盐敏感性高血压-5月29日.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,盐敏感性高血压,盐敏感性高血压,相关概念,流行病学,机制,临床特点,治疗原则,盐敏感性高血压问题的提出,1960,年，美国,Dahl,在大鼠研究中发现，给动物饲以高盐饮食后呈现两种不同的血压反应，并具有遗传性，从而建立了,Dahl,盐敏感性高血压遗传性大鼠。,20,世纪,70,年代，,Luft,依据高血压患者对高盐摄入的血压反应，首先提出了盐敏感性高血压,。,盐敏感性的检测,如何确定盐敏感性？目前尚无统一、规范的测定方法和判定标准。临床大多采用急性盐负荷法和慢性盐负荷法两类。,急性盐负荷试验,短时间内静脉输入,NS,，再用利尿剂，观察血压的反应。,慢性盐负荷试验,经典的即为,Sullivan,采用的平衡饮食期,高盐期,低盐期的干预顺序，以高盐饮食期平均动脉压较平衡饮食期血压增幅,5mmHg,或与低盐饮食期平均动脉减幅之和,10mmHg,为盐敏感性（,salt sensitivity,）,余为盐不敏感性（,non-salt sensitivity or salt resistance,）。,慢性盐负荷试验（升压反应慢，减压反应快）,盐不敏感者,盐敏感者,盐不敏感者,盐敏感者,盐敏感指数,（慢性盐负荷试验时计算）,盐敏感性高血压的分型,可根据钠负荷后对血管紧张素的反应分为调节型及非调节型。,1.,调节型盐敏感性高血压 血肾素,-,血管紧张素活性减低，钠的摄入对对肾素，血管紧张素和醛固酮的释放有抑制作用。,2.,非调节型盐敏感性高血压 血肾素活性正常或增加，钠的摄入对对肾素，血管紧张素和醛固酮的释放无影响。,85%,有高血压家族史。高盐摄入时肾血管反而收缩，使肾排钠能力减退而使血压升高。,ACEI,等可以纠正这类异常。,盐敏感性高血压,相关概念,流行病学,机制,临床特点,治疗原则,盐敏感性高血压的流行病学,调查发现，不同国家、不同种族人群中盐敏感者检出率不一。,在血压正常人群中的检出率从,15%,到,42%,不等，高血压人群为,28%,到,74%,不一。老年人、黑人中盐敏感者比例较大。,盐敏感性高血压的流行病学,北方,:,每人每天约,12-18g,南方,:,每人每天约,7-8g,1,WHO,组织建议每人每日食盐摄入量,5g,6,6.Report of a WHO Forum and Technical meeting 5,7 October 2006,Paris,France,1.,中国高血压指南,2005,仅供内部学习使用,临床表现：,盐敏感高血压及肾素不敏感高血压比例高,7,.,刘杰等，高血压杂志,1999 7(3):251-253,19.,沈家麒等,中华心血管病杂志,1980,8(2):103-107,20.,李华林,朱正坤等，重庆医药,1981,年第,4,期，第,4-9,页,46.Staessen JA et al.J Hypertens 1994;12:S1-S12,47.Li Y,et al.Hypertension 2007;50:333-339,22.Li Y et al.Blood Press Monit 2005;125-34,34.2007,年全国死因监测报告,35.,中国慢性病报告,23.Jos Boggia et al.Lancet 2007;370:121929,临床表现：,血压波动性大,晨峰高血压,昼夜高血压,临床表现：,脑卒中高发,冠心病增加,CV,死亡持续增加,高钠低钾低肾素,7,、,19,、,20,血压变异性增大,22,、,23,、,46,、,47,卒中高发、冠心病增加,34,、,35,本土高血压患者的特点,盐敏感性高血压的流行病学,13.Zhou BF et al.J Hum Hypertens 2003;17:623,630,日本,中国,英国,美国,男性,尿,Na,+,(mmol/day),211,245,161,183,尿,K,+,(mmol/day),49.2,38.6,74.7,64.4,尿,Na,+,/K,+,(mmol/mmol),4.5,6.8,2.3,3.1,女性,尿,Na,+,(mmol/day),186,210,127,142,尿,K,+,(mmol/day),48.5,37.9,61.0,50.8,尿,Na,+,/K,+,(mmol/mmol),4.1,6.0,2.2,3.1,一项入组中、日、英、美四国共,4680,例人群样本（,40-59,岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。