糖尿病与血脂袁群.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,1,什么是血脂,血脂是血浆中的胆固醇,(TC),、甘油三酯,(triglyceide,，,TG),和类脂如磷脂等的总称。,2,血脂是有害的物质吗？,-,一定范围内的血脂非但无害，而是人体所必需的基本物质。血脂在维持人体生理活动中发挥重要作用。,-,甘油三酯主要参与人体能量代谢，可以释放大量的能量供机体活动，过多的能量可通过甘油三酯的形式储存起来。,-,胆固醇是构成细胞膜的主要成分，对于稳定细胞膜的正常功能起关键作用。,-,胆固醇是合成某些激素、维生素,D,和胆酸的重要原料。正常情况下，脂类在体内的吸收、消耗和转化维持相对平衡，所以人体血脂含量基本保持稳定。,3,血脂的存在形式,在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在,TG,是甘油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。,循环血液中的胆固醇和,TG,必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白,(apolipoprotein,，,ap),结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。,4,血浆脂蛋白的分类,应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为：,1.,乳糜微粒,(chylomicron,，,CM),2.,极低密度脂蛋白,(very low density lipoprotein,，,VLDL,）,3.,中间密度脂蛋白,(intermediate density lipoprotein,，,IDL),4.,低密度脂蛋白,(low density lipoprotein,，,LDL),5.,高密度脂蛋白,(high density lipoprotein,，,HDL),。,7,LDL,LDL,由,VLDL,转化而来，,LDL,颗粒中含胆固醇酯,40,、游离胆固醇,10,、,TG6,、磷脂,20,、蛋白质,24,是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白。血液中的胆固醇约,60,是在,LDL,内,单纯性高胆固醇血症时，血清胆固醇浓度的升高与血清,LDL-C,水平呈平行关系。由于,LDL,颗粒小，即使,LDL-C,的浓度很高，血清也不会混浊。,LDL,将胆固醇运送到外周组织。,8,HDL,HDL,主要由肝脏和小肠合成。,HDL,是颗粒最小的脂蛋白，其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。,HDL,将胆固醇从周围组织,(,包括动脉粥样硬化斑块,),转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为,胆固醇逆转运,。,9,血脂检测及临床意义,血脂的基本检测项目为,TC,、,TG,、高密度脂蛋白胆固醇,(high density Lipoprotein-cholesterol,HDL-C),和,LDL-C,。,其他血脂项目如,apoA I,、,apoB,、,Lp(a),等的检测属于研究项目，不在临床基本检测项目之列。,10,胆固醇（）,TC,是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响,TC,水平的主要因素有,:(1),年龄与性别,:,TC,水平常随年龄而上升，但到,70,岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后,TC,水平较同年龄男性高。,(2),饮食习惯,：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成,TC,升高。,(3),遗传因素,：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起,TC,显著升高的主要原因。,11,甘油三酯（TG）,临床上所测定的,TG,是血浆中各脂蛋白所含,TG,的总和。,TG,水平也受遗传和环境因素的双重影响。与,TC,不同，同一个体的,TG,水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，,TG,值可能有较大差异。,12,HDL,HDL,能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示,HDL,具有抗动脉粥样硬化作用。,13,LDL,胆固醇占,LDL,重量的,50,左右，,LDL-C,增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下，,LDL-C,与,TC,相平行，但,TC,水平也受,HDL-C,水平的影响，故最好采用,LDL-C,取代,TC,作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。,14,什么最危险？,血脂异常引起动脉粥样硬化的机制是目前研究的热点。