l6.应当注明临床诊断。l7.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。5/26/20244.处方管理办法l8.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位；片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量。5/26/20245.处方管理办法l9.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。l10.医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。l11.同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。5/26/20246.处方管理办法l12.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事调剂工作。l13.药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。（同医师签章同，留样在卫生局）l14.药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容有：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判断。（有些机构的处方上有皮试要求，但都无皮试结果）5/26/20247.处方管理办法l15.药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。l16.药师对于不规范处方或者不能判断其合法性的处方，不得调剂。l17.医疗机构应当加强对本机构处方开具、调剂和保管的管理。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。5/26/20248.处方管理办法l18.附则l（1）乡村医生按照乡村医生从业管理条例的规定，在省级卫生行政部门指定的乡村医生基本用药目录范围内开具药品处方。l（2）本办法所称药学专业技术人员，是指按照卫生部卫生技术人员职务试行条例规定，取得药学专业技术职务任职资格人员，包括主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士。5/26/20249.抗菌药物临床应用管理办法l抗菌药物临床应用管理办法已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。5/26/202410.抗菌药物临床应用管理办法l总 则：为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关卫生法律法规，制定本办法。5/26/202411.抗菌药物临床应用管理办法l本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。5/26/202412.抗菌药物临床应用管理办法l抗菌药物临床应用遵循安全、有效、经济的原则。l 按照抗菌药物分级管理的要求，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级 和 特殊使用级。l特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用l抗菌药物临床应用管理办法中对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定，中级以上专业技术职务任职资格可授予限制使用级处方权；高级专业技术职务任职资格 可授予特殊使用级处方权。5/26/202413.抗菌药物临床应用管理办法l医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。5/26/202414.抗菌药物临床应用管理办法l医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：l（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；l（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；l（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；l（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。