,尿钠和平均食盐摄入量,g/,日的计算方法：两次定时,24h,尿液收集，每次收集连续两天的,24h,尿液，间隔,3,周之后再次收集连续两天的,24h,尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量,g/,日,仅供内部学习使用,盐敏感性高血压的流行病学,WHO,每日钾的摄入量应达,4.7g,/,日,(,约,120 mmol,/,日,),(1982-1984),中国,9,地区饮食钠、钾摄入量,mmol/,日,男性,人群,N,平均年龄,(,岁,),平均尿,Na,平均 尿,K,Na/K,平均,BMI(kg/m2),工人,河北迁安矿,342,42.5,251.7,64.4,3.9,22.4,首都钢铁厂,124,47.3,227.2,63.1,3.6,23.3,农民,黑龙江,51,46.2,221.7,67.2,3.3,21.8,石景山,119,48,234.9,69.8,3.4,24,河南孟县,181,47.2,277.4,67.8,3.2,20.2,陕西汉中,215,44,223.2,83.5,2.7,20.8,江苏金坛,85,43,225.8,63.4,3.6,20.8,广西,212,45.8,131.3,62,2.1,20.4,浙江舟山渔民,195,45.7,309.1,49.8,6.2,21.7,Am J Hypertens 2009;22:929-933,仅供内部学习使用,盐敏感性高血压的流行病学,每日钾摄入量,由,55,增加至,70mmol,钠,/,钾比值,由,3.09,降至,1.00,平均收缩压降低幅度,(mmHg),J StamlerHypertension 1989;14;570-577,INTERSALT,研究来自,32,个国家,52,个中心评估低盐摄入对人群平均血压的影响,55mmol,、,3.09,是,INTERSALT,研究中的中位数水平,仅供内部学习使用,我国高血压患者多为盐敏感型,8Journal of Hypertension 2008,26:381391,正常,盐抵抗,盐敏感,正常盐摄入,低盐摄入,血压,(mmHg),钠摄入量,我国盐敏型高血压占高血压总人群的,50%-60%,7,7.,刘杰等，高血压杂志,1999 7(3):251-253,盐敏感：在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压至少有,3mmHg,的下降，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增,加,(,或减少,),有显著的增加,(,或减少,),8,，,9,9.Hypertension.1996;27:481-490,正常：血压正常的个体,血压随盐摄入量增加显著升高,研究显示：高盐抑制肾素活性,血压正常者,高血压患者,血浆肾素活性,(Ng/ml/h),0.71,3.62,0.96,3.14,两组低盐饮食,vs.,高盐饮食均具有显著性,P,0.01,低盐摄入,高盐摄入,17.Laine J.et al.,J Pharmacol Exp Ther.2004 Mar;308(3):1046-52,入选,35,例正常血压受试者，,19,例高血压,(BP145/95 mm Hg,）受试者。受试者每日摄入含,200mmol,钠高盐食物，第七天开始收集,24h,尿液以测量钠、钾、血管舒缓素、,BK-15,，继之测量血浆肾素活性。之后改为低盐饮食,(,钠含量为,10mmol),又,7,天，重复之前的方案。,肾素活性测定：受试者卧位休息,1,小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过,1,小时之后，抽取血液，根据放射免疫法测定血浆血管紧张素,的浓度,(37C,pH 6.0),，即得到血浆肾素活性,N=35,N=19,80.4%,69.4%,正常血压或高血压患者中，高盐摄入均可显著降低肾素活性,研究表明,:,45%,中国高血压患者为低肾素型,低肾素型：,ATII48ng/ml,19.,沈家麒等,中华心血管病杂志,1980,8(2):103-107,低肾素型,正常肾素型,高肾素型,入选原发性高血压病,122,例，基础状态下，抽取外周静脉血，根据放射免疫法测定血管紧张素,的浓度，可以间接反映血浆肾素的活性，根据基础值和激发值和各项临床资料分析比较探讨各型分布及其特点。