现有研究结果证实，高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。,以下领域的研究已证实高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系,:(1),动物实验。,(2),人体动脉粥样斑块的组织病理学研究。,(3),临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测。,(4),遗传性高胆固醇血症易早发冠心病。,(5),流行病学研究中的发现。,(6),大规模临床降脂治疗试验的结果。,15,LDL,是致动脉粥样硬化的基本因素。,LDL,通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下滞留的,LDL,被修饰成氧化型,LDL(Ox-LDL),，巨噬细胞吞噬,Ox-LDL,后形成泡沫细胞，后者不断地增多、融合，构成了动脉粥样硬化斑块的脂质核心。,大量研究提示，在动脉粥样硬化形成过程中，持续发生一系列的慢性炎症反应。所以，有研究认为，动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病。然而，,LDL,可能是这种慢性炎症的始动和维持的基本要素。,16,换算系数,各血脂项目测定数值法定计量单位为,mmol/L,，国际上有些国家用,mg/dl,。,TC,、,HDL-C,、,LDL-C,的换算系数为,mmol/L,TG,的换算系数为,mmol/L,17,高脂血症,血脂异常通常指血浆中胆固醇和,(,或,)TG,升高，俗称高脂血症,18,继发性或原发性高脂血症,继发性高脂血症,是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物升高。如利尿剂、,受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂,在排除了继发性高脂血症后，即可诊断为,原发性高脂血症。,已知部分原发性高脂血症是由于先天性基因缺陷所致,LDL 胆固醇 下降1 mmol/l 57%,LDL由VLDL转化而来，LDL颗粒中含胆固醇酯40、游离胆固醇10、TG6、磷脂20、蛋白质24,是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白。,1减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。,(130159 mg/dl),糖尿病使男性患冠心病的危险性增加2倍，女性增加3倍。,(CHD,PVD,CVD),在2型糖尿病患者中，以磺脲类药物或胰岛素控制血糖，均可降低微血管病的危险性，但对大血管并发症的效果并不肯定；,最主要的致死致残病因；,如AST或ALT超过3ULN，应暂停给药。,烟酸缓释片常用量为12g，1次/d。,55(136)1.,HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。,2n-3脂肪酸：n-3(-3)长链多不饱和脂肪酸：主要为二十碳戊烯酸(EPA，C20:5n-3)和二十二碳已烯酸(DHA，C22:6n-3)，二者为海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯，高纯度的制剂用于临床。,19,血脂异常的临床分型,分型,TC,TG,HDL-C,相当于,WHO,表型,高胆固醇血症,高甘油三酯血症,混合型高脂血症,低高密度脂蛋白血症,增高,增高,增高,增高,降低,a,、,b,、,、,、,V,20,血脂异常的检出,血脂检查的重点对象,:(1),己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。,(2),有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。,(3),有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。,(4),有皮肤黄色瘤者。,(5),有家族性高脂血症者。,建议,40,岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查。,21,我国人群的血脂合适水平,分层,TC,LDL-C,HDL-C,TG,合适范围,边缘升高,升高,降低,5.18 mmol/L,(200 mg/dl),5.18,6.19 mmol/L,(200,239 mg/dl),6.22 mmol/L,(240 mg/dl),3.37 mmol/L,(130 mg/dl),3.37,4.12 mmol/L,(130,159 mg/dl),4.14 mmol/L,(160 mg/dl),l.04 mmol/L,(40 mg/dl),1.55 mmol/L,(60 mg/dl),1.04 mmol/L,(40 mg/dl),1.70 mmol/L,(150 mg/dl),1.70,2.25mmol/L,(150,199mg/dl),2.26 mmol/L,(200 mg/dl),22,心血管病综合危险的评价,1,冠心病和冠心病等危症,冠心病包括,:,急性冠状动脉综合征,(,包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死,),、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗,(PCI),及冠状动脉旁路移植术,(CABG),后患者。