5/26/202415.抗菌药物临床应用管理办法l医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。5/26/202416.抗菌药物临床应用管理办法l药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照中华人民共和国药品管理法有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下医院药学工作；情节严重的，依法给予降级、撤职、开除处分，构成犯罪的，依法追究刑事责；l1.违反中华人民共和国药品管理法第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准使用的抗菌药物的l2.违反中华人民共和国药品管理法第二十七条的规定，未调剂审核处方，造成患者严重损害的l3.未按本办法关于限制抗菌药物品种、规格的规定，私自增加抗菌药物品种和规格的l4.违反中华人民共和国药品管理法第九十条的规定，在药品购销、临床使用中牟取不正当利益的l5.违反本办法其他规定的5/26/202417.抗菌药物临床应用管理办法l 医师出现下列情形之一，可取消其处方权：l抗菌药物培训考核不合格 l不按照规定开具处方，造成严重后果的l不按照规定使用药品，造成严重后果的 因开具抗菌药物处方牟取私利的5/26/202418.抗菌抗菌药物的物的临床合理床合理应用用l概概 念念l抗感染抗感染药物物(anti-infective agents)l 是指治是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支各种病原体（病毒、衣原体、支原体、原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种蠕虫病等）所致感染的各种药物物l抗微生物抗微生物药物物(anti-microbial agents)l 含含义较抗感染抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫物略窄，不包括抗蠕虫药物物5/26/202419.抗生素抗生素抗生素抗生素(antibiotics)(antibiotics)：原指在微量原指在微量原指在微量原指在微量时对时对一些特异性微生物有一些特异性微生物有一些特异性微生物有一些特异性微生物有杀灭杀灭或抑制作用的或抑制作用的或抑制作用的或抑制作用的微生物次微生物次微生物次微生物次级级代代代代谢产谢产物；后将化学方法合成的仿制品，具抗物；后将化学方法合成的仿制品，具抗物；后将化学方法合成的仿制品，具抗物；后将化学方法合成的仿制品，具抗肿肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应应的微生物的微生物的微生物的微生物产产物，以物，以物，以物，以及抗生素半合成衍生物及抗生素半合成衍生物及抗生素半合成衍生物及抗生素半合成衍生物统统称称称称为为抗生素抗生素抗生素抗生素抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物(antibacterial agents):(antibacterial agents):指具有指具有指具有指具有杀灭杀灭或抑制或抑制或抑制或抑制细细菌活性主要供全身菌活性主要供全身菌活性主要供全身菌活性主要供全身应应用的各种抗生用的各种抗生用的各种抗生用的各种抗生素及化学素及化学素及化学素及化学药药物（如磺胺物（如磺胺物（如磺胺物（如磺胺类类、喹喹喏喏喏喏酮类酮类、硝基咪、硝基咪、硝基咪、硝基咪唑类唑类、异烟、异烟、异烟、异烟肼肼等）等）等）等）5/26/202420.