膝骨关节炎诊疗6.21.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,膝骨关节炎的诊疗,杨英,18790282256,河南风湿病医院,河南风湿病研究所,4,概念,骨关节炎,（,osteoarthritis,，,OA,），是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性进行性骨关节病，多见于老年人，负重及多动关节常见。,其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。,该病是一种以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质，并包括滑膜、关节及关节其他结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症。,西医学又称骨关节病（osteoarthrosis）、退行性关节病、增生性关节炎等。,关节炎和风湿病的命名和分类,-,（美国风湿病学学会,1993,）,第一,弥漫性结缔组织病：,类风湿关节炎（,RA,）、幼年特发性关节炎（,JIA,）红斑狼疮（,SLE,）、硬皮病（,Scl,）、干燥综合征（,SS,）、多发性肌炎（,PM,）和皮肌炎（,DM,）、混合型结缔组织病（,MCTD,）、斯蒂尔病（,ASD,）、风湿性多肌痛、系统性血管炎（白塞综合征、皮肤黏膜淋巴结综合征,-,川崎病、多发性大动脉炎,-,无脉症、结节性多动脉炎等）。,关节炎和风湿病的命名和分类,-,（美国风湿病学学会,1993,）,第二 与脊柱炎相关的关节炎,强直性脊柱炎（,AS,）、瑞特综合症、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎等。,第三 骨关节炎,第四 感染所致风湿性综合征,感染性关节炎、反应性关节炎（风湿热等）,第五 伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病,痛风关节炎、绝经期关节炎等。,关节炎,和风湿病的命名和分类,-,（美国风湿病学学会,1993,）,第六 肿瘤,第七 神经血管疾病,胸廓出口综合征、红斑性肢痛症（少见的阵发性血管扩张病）、雷诺综合征等。,第八 骨及软骨疾病,骨质疏松症、缺血性骨坏死、肋软骨炎、致密性骨炎等,第九 关节外疾病,肩关节周围炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、纤维肌痛综合征（非关节性风湿病，骨骼肌肉系统多处疼痛、僵硬、睡眠障碍、发胀）等。,第十 其他有关节表现的疾病,氟骨病、大骨节病等。,骨关节炎已成为中老年人,致残头号杀手,，致残率（丧失劳动力）高达,53%,。,WHO,全球人口,10%,医院问题来源于骨关节炎。,WHO,目前全世界骨关节病患者已超过,4,亿。,2015,年后中国骨关节炎患者达,1.5,亿。,目前我国的骨关节炎患者超过人口总数的,10,，多达,1,亿以上，且发病率随年龄增加而增高。骨关节炎早期关节疼痛、僵硬使患者活动影响，随着病情发展会导致关节功能丧失而致残。,分类,依据：有无全身性和局部性的致病因素。,1,原发性骨关节炎,：指目前检测方法尚不能查出发病原因的骨关节炎，简单的说就是随着年龄的增长不知不觉发生的骨关节炎。按其累及部位不同而分为：周围关节病变为主的骨关节炎、脊柱关节炎（如骨突关节、椎间关节）为主的骨关节炎、亚类（骨关节炎的变型）三大类，其中亚类又可分为周身性关节炎、侵蚀性骨关节炎、弥漫性原发性骨肥厚症。,2,继发性骨关节炎,：指有直接原因而发病的骨关节炎。简单的说就是由其他病引起的骨关节炎。常见的原因有：创伤、原有关节病、代谢性疾病、内分泌性疾病、神经性疾病（神经原性关节病）、晶体沉积疾病、关节内应用激素过度、多发性骨骺发育不良、软骨发育不全等所致的骨关节炎。,骨关节炎不是系统性和全身性疾病，其发生于退变的关节；其中膝关节是人体最完善最复杂的关节，也是关节中负重较多和运动量大的关节，患病、劳损等机会多，膝关节出现疾病给人往往造成极大痛苦，甚至关节畸形，丧失劳动能力。所以膝骨关节炎是需要高度重视的疾病。,因退变关节发生骨关节炎的发病机理、原因、治疗原则大致相同，本章以,膝骨关节炎,为例为重点讲。