,冠心病等危症,是指非冠心病者,10,年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险,15,，以下情况属于冠心病等危症：,(1),有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病,(,如短暂性脑缺血,),等。,(2),糖尿病：过去将糖尿病列为心血管病的危险因素，近年来发现其重要性远不止于此。,23,心血管病综合危险的评价,其他心血管病主要危险因素：,(1),高血压,血压,140/9OmmHg(lmmHg,0.133kPa),或接受降压药物治疗。,(2),吸烟,(3),低,HDL-C,血症,(1.04mmol/L(40mg/dl),(4),肥胖,体重指数,(BMI)28kg/m2,(5),早发缺血性心血管病家族史,(,一级男性亲属发病时,55,岁，一级女性亲属发病时,65,岁,),(6),年龄,(,男性,45,岁，女性,55,岁,),。,24,动脉粥样硬化:,一个血管疾病的全身性及进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,动脉粥样斑块,斑块破裂/,血栓形成,心梗,缺血性中风/,短暂性脑缺血,周围血管疾病,无临床症状,心血管死亡,吸烟,高血压,糖尿病,年龄等,稳定性心绞痛,不稳定心绞痛,高危患者,25,血脂异常的治疗,(,原则,),血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。,饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。,在进行调脂治疗时，应将降低,LDL-C,作为首要目标。,26,治疗性生活方式改变,(therapeutic life-style change,，,TLC),1,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。,2,选择能够降低,LDL-C,的食物,(,如植物甾醇、可溶性纤维,),。,3,减轻体重。,4,增加有规律的体力活动。,5,采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。,27,血脂异常的药物治疗,调脂药物可分为,5,类：,(1),他汀类,(2),贝特类,(3),烟酸类,(4),树脂类,(5),胆固醇吸收抑制剂,(6),其他,28,他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。,29,使用他汀类药物应使,LDL-C,至少降低,30,40,，,30,贝特类,适应证,高甘油三酯血症或以,TG,升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症。,31,贝特类,临床上可供选择的贝特类药物有：,非诺贝特,(,片剂，,3,次,/d,；微粒化胶囊,0.2g,l,次,/d),；,苯扎贝特,0.2g,3,次,/d,；,吉非贝齐，,2,次,/d,。,贝特类药物平均可使,TC,降低,6,15,，,LDL-C,降低,5,20%,，,TG,降低,20%,50%,，,HDL-C,升高,10%,20%,。,32,烟酸类,烟酸属,B,族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用,烟酸有速释剂和缓释剂两种剂型。速释剂不良反应明显，一般难以耐受，现多已不用。缓释型烟酸片不良反应明显减轻，较易耐受。轻中度糖尿病患者坚持服用，也未见明显不利作用。烟酸缓释片常用量为,1,2g,，,1,次,/d,。一般临床上建议，开始用量为，睡前服用；,4,周后增量至,lg/d,，逐渐增至最大剂量,2g/d,。烟酸可使,TC,降低,5,20,，,LDL-C,降低,5,25,TG,降低,20,50,，,HDL-C,升高,15,35,。,适用甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症或以,TG,升高为主的混合型高脂血症。于高,33,胆酸螯合剂,主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的,LDL,受体，加速,LDL,血液中,LDL,清除，结果使血清,LDL-C,水平降低。,考来烯胺,(,每日,4,16g,，分,3,次服用,),，考来替泊,(,每日,5,20g,，分,3,次服用,),。胆酸螯合剂可使,TC,降低,15,20,，,LDL-C,降低,15,30,；,HDL-C,升高,3,5,；,对,TG,无降低作用甚或稍有升高。,34,胆固醇吸收抑制剂,胆固醇吸收抑制剂依折麦布,(ezetimibe),口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布,-,葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏,LDL,受体的合成，又加速,LDL,的代谢。