作作作作 用用用用 机机机机 理理理理抑制抑制细菌核酸形成菌核酸形成氟氟喹喏喏酮类（抑制（抑制DNA旋旋转酶）利福霉素利福霉素类（抑制（抑制mRNA）氟胞氟胞嘧啶（抑制（抑制RNA）丝裂霉素（抑制裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制灰黄霉素（抑制DNA）作用核糖体作用核糖体30S亚基基抑制蛋白抑制蛋白质合成合成氨基糖苷氨基糖苷类四四环素素类作用核糖体作用核糖体50s亚基基抑制蛋白抑制蛋白质合成合成大大环内内酯类氯霉素霉素类林可霉素林可霉素类干干扰细菌菌细胞壁合成胞壁合成-内内酰胺胺类磷霉素磷霉素万古霉素万古霉素杆菌杆菌肽环丝氨酸氨酸损伤细菌菌细胞膜胞膜两性霉素两性霉素B、制霉菌素、制霉菌素唑类抗真菌抗真菌药多粘菌素多粘菌素B和和E烯丙胺丙胺类 其它其它磺胺磺胺类和和对氨基水氨基水杨酸酸（抑制抑制细菌叶酸代菌叶酸代谢）异烟异烟肼类（抑制抑制结核核环脂酸合成脂酸合成）5/26/202421.抗感染抗感染抗感染抗感染药药物是物是物是物是现现代医代医代医代医疗疗不可缺少不可缺少不可缺少不可缺少的最重要的一的最重要的一的最重要的一的最重要的一类药类药物，抗感染治物，抗感染治物，抗感染治物，抗感染治疗疗是是是是临临床各科大夫必床各科大夫必床各科大夫必床各科大夫必须须掌握的本掌握的本掌握的本掌握的本领领之一，之一，之一，之一，合理合理合理合理应应用抗感染用抗感染用抗感染用抗感染药药物会物会物会物会给给患者患者患者患者带带来益来益来益来益处处。反之，也会造成很大的危害。反之，也会造成很大的危害。反之，也会造成很大的危害。反之，也会造成很大的危害5/26/202422.WHOWHO的的的的资资料料料料统计统计表明表明表明表明，在中国有二分，在中国有二分，在中国有二分，在中国有二分之一的儿童一旦出之一的儿童一旦出之一的儿童一旦出之一的儿童一旦出现现咳嗽、流鼻涕的症咳嗽、流鼻涕的症咳嗽、流鼻涕的症咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生素状，就使用抗生素状，就使用抗生素状，就使用抗生素进进行治行治行治行治疗疗。就整个国。就整个国。就整个国。就整个国家来家来家来家来说说，有，有，有，有50%50%的人生病的人生病的人生病的人生病时时使用抗生素，使用抗生素，使用抗生素，使用抗生素，但事但事但事但事实实上可能只有上可能只有上可能只有上可能只有25%25%的患者生病的患者生病的患者生病的患者生病时时需需需需要使用抗生素要使用抗生素要使用抗生素要使用抗生素5/26/202423.西方西方西方西方发发达国家医院抗菌达国家医院抗菌达国家医院抗菌达国家医院抗菌药药物的使用率物的使用率物的使用率物的使用率为为30%30%，美国是，美国是，美国是，美国是20%20%、英国是、英国是、英国是、英国是22%22%。我国医院抗菌我国医院抗菌我国医院抗菌我国医院抗菌药药物的使用率，物的使用率，物的使用率，物的使用率，19971997年中年中年中年中国国国国药药学会的学会的学会的学会的统计统计是，是，是，是，三三三三级级医院医院医院医院70%70%二二二二级级医院医院医院医院80%80%一一一一级级医院医院医院医院90%90%5/26/202424.抗生素抗生素抗生素抗生素滥滥用的用的用的用的结结果，不果，不果，不果，不仅仅浪浪浪浪费费了国家有了国家有了国家有了国家有限的限的限的限的卫卫生生生生资资源，更源，更源，更源，更为紧为紧要的是，把人要的是，把人要的是，把人要的是，把人们们的健康置予了一个非常危的健康置予了一个非常危的健康置予了一个非常危的健康置予了一个非常危险险的境地！的境地！的境地！的境地！这这已决不是危言已决不是危言已决不是危言已决不是危言耸耸听听听听 5/26/202425.抗菌药物所致药源性危害l近百年来，国外近百年来，国外报道的重大道的重大药害事件累害事件累计至少死亡至少死亡2万余人，万余人，伤残万余人残万余人l我国我国约有残疾人有残疾人0.5亿左右，左右，1/3为听力残听力残疾，疾，60%以上与使用氨基糖苷以上与使用氨基糖苷类药物有关物有关l国外国外报道住院患者因道住院患者因药源性死亡者源性死亡者为0.2%-2.9%，我国，我国为2%。抗菌。抗菌药物引起物引起者占首位者占首位5/26/202426.合理使用抗菌药物l限制无适限制无适应证病人的使用病人的使用l对有适有适应证病人采用最佳治病人采用最佳治疗方案方案5/26/202427.一、一、严格掌握适格掌握适应证*根据致病菌及其根据致病菌及其药敏、敏、药物在感染部位物在感染部位浓度度选药*病因不明、危急病因不明、危急时，规范地范地经验用用药5/26/202428.29经验性治性治疗的的对象象对有急性而危及生命的全身性感染患者有急性而危及生命的全身性感染患者无法及无法及时得到得到细菌学菌学资料料应根据本病房的根据本病房的细菌流行病学菌流行病学调查结果果选择对常常见致病菌有效的广致病菌有效的广谱抗生素抗生素k经验性治性治疗推理性治推理性治疗经验经验性治性治性治性治疗疗5/26/202429.