,膝骨关节炎,是一种以膝关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性进行性骨关节病，多见于老年人。其病理特点为,膝,关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、,下肢,肌肉萎缩无力等。,西医病因,本病确切病因不清楚，认为可能与下列因素有关。,（,1,）年龄 在诸多因素中最强危险分子,（,2,）软骨细胞代谢活性改变,（,3,）损伤,（,4,）炎症性关节疾病,（,5,）肥胖,（,6,）遗传因素,（,7,）性激素,（,8,）骨质疏松,（,9,）职业,（,10,）关节形态,（,11,）免疫学反应,西医病理,骨关节炎的病变原发于关节软骨，软骨发生变性、糜烂以致部分剥脱，继之以关节软骨周围组织增生，骨赘形成，软骨下骨质变致密呈象牙质性变化，关节因而变肥大、畸形以及运动受限。其病理本质是在关节软骨退化的基础上发生代偿性骨质增生反应。,（1）关节软骨改变,（2）骨的新生,（3）囊肿的形成,（4）关节周围的骨剌形成,（5）滑膜和关节囊的变化,（6）关节游离体和滑液,目前认识,骨关节炎的病变原发于关节软骨（靶器官），软骨发生变性、糜烂以致部分剥脱，继之以关节软骨周围组织增生，骨赘形成，软骨下骨质变致密呈象牙质性变化，关节因而变肥大、畸形以及运动受限。,1.,病理本质是在关节软骨退化的基础上发生代偿性骨质增生反应。,2.,主要表现为关节疼痛和功能障碍。,3.,以关节软骨变性和丢失,及骨赘形成为特征。,4.,可累及整个关节，包括软骨、,滑膜、关节囊、肌腱、韧带等。,5.,病情发展缓慢，可达数十年（中老年症状明显）。,主要症状,1）疼痛特点为隐匿发作，持续性钝痛，常发生于关节活动之后，休息可使之缓解。就诊主要原因。疼痛由非软骨的关节内和关节周围机构引起。2）静止后僵硬：无论何时，病变关节若保持一个姿势较长时间不活动，当开始活动时则出现关节僵硬或胶粘感，称为静止后僵硬。,主要症状,3）,其他症状,：关节肿胀、关节摩擦音、交锁、关节内游离体、关节囊及韧带的骨化以及关节部位骨质疏松等,，并可发生功能障碍。,其他症状,关节内游离体 关节部位骨质疏松,体格检查,关节压痛：,关节肿胀：患处皮色、温度，浮髌试验等。,关节活动度,:,关节有无摩擦音：,下肢肌力、有无畸形。,实验室检查,（,1,）,血常规、粘蛋白、类风湿因子、尿常规检查,在正常范围。,血沉,正常或轻度增快。,（,2,）,滑液检查,:,关节内滑液增多，色泽,、,透明度正常。白细胞数可增多，微量元素测定时可见：铜、镁明显增高，锌、钙高于正常，锰、铁元素含量低于正常。镜检无细菌或结晶，可见到软骨碎片和纤维，从碎片的数目可粗略估计软骨退化程度。,X线检查,（,1,）早期,可无明显异常。,（,2,）中期,由于软骨变形或破坏，关节间隙变窄和不规则；关节韧带、肌腱附着处骨质增生；关节边缘锐利或呈唇样变，或呈骨赘凸起，并可相连形成骨桥，关节面有骨质致密硬化现象，关节软骨密度增高。关节骨皮质由于退行性假囊肿形成而出现小圆形密度减低阴影，或骨组织为纤维组织所取代而出现骨质透亮区。,（,3,）晚期,关节边缘骨赘增加，软骨广泛破坏，使关节间隙狭窄和不规则更为显著。关节软骨下骨端有不同程度的骨质致密、硬化和增生，如象牙质状。关节面增大而不平。可有关节半脱位，可见关节内游离体影。,X线检查,表,1,膝骨关节炎分类标准,临床标准,近,1,个月大多数时间有膝痛,有骨摩擦音,晨僵,30min,年龄,40,岁,有骨性膨大,满足,1+2+3+4,条，或,1+2+5,条或,1+4+5,条者可诊断膝骨关节炎,临床,+,放射学标准,近,1,个月大多数时间有膝痛,X,线片示骨赘形成,关节液检查符合骨关节炎,年龄,40,岁,晨僵,30min,有骨摩擦音,满足,1+2,条或,1+3+5+6,条，或,1+4+5+6,条者可诊断膝骨关节炎,鉴别诊断,（1）,类风湿关节炎,会累及膝出现关节炎。,骨关节炎 类风湿关节炎,鉴别诊断,（1）,类风湿关节炎,还常累及近端指间关节、掌指关节及腕关节、肘等关节，很少累及远端指间关节。为对称性多关节炎，明显晨僵，常有发热、贫血等全身症状，类风湿因子阳性，血沉明显增快。X射线示骨质疏松，关节间隙变窄，关节半脱位、强直等。,鉴别诊断,（2）银屑病关节炎,会累及膝，但,本,病远端指间关节易受累，但同时伴有银屑病，指（趾,）,甲,常,受累。,鉴别诊断,（3）强直性脊柱炎,多,见于青年男性,，,脊柱活动受限，炎性腰痛，,实验室,检查,RF,阴性、,CRP,及,ESR,正常或增高、,HLA-B27,多表现阳性。