,晨峰血压,6:00,0:00,12:00,18:00,26.Muller et al.N Engl J Med 1985;313:13151322,27.Marler et al.Stroke 1989;20:473476,.,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中,(,每,2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死,(,每,1 h),卒中,(n=1,167),心肌梗死,(n=2,999),时间,血压变异性增大,研究表明,清晨高血压,:,显著增加心脑血管事件风险,1.1167,例缺血卒中患者，观察新发卒中在一天中的分布,26,2.2999,例住院治疗的心肌梗死患者，观察新发心梗在一天中的分布,27,血压的昼夜节律在清晨最为显著，此时，人体由睡眠状态转为清醒并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，这种现象即为“血压晨峰”,计算标准：起床后,2 h,平均血压与包括夜间最低血压在内的,1 h,平均血压,(,即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值,),之间的差值。,48,48.,黄绮芳等中华心血管病杂志,2008,年,1,月第,36,卷第,1,期,动态血压监测,(ABPM):,正常生理曲线,正常人血压动态曲线呈双峰一谷,夜间最低,6,10am,及,4,8pm,各有一峰,6AM,10PM,；每,15,20min,一次,(135/85mmHg),10PM,6AM,；每,30min,一次（,125/75mmHg),时间,血压变化,6,10am,4,8pm,1,2pm,1,2am,盐敏感性高血压,相关概念,流行病学,机制,临床特点,治疗原则,盐敏感性高血压的机制,遗传性盐敏感性高血压；,获得性盐敏感性高血压；,遗传性盐敏感性高血压,1.,糖皮质激素可矫正的醛固酮增多症,常染色体显性遗传，与原醛相似。杂合基因产物具有醛固酮合成酶活性。主要表现为高醛固酮、低肾素和盐敏感性高血压。,遗传性盐敏感性高血压,2.Liddle,综合征,常染色体显性遗传，肾小管上皮细胞钠通道蛋白,亚单位发生基因突变，肾小管对水、钠重吸收增强。临床上表现为高血压、低血钾、低肾素和低醛固酮，盐敏感性高血压。,遗传性盐敏感性高血压,3.,类固醇,11-,羟化酶缺乏症,常染色体显性遗传，不能将皮质醇转化为皮质酮，使体内积聚大量的皮质醇。引起低肾素活性，低醛固酮，盐敏感性高血压。,获得性盐敏感性高血压,1.,获得性盐敏感性高血压的机制；,2.,常见的盐敏感性高血压,（,1,）老年相关盐敏感性高血压；,（,2,）尿酸相关性盐敏感性高血压；,（,3,）环孢霉素相关盐敏感性高血压；,（,4,）低钾饮食相关性盐敏感性高血压,；,获得性盐敏感性高血压的机制,获得性,盐敏感性高血压的机制,获得性盐敏感性高血压的机制（主要是肾脏钠排泄钠的能力减低）,获得性盐敏感性高血压,1.,老年相关盐敏感性高血压；,2.,尿酸相关性盐敏感性高血压；,3.,环孢霉素相关性盐敏感性高血压；,4.,低钾相关性盐敏感性高血压,。,老年相关性盐敏感性高血压,与动脉顺应性下降有关，也与入球出球小动脉损害,肾小球硬化，肾小管间质纤维化和盐敏感有关，这些肾脏的损害与,AGII,诱发的肾损害非常相似。在人类，间断性的血压升高达,150MMHG,或更高是非常常见的，随着时间的推移，血压的升高会引起肾损害并导致盐敏感性高血压。（盐的摄入减少但排泄更少）,尿酸相关性盐敏感性高血压,环孢霉素相关性盐敏感性高血压,长期使用环孢霉素会引起慢性肾小管疾病和肾小动脉透明变性。大鼠研究发现，环孢霉素相关肾损害在低盐饮食时会加重（可能是使,RAS,系统激活），正常饮食时没有发生肾损害。此后，予高盐饮食时，有环孢霉素相关肾损害的大鼠会发生高血压，血压升高的程度与肾损害程度呈正相关。,低钾相关性盐敏感性高血压,钾的急性缺失可以导致盐敏感性的产生，长期慢性失钾通过其诱导的肾间质损害而引起盐敏感性高血压。在动物实验发现，一旦发生肾损害，即使纠正低血钾，盐敏感性仍然存在。