金葡菌白色念珠菌A 族链球菌单纯疱疹病毒肺炎链球菌金葡菌流感嗜血杆菌军团菌单纯疱疹病毒草绿色链球菌金葡菌大肠杆菌脆弱类杆菌难变梭状芽胞杆菌大肠杆菌奇异变形杆菌金葡菌A 族链球菌绿脓杆菌Ref:Distribution of infection in the immuocompromised host.根根据据感感染染部部位位判判断断致致病病菌菌5/26/202430.经验性治性治疗的重要性的重要性重要性重要性单纯菌血症病死率菌血症病死率510，感染性休克病死率感染性休克病死率50以上以上经验性抗生素治性抗生素治疗尽早开始，不容尽早开始，不容迟缓 经验性抗生素性抗生素应用不宜用不宜过长积极收集极收集细菌学菌学资料料力求从各种可能感染源取得阳性力求从各种可能感染源取得阳性标本本一旦得到一旦得到细菌学阳性菌学阳性结果，果，应根据根据临床情床情 况，参考况，参考药敏敏结果，尽早果，尽早转靶向治靶向治疗5/26/202431.经验疗法法 感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首首选药 次次选药皮肤皮肤软组织创伤、葡，金葡葡，金葡 耐耐酶青，一代青，一代头孢 林可、林可、红、环感染、感染、疖肿挤压 单用或用或联合氨基苷合氨基苷 丙等、万古丙等、万古 大面大面积烧伤 葡、葡、绿脓 哌拉或三代拉或三代头孢 环丙等丙等氨基苷氨基苷 肠杆菌科杆菌科 氨基苷氨基苷 不不动杆菌杆菌 真菌真菌气管切开、气管切开、肠杆菌科杆菌科人工呼吸机人工呼吸机 绿脓、不、不动 同上同上 同上同上慢性肺疾慢性肺疾 金葡金葡5/26/202432.感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首首选药 次次选药吸入肺炎吸入肺炎 口腔口腔厌氧菌氧菌 青（大量）青（大量）氨基青氨基青酶抑抑 （院外）（院外）制制剂、克、克林林吸入肺炎吸入肺炎 肠杆菌科杆菌科 哌拉甲硝拉甲硝唑 庆大克林大克林（院内）（院内）厌氧菌氧菌5/26/202433.感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首首选药 次次选药保留保留导尿尿 肠杆菌科杆菌科 氨基青氨基青酶抑制抑制剂 三代三代头孢尿路手尿路手术 绿脓 氨基苷氨基苷 氨基苷氨基苷前列腺肥大前列腺肥大 肠球菌球菌妇产科手科手术 大大肠、B链 酶抑制抑制剂复合复合剂 二代、三代二代、三代头孢流流产分娩后分娩后 肠球球 甲硝或克林甲硝或克林 脆弱脆弱类杆菌杆菌5/26/202434.感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首首选药 次次选药胆道胆道肠道手道手术 肠杆菌科杆菌科 酶抑制抑制剂复合复合剂 二代、三代二代、三代头孢 脆弱脆弱类杆菌杆菌 甲硝甲硝唑或克或克林林留置静脉留置静脉导管管 葡萄球菌葡萄球菌人工替代物人工替代物 肠杆菌科杆菌科 耐耐酶青氨基苷青氨基苷 万古或三代万古或三代头孢 念珠菌念珠菌 氨基苷氨基苷 绿脓 5/26/202435.感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首首选药 次次选药免疫缺陷免疫缺陷 肺球肺球 三代三代头孢 哌拉氨基苷拉氨基苷嗜酒嗜酒 脑膜炎双球膜炎双球 60y 肠杆菌科杆菌科 绿脓、流感、流感 李斯德菌李斯德菌脑外手外手术后后 金葡、金葡、绿脓 三代三代头孢 美美罗培南培南 肠杆菌科杆菌科 +万古万古 氨基苷氨基苷5/26/202436.37抗菌抗菌药物物组织渗透能力渗透能力(1)l肺肺氨基糖氨基糖甙类：气道分泌物中的气道分泌物中的浓度度为血血浆浓度度 的的3040，pH低影响活性低影响活性内内酰胺胺类：气道分泌物气道分泌物药物物浓度度为血血浆浓度度 50喹诺酮类：气道分泌物中气道分泌物中药物物浓度血度血浆浓度度5/26/202437.38抗菌抗菌药物物组织渗透能力渗透能力(2)l胰腺胰腺通透性好：通透性好：亚胺硫霉素、菌克胺硫霉素、菌克单、头孢他他啶、头孢三三嗪、氧、氧哌嗪、环丙沙星丙沙星通透性差：通透性差：头孢布布烯、万古霉素、万古霉素、头孢噻肟、氧氟沙星、丁胺卡那氧氟沙星、丁胺卡那l脑脊液：脊液：头孢三三嗪l胆道：胆道：头孢哌酮、亚胺硫霉素胺硫霉素l泌尿系：氟泌尿系：氟喹诺酮类、亚胺硫霉素胺硫霉素5/26/202438.