,x,线显示,骶髂关节,炎，脊柱强直。,鉴别诊断,（4）,痛风,关节症状呈发作性，关节液检查可见到尿酸盐的针状结晶,，,血尿酸增高，耳廓痛风石等。,鉴别诊断,（,5,）大骨节病,本,病为地方性疾病，国内东北到西南的山区、半山区多见,。,基本病变为关节软骨和骺板软骨变性与坏死。,多发病,于幼年,，,表现,关节疼痛、手指向掌侧弓状弯曲、短肢畸形、功能障碍，,严重者身材,矮小,。,关节,病变以手指和踝关节明显,。,X,线,骨端,增大，干骺端凸凹不平等。,鉴别诊断,（,6）,风湿热,病,前常咽痛发热,，,主要,特点为心脏,和关节,受累，,关节,疼痛呈游走性，对称性，多累及四肢大关节，可伴有,心,脏,炎，,舞蹈症、环状红斑、皮下结节等，,极,少出现关节畸形，检查,CRP,、,ESR,值偏高，,ASO,阳性，血常规白细胞数高。水杨酸制剂效佳。,一般治疗,治疗目的,：缓解症状、控制病情发展，防止进一步破坏；改善功能及矫正畸形；提高患者生活质量，更好回归社会。,（1）加强宣教,：对症状轻微或无症状患者，应向其说明本病的性质，让其对本病有正确认识，解除不必要的思想顾虑，保持情绪舒畅。,（,2,）提高认知,：对于病情较重的患者，加强思想沟通，提高患者对疾病的认识，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，以助康复。,一般治疗,（,3,）保护关节,：避免风寒湿，勿劳累。如避免重体力活、日久劳累、控制体重等。使受累关节充分休息不仅能缓解疼痛，而且能防止退行性病变的进展。如慢性损伤与职业活动或运动有关，则应及时调换工作。髋关节或膝关节受累时，应避免病人过久站立或长距离缓慢散步。,西药治疗,根据药物的作用时间、对骨关节炎病情的影响，可分为,1,.,快作用缓解症状药：此类药物主要是止痛和改善症状，镇痛剂、非甾体抗炎药和局部激素注射属此类。,镇痛剂：对临床无炎症，表现为轻度、复发性疼痛者，可定时或必要时给予镇痛剂治疗。常用醋氨酚（扑热息痛）。此药经济、有效、副作用少，但应注意勿过量服用以免发生肝毒性。,非甾体抗炎药：,非甾体抗炎药（non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs），是一类种类繁多的具有抗炎、解热、镇痛作用的药物,，,是目前骨关节炎治疗中最常用的对症抗炎药物，但每种药物的半衰期各不相同，剂量、副作用也有很大差异。因此，临床用药要充分个体化。国外有研究显示,塞来西布、,美洛昔康等对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响，甚至有促进作用,。,阿司匹林、吲哚美辛和萘普生等对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用，,易产生胃肠道不良反应，,故不宜长期使用。,总体来说，,本类药物可导致消化道溃疡、出血、肝肾损害,、心血管事件,等不良反应，要合理使用，避免,2,种或,2,种以上非甾体抗炎药同时服用；,如果病情需要长期使用，需要配合护胃药以减轻胃部负担或避免加重胃病。,激素：,全身使用糖皮质激素对膝骨关节炎没有必要。对其他治疗无效的个别急性炎症表现为关节周围滑囊炎、肌腱炎等可予关节内病变部位注射。,但关节腔内激素注射能使关节炎症、疼痛很快控制，易导致关节过度使用，加重软骨损伤和更严重的关节破坏，因此不宜反复使用。同一部位2次注射间隔至少3个月以上。,西药治疗,2,.,慢作用改善病情药：,如果病情较重，,X,线显示中、晚期，,可予软骨保护剂缓解症状，防止软骨进一步磨损，保护关节软骨，延缓骨关节炎发展。如硫酸氨基葡萄糖能促进软骨的合成、抑制关节软骨的分解，同时还具有抗炎作用。硫酸氨基葡萄糖中富含的硫酸根也是合成软骨基质的必需成分之一。此类药物起效较慢，但药物安全性佳，适合作为基础治疗用药长期服用。,西药治疗,3.,黏弹性补充疗法：,X,线显示中、晚期，,膝,关节肿胀、积液缓解，消除局部炎症后，,向关节腔内注射大分子量的透明质酸溶液，以减轻滑膜炎症及软骨破坏,改善关节功能，阻断局部病变的恶性循环。,注意：严格无菌操作。勿将药液注入血管内，采用边进针、边回抽、边注射的方法。注药时取卧位，减少并发症或恐惧症。膝屈曲位间隙较大，便于注射，不要在膝伸直时注射。,OA,注射玻璃酸钠试试,管用，好多了！