ACS合并症处理策略.pptx

A-point,B-point,C-point,D-point,E-point,Title 1Title 2,#,|,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015-08-28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015-08-28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015-08-28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015-08-28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015-08-28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015-08-28,#,A-point,B-point,C-point,D-point,E-point,Title 1Title 2,#,|,ACS,合并症处理策略,ACS,合并高血压,61.7%,1.,李静，李希，高岩等,.,中国冠心病患者血压控制现状调查,【J】.,中国心血管杂志,.2011,16(3):161-165,冠心病伴高血压发病率高,中国冠心病患者血压控制现状调查显示，,61.7%,冠心病患者合并高血压,61.7%,高血压史,ACTION,研究显示,冠心病合并高血压患者升高心血管危险,安慰剂组心血管事件发生率情况（例数,/100,患者,/,年,),高血压组,血压正常组,高血压组,/,血压正常组,心血管死亡,1.16,0.69,1.68,心肌梗死,1.56,1.21,1.29,心力衰竭,0.78,0.50,1.56,脑卒中,1.81,0.97,1.87,致残性脑卒中,0.77,0.26,2.96,尽管高血压已明确为冠心病的独立危险因素，但冠心病合并高血压患者血压管理仍存在争议,血压控制目标？,适宜药物选择,不同类型冠心病患者，血压管理策略有何不同,是否存在对,IHD,有确切二级预防的降压药物,降压获益来自于单纯降压本身还是降压药物的降压外的保护作用？,2015,年,AHA/ACC/ASH,联合发布“冠心病患者高血压治疗的科学声明”就这些问题给予了推荐意见,AHA,：美国心脏学会,ACC,：美国心脏病学会,ASH,：美国高血压学会,AHA/ACC/ASH 2015,科学声明,冠心病伴高血压患者的血压目标值,患者类型,血压目标值,稳定性心绞痛,140/90mmHg,（,，,A,）,既往有心梗、卒中、,TIA,、,PAD,等患者：,130/80mmHg,（,b,，,B,）,ACS,急性期：积极处理缺血、挽救心肌的同时缓慢降压，出院时血压目标,130/80mmHg,是合理的,（,b,，,C,），,且防止舒张压,60mmHg,，尤其是糖尿病患者及年龄,60,岁的患者,（,a,，,C,）,长期二级预防：,140/90mmHg,（,a,，,C,）,Hypertension,.2015 Mar 31.pii:HYP.0000000000000018.,降压药物选择,药物种类,UA,ACS,HF,受体阻滞剂,1,1,1,ACEI/ARB,1*,1*,1,利尿剂,1,#,1,#,1,#,非二氢吡啶类,CCB,2,&,2,&,二氢吡啶类,CCB,2,2,醛固酮受体拮抗剂,2,2,1,硝酸盐类,1,2,2,*,ACEI/ARB,尤其适用于既往心梗史，或伴发左室功能不全、心衰、糖尿病、,CKD,的患者，,#,优选氯胺酮。伴有心衰或,CKD,（,GFR,30mLminm,2,）应使用噻嗪类利尿剂,&,受体阻滞剂禁忌或不耐受者，可用非二氢吡啶类,CCB,替代，但如果存在左心室功能障碍或,HF,，则不能使用，合用,受体阻滞剂和非二氢吡啶类,CCB,应谨慎。,使用,受体阻滞剂、,ACEI/ARB,后，血压仍不达标，可加用长效,CCB,伴有左室功能不全、心衰、,DM,可加用醛固酮受体拮抗剂,Hypertension.2015 Mar 31.pii:HYP.0000000000000018.,注：,1,优先选用，,2,加用，或替代药物或有特殊适应症,ACS,患者的血压管理建议,1.,无,受体阻滞剂禁忌证的,ACS,患者起始降压治疗应包括一种短效,1,选择性且无内在拟交感活动的,受体阻滞剂（酒石酸美托洛尔或比索洛尔）。