,常用剂量为,lOmg/d,，使,LDL-C,约降低,18,，与他汀类合用对,LDL-C,、,HDL-C,和,TG,的作用进一步增强,35,其他调脂药,1,普罗布考,：此药通过掺入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，而产生调脂作用。可使血浆,TC,降低,20,25,，,LDL-C,降低,5,15,，而,HDL-C,也明显降低,(,可达,25,),。主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。,2,n-3,脂肪酸,：,n-3(-3),长链多不饱和脂肪酸：主要为二十碳戊烯酸,(EPA,，,C20:5n-3),和二十二碳已烯酸,(DHA,，,C22:6n-3),，二者为海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯，高纯度的制剂用于临床。,n-3,脂肪酸制剂降低,TG,和轻度升高,HDL-C,，对,TC,和,LDL-C,无影响。当用量为,2,4g/d,时，可使,TG,下降,25,30,。主要用于高甘油三酯血症；可以与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。,36,血脂异常治疗的其他措施,外科手术治疗、透析疗法和基因治疗等。,外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。,基因治疗对单基因缺陷所致的家族性高胆固醇血症是一种有希望的治疗方法，但目前技术尚不成熟。,透析疗法是一种通过血液体外转流而除去血中部分,LDL,的方法，能降低,TC,、,LDL-C,，但不能降低,TG,，也不能升高,HDL-C,。,37,治疗过程的监测,饮食与非调脂药物治疗,3,6,个月后，应复查血脂水平，如能达到要求即继续治疗，但仍须每,6,个月至,1,年复查,1,次，如持续达到要求，每年复查,1,次。药物治疗开始后,4,8,周复查血脂及,AST,、,ALT,和,CK,，如能达到目标值，逐步改为每,6-12,个月复查,1,次，如开始治疗,3-6,个月复查血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经,4-8,周后复查。达到目标值后延长为每,6-12,个月复查,1,次，,TLC,和降脂药物治疗必须长期坚持，才能获得临床益处。对心血管病的高危患者，应采取更积极的降脂治疗策略。,38,降脂药物治疗需要个体化,治疗期间必须监测安全性。依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量。在药物治疗时，必须监测不良反应，主要是定期检测肝功能和血,CK,。如,AST,或,ALT,超过,3ULN,，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。在用药过程申应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血,CK,升高超过,5ULN,应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。,39,40,全球糖尿病患病率,全球有,1,亿,3,500,万成年人被诊断为糖尿病,全球糖尿病患病率为,4%(,欧洲的患病率为,3-10%),其中女性,7,300,万，男性,6,200,万,美国有,1,400,万,预计到,2025,年将有3亿糖尿病患者,20%,至,50%,多的糖尿病患者未被诊断,全球,IFG(,空腹血糖受损,),的发病率高达,14.3%,美国,IFG,的患者有,1,910,万,全球糖尿病患者并发冠心病高达,72.3%,摘自：,King H et al,Diabetes Care,1998;21(9):1414-1431;Amos AF et al,Diabet Med,1997;14(15):S1-S85;King H et al,Diabetes Care,1993;16(1):157-177.,41,42,43,44,45,MRFIT,心,血管病,(,CVD),死亡率,Stamler J et al.,Diabetes Care,1993;16:434-444,血清总胆固醇,非糖尿病,糖尿病,死亡数,/10,000,人年,46,糖尿病患者死亡率,(,致死,原因),Geiss LS et al.In:,Diabetes in America,2nd ed.1995;chap 11,缺血性,心脏病,其 他,心脏病,糖尿病,癌症,中风,其他,感,染,死亡百分率,(%),患有或没有心肌梗塞史的,2,型糖尿病患者相对非糖尿病患者的,CHD,死亡率比较,摘自：,Haffner SM et al,N Engl J Med,1998;339(14):229-234.,患者 百分比%,50,40,30,20,10,0,有心肌梗塞史,无心肌梗塞史,非糖尿病,II,型糖尿病,16,%,2,%,42,%,15,%,n=69,n=1304,n=169,n=890,48,2,型糖尿病患者心血管疾病死亡率 (伴有或不伴有心梗病史),Haffner SM et al.,NEJM,1998;339:229-234,无,糖尿病，无心梗,(,n=1304,),2,型,糖尿病,无心梗,(,n=890,),无糖尿病,有心梗,(,n=69,),2,型糖尿病,有心梗,(,n=169,),年,存活率,（%）,49,心血管疾病与糖尿病,大血管并发症（例如：冠心病，中风/短暂性脑缺血事件,，外周血管疾病,）是糖尿病患者主要的发病及死亡原因。