抗菌抗菌药物物组织渗透能力渗透能力(3)l骨骨:克林、林可、磷、氧氟、依克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙丙l前列腺前列腺氟氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四、四l胆汁胆汁:大大环丙丙酯、林可、利福、林可、利福、哌酮、曲松；曲松；庆大等、氨大等、氨苄、哌拉拉l浆膜腔膜腔:大多大多药物可入，除包裹物可入，除包裹积液或液或脓稠稠5/26/202439.二、尽早确定致病原二、尽早确定致病原*规范地收集范地收集临床床标本培养、本培养、鉴定致病菌定致病菌*结合合临床判断培养床判断培养结果的意果的意义*涂片染色涂片染色*从症状、体征的特点判断致病菌性从症状、体征的特点判断致病菌性质*建立完善的建立完善的细菌耐菌耐药监测制度制度5/26/202440.41目目标性治性治疗目目标性治性治疗的重要性的重要性lCelis:120例院内感染性肺炎患者例院内感染性肺炎患者 总病死率病死率36.6%抗生素抗生素应用正确患者用正确患者：30.5%非正确使用的患者：非正确使用的患者：91.6%lTorres:78例院内感染性肺炎患者例院内感染性肺炎患者 正确正确应用抗生素者病死率：用抗生素者病死率：23 非正确使用抗生素者：非正确使用抗生素者：525/26/202441.三、将抗菌三、将抗菌药最突出的特点用于最突出的特点用于临床床*抗菌特点抗菌特点 MRSA、MRSE、肠球菌球菌 万古万古 产ESBLS 碳青霉碳青霉碳青霉碳青霉烯类烯类、酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂复合复合复合复合剂剂 产氨基苷氨基苷钝化化酶G-杆菌杆菌 奈替米星、阿米卡星、奈替米星、阿米卡星、异帕异帕 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌胞菌 特美汀、舒普深、氟特美汀、舒普深、氟特美汀、舒普深、氟特美汀、舒普深、氟喹诺酮喹诺酮5/26/202442.次要特点不次要特点不单独用于独用于临床床单纯G+菌感染不菌感染不选用：用：三代三代头孢 氨基苷氨基苷类 氟氟喹5/26/202443.-内酰胺类l青霉素类l头孢菌素类l其他-内酰胺类5/26/202444.青霉素类特点l繁殖期杀菌剂l水溶性好，组织分布广l毒低l对敏感菌感染疗效肯定l价廉5/26/202445.青霉素类的抗菌谱 不产酶G 产酶葡 肠球 大肠、流感 绿脓、l 沙、痢、奇 沙雷菌l青G+l耐酶青+l氨青+l哌拉+5/26/202446.耐酶青霉素l 产酶葡 链球菌 肠球菌 肌注0.5口服0.5l苯唑+16.7 8l氯唑+18.2 9.1l双氯+23.8l氟氯+略高同上l青G +5/26/202447.头孢特点l具有青霉素类优良属性l广谱，覆盖常见致病菌l耐酶、耐酸l过敏少、轻l缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵5/26/202448.抗G+性菌抗G-性菌一代+二代+三代+四代+各代各代头孢菌素的抗菌菌素的抗菌谱比比较5/26/202449.品种抗阳性菌抗阴性菌耐酶血药浓度蛋白结合率肾毒性其他头孢噻吩+中中中单用低体内代谢头孢噻啶+不耐高低明显入CSF头孢氨苄+-+耐低低低头孢唑啉+耐高高单用低头孢拉定+-+耐高低低无钠 第一代第一代头孢各品种的比各品种的比较5/26/202450.第二代头孢lG+一代二代三代lG-一代二代三代l对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用l呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑l替安Cefotian 难入脑l孟多Cefamandole 出血倾向5/26/202451.品种抗肠杆菌科抗绿脓杆菌耐酶排泄其他头孢噻肟+耐肾肝内代谢头孢哌酮+不耐肝胆出血倾向，难入CSF头孢曲松+-+耐肝胆半衰期长，易入CSF头孢他啶+耐肾适用于免疫缺陷者 第三代第三代头孢主要品种比主要品种比较5/26/202452.脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L)l药物 CSF CSF/血清l呋辛 3.06 15.59l他定 4.08 17.23l噻肟 2.21 24.05l曲松 5.36 3.735/26/202453.头孢地嗪 cefodizimel广广谱，类似似噻肟，对绿脓、不、不动、肠球、表葡无效球、表葡无效l体内作用体内作用优于体外于体外l具免疫反具免疫反应调节作用作用吞噬吞噬杀菌菌，趋化化，CD4+l血血药浓度高，度高，组织分布广，分布广，T1/2b 2h，蛋白，蛋白结合率合率88%l每日每日14g，分，分12次次l疗效肯定，但并无足效肯定，但并无足够的的资料料证明其明其疗效效优于其他于其他l 三代三代头孢5/26/202454.头孢吡肟 cefepimel广谱，四代，对绿脓有效l对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透l对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I 型酶)作用lT1/2b 2h，蛋白结合率10或或AUC24/MIC1253.这类药物包括：氨基苷物包括：氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四阿奇霉素、四环素、素、链阳霉素、万古阳霉素、万古霉素。霉素。5/26/202489.时间依依赖性抗菌作用性抗菌作用1.抗菌抗菌药物的抗菌作用与物的抗菌作用与药物物浓度不是度不是线性关系性关系（在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和），而与抗菌，而与抗菌药物物浓度度维持在持在细菌菌MIC之上的之上的时间有关。有关。2.临床用床用药目的在于目的在于维持持药物物浓度在度在细菌菌MIC之上之上一定一定时间。一般。一般为给药间隔的隔的40%-50%比比较满意；意；60%-70%满意。意。3.这类药物包括：物包括：-内内酰胺胺类、红霉素、克拉霉素、霉素、克拉霉素、林可霉素林可霉素5/26/202490.关于氨基糖苷关于氨基糖苷类每日一次每日一次给药l细菌最初接触氨基糖苷菌最初接触氨基糖苷药物后下物后下调随后随后的的药物物摄取，在下取，在下调期期间杀菌作用减少，菌作用减少，MICs升高升高l该现象象维持持时间几小几小时，单次次给药可使可使两次两次给药期期间消失消失5/26/202491.关于氨基糖苷类每日一次给药B减少减少肾、耳毒性（谷、耳毒性（谷浓度）度）B 临床：床：疗效稍好，效稍好，肾毒性稍低毒性稍低 肾毒性延毒性延迟B 肠球菌心内膜炎不适宜球菌心内膜炎不适宜5/26/202492.抗生素抗生素药效学与效学与药代代动力学关系研究力学关系研究l 抗抗 生生 素素 PK/PD分分类抗生素分类PK/PK 参数药物时间依赖型（短PAE）TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型AUC24/MIC or Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B5/26/202493.根据根据PK/PD原原则制定制定给药方案方案已知已知药物的物的PD参数和参数和药物物对细菌的菌的MIC值药物物参数参数给药次数次数内内酰胺胺类血血药浓度超度超过MICMIC的的时间至少至少为2 2次次给药间期的期的50%50%，以使，以使T TMICMIC的的时间尽可能的尽可能的长1 1日多次日多次给药大大环内内酯类（不（不包括阿奇霉素）包括阿奇霉素）治治疗敏感性敏感性较差的差的细菌感染菌感染时应使血使血药浓度持度持续高于高于MIC，多次多次给药阿奇霉素、四阿奇霉素、四环素素类及糖及糖肽类应使使AUC24/MIC75。由于本。由于本类药物有物有较长的抗生素后效的抗生素后效应（PAE）每日每日给药1-2次。无次。无需持需持续静脉滴注静脉滴注氨基苷氨基苷类应使使Cmax/MIC81日日1次次给药氟氟喹诺酮类治治疗严重感染重感染时应AUC24/MIC125，Cmax/MIC8；治；治疗肺炎肺炎链球菌肺炎球菌肺炎时AUC24/MIC应为25-63每日每日给药次数不宜次数不宜多多5/26/202494.抗菌作用分抗菌作用分类I 繁殖期繁殖期杀菌菌剂（内内酰胺胺类）II 静止期静止期杀菌菌剂（氨基糖苷（氨基糖苷类）快效抑菌快效抑菌剂（大（大环内内酯类、四、四环素等）素等）慢效慢效杀菌菌剂（磺胺等）（磺胺等）联合用合用药+协同同+可能拮抗可能拮抗+累加或累加或协同同+累加累加+无关无关5/26/202495.