（部分病程长的原发性醛固酮增多症于手术后血压仍高）,盐敏感性高血压,相关概念,流行病学,机制,临床特点,治疗原则,盐敏感性高血压的临床特点,盐负荷后血压明显升高，限盐或缩容后血压降低,血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅,血压的应激反应增强（交感神经活性增强）,靶器官损害出现早,血管内皮功能受损,胰岛素抵抗表现,多数病人血肾素水平降低,研究显示：高盐抑制肾素活性,血压正常者,高血压患者,血浆肾素活性,(Ng/ml/h),0.71,3.62,0.96,3.14,两组低盐饮食,vs.,高盐饮食均具有显著性,P,0.01,低盐摄入,高盐摄入,17.Laine J.et al.,J Pharmacol Exp Ther.2004 Mar;308(3):1046-52,入选,35,例正常血压受试者，,19,例高血压,(BP145/95 mm Hg,）受试者。受试者每日摄入含,200mmol,钠高盐食物，第七天开始收集,24h,尿液以测量钠、钾、血管舒缓素、,BK-15,，继之测量血浆肾素活性。之后改为低盐饮食,(,钠含量为,10mmol),又,7,天，重复之前的方案。,肾素活性测定：受试者卧位休息,1,小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过,1,小时之后，抽取血液，根据放射免疫法测定血浆血管紧张素,的浓度,(37,C,pH 6.0),，即得到血浆肾素活性,N=35,N=19,80.4%,69.4%,正常血压或高血压患者中，高盐摄入均可显著降低肾素活性,仅供内部学习使用,研究表明,:,45%,中国高血压患者为低肾素型,低肾素型：,ATII48ng/ml,19.,沈家麒等,中华心血管病杂志,1980,8(2):103-107,低肾素型,正常肾素型,高肾素型,入选原发性高血压病,122,例，基础状态下，抽取外周静脉血，根据放射免疫法测定血管紧张素,的浓度，可以间接反映血浆肾素的活性，根据基础值和激发值和各项临床资料分析比较探讨各型分布及其特点。,仅供内部学习使用,盐敏感性高血压的预后,盐敏感性高血压的预后,盐敏感性高血压,相关概念,流行病学,机制,临床特点,治疗原则,盐敏感性高血压的治疗,1.,限盐，补钾；降低血尿酸；,2.,调节型盐敏感性高血压,利尿剂和,CCB,是治疗这型高血压的首选药物；,3.,非调节型盐敏感性高血压,RAS,抑制剂如,ACEI,和,ARB,可以纠正这类高血压。,利尿剂的作用机制,噻嗪类利尿剂作用于远曲小管内,，,增加,Na,+,、水分、,K,+,及,Ca,2+,的排出,保,钾利尿,剂,作用于,集合,管中,，,增加,Na,+,及水分的排出,，,但保留住,K,+,袢利尿剂作用于,loop of Henle(,亨利氏环,),，,增加,Na,+,、水分及,K,+,的排出,血液,N-,型,Ca,2+,通道：同时分布于出,/,入球小动脉,阻断,N-,型,Ca,2+,通道同时扩张出,/,入球小动脉，降低肾小球囊内压,L-,型,Ca,2+,通道：仅分布于入球小动脉,阻断,L-,型,Ca,2+,通道主要扩张入球小动脉，升高肾小球囊内压,Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.,盐敏感性高血压的治疗,盐敏感性高血压的治疗,7.6,双盲、多中心研究,共,1916,名高血压患者，分别给予,CCB,依拉地平,2.5-10mg,及,ACEI,依那普利,2.5-20mg,降压治疗,观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果,下图显示的为,CCB,在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果,低盐饮食患者,P0.001,36.Steven,et al.AJH 2000;13:1180,1188,*,血压变化,=,药物治疗,4,周后血压,-,药物治疗前血压,15,10,5,血压变化*,(mmHg),收缩压,舒张压,P15%,具有重要临床参考意义,0,60,64%,随机、双盲研究。探求年龄、性别，种族等因素在血压对特定降压药物的反应中的影响，共入选,1 292,名高血压患者分成,7,组，分别接受安慰剂或,6,类降压药物降压治疗,下图显示的是其中老年,(60,岁,),黑人患者对,CCB,及,RAS,抑制剂,ACEI,的反应率。,70,P=0.001,“,对药物的反应,”,定义为：治疗期间，舒张压在药物滴定的末期维持在,90mmHg,以下，治疗一年后维持在,95mmHg,以下,总结,1.,盐敏感性高血压非常常见（遗传性，获得性）；,2.,其机制主要与肾排钠能力降低有关（不论是遗传性还是获得性）；,3.,治疗上主要为限盐，利尿剂，,CCB.,谢谢,