,糖尿病患者心血管疾病的发病危险性高于非糖尿病患者,2-3,倍。,糖尿病使男性患冠心病的危险性增加,2,倍，女性增加,3,倍。,大约,65%,的糖尿病患者死于心血管疾病,，,40%,死于缺血性心脏病。,摘自：,Chait A,Bierman EL.In,Joslin,s Diabetes Mellitus,.13th ed.Philadelphia:Lea Kannel WB,McGee DL,JAMA,1979;241(19):2035-2038;Geiss LS et al.In,Diabetes in America,.,2nd ed.Bethesda:National Institutes of Health,1995.,50,冠心病：,2,型糖尿病的负担,在糖尿病患者中，多支血管病变发生率，经皮冠状动腔内成形术,(,PTCA),术后,5年心肌梗塞(,MI),的发生率或再次手术率分别高达17%和53%，而非糖尿病者仅为3%和36%,。,心肌梗塞病人的溶栓与血管成形术,(,TAMI),研究的结果也显示，患有,糖尿病,MI,者多支血管病变发生率,(66%),明显高于非糖尿病,MI,者,(,46%,)。,(摘自：欧洲糖尿病研究学会第35届年会卫星研讨会),糖尿病患者的心血管疾病危险因素,糖尿病,危险因素,1,型,2,型,血脂异常,高甘油三酯+,低高密度脂蛋白,+,小而致密低密度脂蛋白,+,载脂蛋白,B,和,E,增加,+,高血压+,高胰岛素血症/胰岛素抵抗,+,向心性肥胖,+,动脉粥样硬化家族史,+,吸烟,+=中度高于非糖尿病患者,;+=,明显高于非糖尿病患者,;,=,与非糖尿病患者相比无明显差异,摘自：,Chait A,Bierman EL.In,Joslin,s Diabetes Mellitus,.13th ed.Philadelphia:Lea Data on file,MSD.,危险因素和心血管危险性,:,糖尿病与非糖尿病患者比较,*,MRFIT,的结果,MRFIT,=,多危险因素干预试验,l,*,血清胆固醇,200,mg/dl,吸烟,收缩压,120,mmHg,摘自：,Stamler J et al Diabetes Care 1993;16(2):434-444.,年龄校正的心血管疾病死亡率,每,10,000,人年,140,120,100,80,60,40,20,0,非糖尿病,糖尿病,无危险因素,一项危险因素,二项危险因素,三项危险因素,n=25,517,n=216,n=99,896,n=1470,n=155,338,n=2530,n=62,114,n=947,53,2,型,糖尿病的潜在危险,GT/DM-2,高胰岛素血症,胰,岛素抵抗,脂代谢异常,高血压,凝血机制异常,54,脂,代谢异常,的发生率,2,型,糖尿病,非糖尿病,P,值,(,n=359)(n=1064),TG,(200mg/dl),HDL,(,(130 mg/dl),Mykk,a,nen L et al.,Atherosclerosis,1991;88:153-161,mg/dL(mmol/L)(2.,根据1997 ADA 标准,Am J Cardiol 1998;81(4A):66B-69B,与TC不同，同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。,LIPID:NEJM 1998;339:1349-1357,死亡数/10,000人年,微血管并发症 高血糖出现时,在用药过程申应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过5ULN应停药。,(4)肥胖体重指数(BMI)28kg/m2,可使血浆TC降低2025，LDL-C降低515，而HDL-C也明显降低(可达25)。,美国糖尿病学会-按治疗糖尿病血脂异常重要性的优先顺序,mg/dL(mmol/L)(2.,(5)有家族性高脂血症者。,Philadelphia:Lea 159:2661-2667.,-加他汀类及纤维酸类或,低密度脂蛋白胆固醇的致动脉粥样硬化作用：,55,糖尿病脂质异常血症的治疗策略,2型糖尿病的脂质异常血症包括,：,甘油三脂水平增高；,餐后高脂血症和过多的残粒堆积；,低密度脂蛋白胆固醇水平增高；,高密度脂蛋白胆固醇水平降低；,以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素。,Taskinen M-R.Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51,56,2,型,糖尿病中的,LDL,致动脉粥样硬化,性,总体,LDL,胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组相似,LDL,在性质上的,主要变化：,LDL,载脂蛋白,B,糖基化，,使肝细胞不能识别,LDL,，,LDL,只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成泡沫细胞；,LDL,趋向于体积更小，分布更密集,(,LDL III,，,B,型,),；,LDL,的易被氧化，导致氧化,LDL,水平增高，这可引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤；,57,LDL,亚组的,异质性,LDL,颗粒,具有高度异质性；,小而密,LDL，,即,B,型,LDL，,是引起,CHD,和动脉粥样硬化的重要危险因子；,小而密,LDL,升高的人群通常还伴有高甘油三酯和低,HDL；,58,2,型,糖尿病,(,NIDDM),大血管疾病特点,最主要的致死致残病因；,发生心梗危险性增加,2-3,倍；,致死病例数更多；,心梗后,、,CABG,(,尤其是,PTCA),后的存活率降低；,中风及外周血管病危险性显著增加；,59,糖尿病脂质异常血症的治疗策略,低密度脂蛋白胆固醇的致动脉粥样硬化作用,：,众所周知，在,2型糖尿病患者的血液循环中，小颗粒，密度较高的,LDL-C,比例高，它们易被糖基化和氧化，这是致动脉粥样硬化作用增强的一个原因；另外，尚有一些其它机制与此相关，这包括：氧化增强，与动脉壁亲和力增加以及其代谢特性的改变(通过,LDL,受体途径与清道夫受体作用)等。最近资料显示，,LDL,的颗粒大小与内皮功能紊乱密切相关。,总之，这些资料均支持这样的假说，即在2型糖尿病患者中，正常的,LDL-C,水平仍与致动脉粥样硬化作用的增强有关。,Taskinen M-R.Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51,60,2,型,糖尿病高甘油三酯血症和粥样硬化,是甘油三酯升高，特别是,IDL、,小,VLDL,升高的直接作用；,影响,LDL,亚组分布；,影响,HDL,代谢；,影响,餐后血脂；,影响凝血因子；,CORRELATION OF LIPID CHANGES TO CHD EVENT REDUCTION IN 4S,Lipid Variable Risk ReductionP-Value,Relationship of 1%change in lipid component from baseline to year 1 and the,incidence of major coronary events.,62,UK,糖尿病前瞻性研究,-,降低冠心病,(,CHD),危险性,1.,LDL,胆,固醇,2.,舒,张压,3.,吸烟,4.,HDL,胆,固醇,5,.,糖基化血红蛋白,(,HbA,1C,),Turner RC et al.,BMJ,1998;316:823-828,63,英国,糖,尿病前瞻性调查,(,UKPDS),-,CHD,主要,危险因子的作用,预计,危险性降低,收缩压,下降,10,mmHg,15%,糖,基化血红蛋白,下降,1%11%,LDL,胆,固醇,下降,1,mmol/l 57%,HDL,胆,固醇,增加,0.1,mmol/l 15%,Annals of Internal Medicine 1996;124,136,64,血糖控制对糖尿病大血管并发症的作用,药物,DM,例,数,结 果,UGDP1027,不,确定,DIGAMI620,有,益,DCCT(T1)1569,可,能有,益,VAH153,不,良效果,UK PDS3867,可能,有,益,65,UKPDS,的,研究结果,在,2,型糖尿病患者中，以磺脲类药物或胰岛素控制血糖,，,均可降低,微血管病,的危险性,，,但对,大血管,并发症的效果并不肯定；,研究中没有任何一个药物对心血管系统产生不良作用；,所有强化降糖治,疗均增加了低血糖的危险性；,UKPDS Group.,Lancet,1998;352:837-853,66,“,Ticking Clock”,(,钟,摆),假,说,时钟摆动巳始于,微,血管并发症 高血糖出现时,大血管并发症 展致糖尿病前期,Haffner SM et al.,JAMA,1990;263:2893-2898,67,4,S,:,糖,尿病患者血脂/脂蛋白变化*,*,A post-hoc subgroup analysis,+median,Pyorala K et al.,Diabetes Care,1997;20:614-620,平均变化,（%）,68,Comparison of Statin in Hypertriglyceridemia,Am J Cardiol 1998;81(4A):66B-69B,Simvastatin:Triglyceride Mean Change by Dose and Baseline Triglyceride Levels,69,70,22.6,15.9/13.2,7.9,2.8,Placebo MI rate per 100 subjects per 5 years,WOS:NEJM 1995;333:1301-1307,CARE:NEJM 1996;335:1001-1009,LIPID:NEJM 1998;339:1349-1357,4S:Lancet 1994;344:1383-1389,TexCAPS:JAMA 1998;279:1615-1622,Major HMG-CoA Trials,CARE,n=4,159,TC 5.4 mmol/l,LIPID,n=9,014,TC 5.6 mmol/l,WOS,n=6,595 TC 7.0 