抗菌药物联合应用的不同效应l传统习惯将抗菌药物分为4类:繁殖期杀菌剂如内酰胺类;静止期杀菌剂以氨基糖苷类为代表;快速抑菌剂如大环内酯类;慢效抑菌剂如磺胺药等。l通常认为+具有具有协同作用同作用,+可能拮抗,其他组合则可能是累加作用或者无关。l目前普遍认同的联合治疗是内酰胺类联合氨基糖苷类,据认为是前者作用于细胞壁使其完整性被破坏,后者更易进入细胞内作用于靶位。这种联合的协同作用还取决于药物的品种或细菌的种属,有人认为抗抗铜绿假假单胞胞菌以菌以联合妥布霉素合妥布霉素为优。5/26/202496.l目前用于治疗G-杆菌感染联合治疗药物的试管内作用如表1 表表1 抗G-杆菌联合抗菌药物的体外作用 药物联合 协同 无关/相加 拮抗-内酰胺类+氨基糖苷类 +-碳青霉烯类+氨基糖苷类 +-双-内酰胺类 -/+*-/+*-/+*-内酰胺类+喹诺酮类 +-喹诺酮类+氨基糖苷类 +-*取决于特定药物 5/26/202497.l过去认为双-内酰胺类联合因为作用靶位相同(青霉素结合蛋白)会产生拮抗作用,但现在研究表明不一定都拮抗,也可以有协同作用,取决于特定的药物,如如哌拉西林或拉西林或头孢吡吡肟联合氨曲南合氨曲南便有某些便有某些协同作用同作用,氨曲南取代氨基糖苷类特别适用于老年人和肾功能损害患者。Chin J Respir Crit Care Med,July 2005,Vol14,No145/26/202498.抗菌药物配伍l青霉素钠：在37时不宜与10%葡萄糖注射液配伍输注；在25左右与10%、5%葡萄糖注射液（pH 0.05),但对茶碱的分布容积有显著增加(P 0.05)。黎月玲,郑企琨 氧氟沙星氧氟沙星对健康人茶碱健康人茶碱药物物动力学的影力学的影响响 中国医院药学杂志1997(17)9:389-3915/26/2024107.l左氧氟沙星不影响人体茶碱的分布和清除,临床上可与氨茶碱安全合用。黎月玲,郑企琨 左氧氟沙星氧氟沙星对健康志愿者和慢性健康志愿者和慢性阻塞性肺炎患者茶碱阻塞性肺炎患者茶碱药物物动力学的影响力学的影响 中国临床药学杂志1999(8)4:217-2195/26/2024108.抗菌药物与微生态制剂配伍l口服抗菌药物可降低微生态制剂的疗效。临床常用的有肠链球菌(乳酶生)、双歧杆菌(丽珠肠乐)、地衣芽胞杆菌(整肠生)、粪链球菌与枯草杆菌(妈咪爱)、双枝杆菌、酪酸梭菌二联活菌（常乐康）、双枝杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌三联活菌（金双歧）等等。5/26/2024109.抗菌药物与中药配伍l中药注射液由植物原药材提取加工而成，往往含有多种成分，这些成分多为生物碱、皂苷、多糖、黄酮和弱酸类物质。另外，中药注射液在组方和制备过程中，为了提高有效成分溶出度和稳定性，常加入一定量的助溶剂和稳定剂等，因此与其它药物配伍发生化学变化的多样性和复杂性也随之增加。抗菌药物与中药注射液配伍应慎用。5/26/2024110.l部分抗菌药物不宜与含鞣质较多的中药、中成药联合应用。如四环素族药及氯霉素、红霉素、制菌霉素、羟氨苄青霉素、黄连素等与含鞣质较多的中药大黄、五倍子、老鹤草、地榆、四季青、虎杖、诃子及中成药四季青片、虎杖浸膏片、七厘散等同时服用,可在体内生成鞣酸盐沉淀物而不易被吸收,从而会降低各自的生物利用度和药效。5/26/2024111.临床用床用药不合理不合理严重重qq抗菌抗菌药物使用物使用强度高度高qq抗菌抗菌药物使用率高物使用率高5/26/2024112.临床用床用药不合理不合理严重重q其他类药物不适宜使用情况 静脉用静脉用静脉用静脉用药药不不不不规规范，范，范，范，过过度使用、加小度使用、加小度使用、加小度使用、加小针剂过针剂过多多多多 激素激素激素激素类药类药物的不适宜使用，尤以基物的不适宜使用，尤以基物的不适宜使用，尤以基物的不适宜使用，尤以基层层医医医医疗疗机机机机构构构构为严为严重重重重 中成中成中成中成药药的的的的过过度和不度和不度和不度和不规规范使用，尤以中范使用，尤以中范使用，尤以中范使用，尤以中药药注射注射注射注射剂为严剂为严重重重重 有的有的有的有的“无效、无害无效、无害无效、无害无效、无害药药品品品品”的不适宜使用的不适宜使用的不适宜使用的不适宜使用5/26/2024113.谢谢！5/26/2024114.5/26/2024115.