,受体阻断剂通常口服给药，且应在起病,24,小时内给予（,I,A,），若患者存在严重高血压或缺血表现，可考虑静脉给予,受体阻滞剂（,a,B,），存在血流动力学不稳定或失代偿性心衰的患者应暂缓,受体阻断剂治疗，直至病情稳定（,I.A,）,2.,前壁心梗、持续高压、存在左室功能障碍或心衰以及合并糖尿病者，加用,ACEI,（,A,）或,ARB,（,B,）,3.,以上两药联用后仍 不能控制心绞痛或血压，可加用长效二氢吡啶类,CCB,（,a,B,）,4.,醛固酮拮抗剂可用于已接受,受体阻断剂和,ACEI/ARB,治疗的合并左室功能障碍、心衰或糖尿病的心梗后患者，但血肌酐升高或血钾升高者禁用（,A,）,5.,合并心衰或,CKD,且,eGFR,30ml/min,的,ACS,患者首选袢利尿剂，噻嗪类利尿剂可用于血压持续升高且经,受体阻断剂、,ACEI,和醛固酮拮抗剂治疗未获控制者（,B,）,6.,可考虑硝酸盐类药物，以降压、改善缺血或肺淤血（,C,），初始治疗首选舌下或静脉制剂，有适应症者可转换为长效剂型。疑为右室梗塞或血流动力学不稳定者应避免使用硝酸盐类,7.,血流动力学稳定的,ACS,患者血压目标值为,140/90 mmHg(a,C),出院时将血压控制于,130/80 mmHg(b,C),应缓慢降压，避免,DBP,6,0 mmHg,导致冠脉灌注下降或加重缺血,声明继续强调,受体阻滞剂在冠心病治疗中的基础地位，,包括心绞痛、心梗史和左室功能障碍患者中的应用,声明同时建议，,RAAS,抑制剂（,ACEI/ARB,）应用于所有心梗患者，以预防或改善心衰，延缓,CKD,进展,注：,ARB,通常用于,ACEI,不耐受患者,受体阻滞剂，,RAAS,系统抑制剂在高血压伴冠心病患者的二级预防中起重要作用,2010,年中国高血压防治指南,优先考虑选用的药物,冠心病一级预防,所有降压药,稳定性心绞痛,受体阻滞剂、,ACEI,或,ARB,、,HCTZ,、二氢吡啶类,CCB,不稳定性心绞痛或非,ST,抬高,MI,受体阻滞剂、非二氢吡啶类,CCB,、,ACEI,或,ARB,、,HCTZ,ST,抬高,MI,受体阻滞剂、,ACEI,或,ARB,冠心病高危人群,ACEI,或,ARB,或,CCB,或,HCTZ,2013ESC/ESH,高血压指南,冠心病,受体阻滞剂、,ACEI/ARB,2013ASH/ISH,高血压管理指南,冠脉疾病,首选,受体阻滞剂,+ARB/ACEI,RAAS,系统参与动脉粥样硬化的机制,Ang,引起血管收缩、导致高血压，继发性引起动脉粥样硬化,Ang,促进平滑肌细胞增殖与血管重构,RAAS,抗纤溶系统,Ang,引起内皮细胞依赖性舒血管功能减弱,Ang,导致炎症作用,促进氧化应激,防止心脏重塑，改善心功能，并有抗动脉粥样硬化作用,调节内源性纤溶，防治血栓形成,改善及恢复血管内皮功能，抑制神经激素的激活，扩张血管，降低血压,ACEI/ARB,在冠心病,高血压的治疗,获益明显,ACEI/ARB,在冠心病伴高血压的治疗益处,VALIANT,研究结果显示，,ARB,降低心梗合并左室功能障碍和,/,或心衰患者的远期死亡风险及心血管事件发生风险与,ACEI,相当,N Engl J Med 2003;349:1893-906.,复合心血管终点：心血管死亡、再发心梗、因心衰入院,缬沙坦,vs,卡托普利，,P=0.20,缬沙坦,vs,卡托普利,P=0.98,各种靶器官损害相互影响,Miettinen H et al.Stroke.1996;27:20332039.,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,中风,冠心病,P0.001,发生率(%),CV,生存曲线,月,A,B,C,Overall:P0.001,0,10,20,30,40,A:U-Prot 300 mg/L,U-Prot,：,尿白蛋白浓度,以蛋白尿为例，研究表明，尿白,蛋白,升高增加,冠心病,的发生风险及死亡风险,靶器官损害的早期筛查及选择有效药物,更新：需更加关注,无症状性靶器官损害对临床事件的预测价值,，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑,需增加以,靶器官损害为导向高血压治疗,的关注,靶器官损害标志物：,包括,MAU,，,PWV,，,LVH,和颈动脉斑块,MAU,：微量白蛋白尿,PWV,：脉搏波速度,LVH,：左心室肥大,G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,声明强调血压长期达标是降低心血管事件发生率,的关键,3,.,Hypertension.2015 Mar 31.pii:HYP.0000000000000018.,改善高血压对心血管事件发生率及死亡率的影响或许更依赖于一旦院内有效治疗启动后，在院外长期有效地控制血压,中国冠心病患者血压控制不佳，达标率仅,30%,30.1%,61.7%,李静，李希，高岩等,.,中国冠心病患者血压控制现状调查,【J】.,中国心血管杂志,.2011,16(3):161-165,中国冠心病患者血压控制现状调查显示,教育并激励,团队合作,自我监测血压,通过简易患者主导的系统自我管理血压,多因素干预,使服药更简单、方便,包装提醒,密集的健康护理（监测血压，电话随访，提醒，家访，电话监控家庭血压，社会支持，计算机为辅助的咨询，包装）,药剂师直接参与的干预,全科医生参与高血压评估和治疗的激励策略,药物治疗层面,健康管理系统,患者层面,ESH/ESC 2013,提高患者对医生建议依从性的方法,G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,总 结,应重视对冠心病危险因素的综合治理。