mmol/l,4,S,n=4,444,TC 6.8 mmol/l,With CHD+,high cholesterol,With CHD+,normal cholesterol,Without CHD+,high cholesterol,TexCAPS,n=6,605 TC 5.7 mmol/l,Without CHD+,low HDL,71,4,S,研究中的主要冠脉事件:糖尿病与非糖尿病患者的比较,*,4444,名患者随机服用安慰剂和舒降之,(辛伐他汀),治疗,*来自4,S,研究事后亚组分析，包括,202名糖尿病患者,摘自：,Py,r,l,K et al,Diabetes Care,1997;20(4):614-620.,没有发生主要冠心病事件,的患者百分比(%),100,90,80,70,60,50,0,危险性下降率,55%,糖尿病;辛伐他汀,糖尿病;安慰剂,非糖尿病;辛伐他汀,No diabetes;,安慰剂,01 2345 6,随机分组后年数,32%,72,4,S,研究,糖尿病亚群调查,糖尿病,组,：(,n=483,其中,238,例接受,舒降之,治疗,(,空,腹血糖,126,mg/dl,或,7,mmol/l),相对,危险度(,辛伐他汀,/,安慰,剂,),主要心血管事件,-42%,血管再通手术,-47%,Haffner SM,et al.,Diabetes,1998;47(Suppl.1):A54,73,4,S,糖,尿病亚族调查,空,腹血糖异常,(,IFG),110 mg/dl,IFG 7.0,mmol/L(126 mg/dl),281 patients,空腹血糖受损,6.0,to 7.0 mmol/L(110126 mg/dl),678 patients,空腹血糖正常,130,400,mg/dL(mmol/L)(3.4)(0.9)(4.5),临界,100-12935-45200-399,mg/dL(mmol/L)(2.6-3.3)(0.9-1.2)(2.3-4.6),低*,45,100(2.6),100,100,130(3.35)130*,*,伴,有其它危险因素时,100,83,糖尿病脂质异常血症的治疗策略,治疗糖尿病脂质异常血症的重点,：,改变生活方式，这包括改变食谱，增加运动量和戒烟等；,控制高血糖；,使用调脂药物。但有人认为，如果高血糖得到控制，血脂就可以回复到,“,正常,”,水平，这是一种错误的概念。事实上，即使血糖已控制在最佳范围的患者，其血脂水平仍难达到理想水平。,Taskinen M-R.Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51,84,治疗建议,积极,干预,TC,、,TG,、,LDL-C,和,HDL-C；,首要,目标是降低,LDL,胆固醇；,尽可能控制甘油三酯水平，以免引起,LDL,和,HDL,亚族分布的不良影响；,85,美国,糖尿病学会,-,按治疗糖尿病血,脂,异常重要性的优先顺序,I.,降低,LDL,胆,固醇,首,选,:,HMG-CoA,还原,酶抑制剂(他汀类),次,选:,胆,酸结合树脂,II.,升高,HDL,胆,固醇,行为改变,-,减轻,体重,-加强体育锻炼,-戒烟,烟酸相对禁忌,86,III.,降低,甘油三酯,-,控制,血糖,纤维酸衍生物,-他汀类,中度有效,IV,.,混合高脂血症,首,选:,改善血糖控制,-,加高剂量他汀类药物,次选:,改善血糖控制,-加他汀,类,及纤维酸类或,-加他汀,类和,烟酸类,第三线药物,:,改善血糖控制,-加,树,脂,类,和纤维酸类,美国,糖尿病学会,-,按治疗糖尿病血,脂,异常重要性的优先顺序,87,危险,因素的评估,病史,心,血管疾病史,家族,史,吸烟史,体格,检查,体质指数和,脂肪分布,血压,外,周血管病的临床证据,实验,室检查,血,脂/脂蛋白测定,:,TC,TG,HDL-C,LDL-C,apo B,Lp(a,),血,糖控制程度:糖基化血红蛋白,HbA1c,血糖(自我监测),微,量白蛋白尿/肾功能,微,血管及神经病变的评估,88,现 状,美国,140,家医疗单位,数据回顾,性,分析,(,58,890,例确诊为冠心病和/或心力衰竭门诊病人的资料)：,48,586,例病人患冠心病,；,每年作,LDL-C,检测,：,44%；,达,LDL-C,目标水平,(100,mg/dl)：,仅,25%；,接受降脂治疗病例,：39%；,Am J Cardiol.1999;83:1303-1307,92,93,94,95,96,97,98,99,舒降之(辛伐他汀)对医疗资源使用的影响,NFGIFGDM,减少心血管疾病,23%30%40%,住院数,/100,人,(,P=0.001)(P=0.015)(P=0.007),降低心血管疾病,28%38%55%,总住院天数,(,P 0.001)(P=0.005)(P 0.001),摘自：,Herman WH et al,Diabetes Care,1999;22:1771-1778.,辛伐他汀,4,S,研究糖尿病患者延伸分析,100,4,S,：,每名患者折算后的,CVD,相关住院及药物费用,CVD,费用（美元,/患者）,0,5000,10000,15000,20000,-60%,-74%,-1800,舒降之 安慰剂,(,NFG),舒 安,(,IFG),舒 安,(,DM),药物治疗费用,住院费用,-3585,-4478,-7678,101,102,