,危险因素干预,优化药物治疗,冠心病不同发展阶段，降压策略,&,降压药物选择有所不同,重视靶器官损害的早期筛查及选择有效药物,出院后通过自我监测、随访管理等措施，使血压长期达标是降低心血管事件发生率的关键,长期达标,ACS,合并糖尿病,欧洲心脏调查：冠心病患者常有血糖异常,71%,的冠心病患者伴有血糖异常，其中仅,31%,为已知的糖尿病患者,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:18801890,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579,.,23%,24%,53%,中国,7,个城市,52,家医院（,n=3513,）,中国心脏调查：约,80%,冠心病患者合并高血糖,77%,Juutilainen A et al.Diabetes Care.2005,28:29012907,East-West,研究：,18,年随访结果,(N=2,432,),心血管死亡率（）,（糖尿病,+/,冠心病,-,）,vs,（糖尿病,-/,冠心病,+,）,冠心病死亡,HR 1.9(1.4-2.6),糖尿病,+/,冠心病,+,糖尿病,+/,冠心病,-,糖尿病,-/,冠心病,+,糖尿病,-/,冠心病,-,冠心病合并,糖尿病,死亡率,明显增高,目录,伴有,冠心病,的,T2DM,患者的,降糖,治疗,血糖控制目标,把握,时机，及时起始胰岛素治疗,基础,胰岛素治疗方案，兼顾疗效与安全性的起始,选择,血糖控制目标：,ADA/EASD,要求对于,CVD,患者应选择较宽松的血糖管理方案,预期寿命,确定的血管并发症,更严,较松,高血糖管理路径：,患者的态度和,预期,治疗努力,积极主动，支持，,自我保健能力,低,高,长期,短,严重,严重,有限,全面,没有,没有,长,很少,/,轻,很少,/,轻,新确诊,与低血糖有关风险、其他,不良反应事件的可能性,病程,重大合并症,资源，支持系统,不够主动，不支持，,自我保健能力差,Inzucchi SE,et al.Diabetologia.2012 Jun;55(6):1577-96.,合并,CVD,的,T2DM,患者,HbA1c,控制目标,中国成人,2,型糖尿病,HbA1c,控制目标的专家共识,推荐的我国,T2DM,患者,HbA1c,控制目标,中国成人,2,型糖尿病,HbA1c,控制目标的专家共识,HbA1c,目标,主要原因,无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年,(,65,岁,),患者,6.5%-7%,强化降糖并未发现大血管获益；而,低血糖却可能诱发心血管事件,已有,CVD,或,CVD,极高危患者,7.5%,低血糖高危险人群,9%,妊娠期高血糖,6.5%-7%,中华内分泌代谢杂志，,2013,，,29:189-195,中国住院高血糖患者的血糖控制目标,宽松（,mmol/L,）,一般（,mmol/L,）,严格（,mmol/L,）,空腹,/,餐前,8,-10,6,-8,4.4,-6.0,餐后,2h,（可进食）或随机（不进食）,8,-12,8,-10,6,-8,降糖策略：,2015 ADA,指南推荐，,1-2,种口服药失效后即可启动基础胰岛素治疗,2015 ADA,最新指南指出：,二,甲双胍失效,后即可考虑,联合,基础,胰岛素治疗,ADA.,Diabetes,Care,2015;38:140149,及时起始胰岛素,治疗,的,益处,1,、中华,医学会内分泌学分会,.,预混胰岛素临床应用共识,2013,2,、中华,医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,3,、中华医学会内分泌学分会,.,成人,2,型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家,共识,2013,尽早启动胰岛素治疗,2,型糖尿病患者胰岛,细胞,功能逐渐,恶化,解除,高,糖毒性,减轻胰岛,细胞负荷,改善,胰岛素抵抗,保护,残存,细胞功能,生活方式及口服降糖药联合治疗,口服降糖药,+,胰岛素治疗,未达标,口服降糖药控制,不佳需及时起始胰岛素治疗,总 结,冠心病患者常有血糖,异常，糖尿病,合并冠心病死亡率明显,增高,合并冠心病的,T2DM,患者需要良好,的血糖控制，但是可以选择相对宽松的血糖控制,目标,尽量,避免低血糖,风险，降低心血管事件的发生率,国内外指南推荐，在,1-2,中,OAD,控制不佳时即可启动基础胰岛素,治疗,Thanks,！,