,膝,骨关节炎患者的药物治疗,口服,对乙酰氨基酚,关节软骨保护剂 氨基葡萄糖,NSAIDs,选择性COX-2抑制剂,(,尼美舒利、美洛昔康、塞来西布等）,非选择性NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂（双氯芬酸钠、扶他林、萘普生等）,其它止痛剂或阿片类,盐酸曲马多、可待因及吗啡,关节内注射,糖皮质激素（慎用）,透明质酸钠,局部外用药治疗,双氯酚酸钠乳胶剂,对于上述药物不能缓解症状或不能耐受者，可给予针灸、理疗等，中医综合治疗有优势（附后）。,手术治疗,对于经内科治疗无明显疗效，,膝关节,病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗。,（1）,关节,镜,、针刀镜手术,对有明显关节疼痛，并对止痛剂、关节内糖皮质激素注射治疗效果不理想的患者，可关节内予以大量灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其它杂质，可减轻患者的症状。还可通过,手术,去除软骨碎片。,手术治疗,（2）整形外科手术,截骨矫形术可改善关节力线平衡，有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性骨关节炎患者可予以关节置换，由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能。,手术治疗,此外，新的治疗方法如软骨移植及骨髓干细胞移植术等有可能用于,本病,的治疗，但尚需进一步临床研究。,中医认识和研究,根据本病临床表现当属于中医学骨痹范畴，又属于腰腿痛、膝痹等范畴。,最早见于内经。素问痹论中记载“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”后世历代医家对本病都有独特的见解。全国名老中医娄多峰教授创造性地提出了,“虚、邪、瘀”,的治痹理论,。,娄多峰教授治痹虚邪瘀理论,-,病因病机,虚：指正气虚弱 ，,即人体精气血津液等物质不足及脏腑经络组织功能失调。正气亏虚，外邪易侵。,内经,特意强调了“邪之所凑，其气必虚”，在,素问,评热病论,中曰：“风雨寒热，不得虚，不能独伤人”。,故正气不足，诸虚内存，又说内因正虚，是本病发生的内在因素。,虚主要与以下因素有关：禀赋不足、劳逸过度、病后及产后。,娄多峰教授治痹虚邪瘀理论,-,病因病机,邪：邪气侵袭，即,六淫之邪侵袭人体。,内经,中多次强调了外邪的致病作用，,素问,痹论,曰“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气。”,素问,评热病论,则有：“不与风寒湿气合，故不为痹”。东汉,华佗,中藏经,继承并发展了这一观点，增加了“暑邪”致痹，并首次明确了风寒暑湿为痹病的病因，提出“痹者，风寒暑湿之气中于人，则使之然也”，“痹者闭也，五脏六腑感于邪气,故曰痹”。,邪气侵袭主要与以下因素有关：季节气候异常；居处环境欠佳；起居调摄不慎。,娄多峰教授治痹虚邪瘀理论,-,病因病机,痰瘀气滞,即瘀血痰浊气滞，是人体受某种致病因素作用后，在疾病过程中形成的病理产物作用于人体引起的新病证。是痹病的一个重要病理变化，故,素问,痹论,说“痹在于脉则血凝而不流”，,素问,五脏生成,说：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”。,痰瘀气滞主要与以下因素有关：七情郁滞；跌仆外伤；饮食所伤。,娄多峰教授,“,虚邪瘀”辨证论治体系,外因为感受六淫之邪，内因多为肝肾亏虚、痰瘀阻滞，经脉气血痹阻、筋脉关节失养所致。,确立扶正、祛邪、通络的治则；把握“扶正勿碍祛邪，祛邪勿伤正气（这里的邪包括外邪和痰瘀气滞）”的原则。,辨证施治,杂合以治,重视“治未病”,娄多峰教授,“,虚邪瘀”辨证论治体系,-,膝痹,病因病机,（,1,）肝肾亏虚 嗜欲不节,或年少先天禀赋不足,或年老肾气衰退,肝肾亏虚,肾精不足,骨弱髓空,肝血不足,则筋骨失养,发为骨痹。,（,2,）感受外邪 寒湿之邪,侵袭人体,留滞骨节而发,;,湿热之邪,侵袭人体,或寒湿留滞日久,郁而化热；或热盛化火，湿热留滞骨节而发。,娄多峰教授,“,虚邪瘀”辨证论治体系,-,膝痹,病因病机,（3）痰浊瘀血 饮食不节，损伤脾胃，内生痰湿，或因外感湿邪，聚湿生痰，痰湿阻滞；外伤或痹久入络，血行迟缓，瘀血由生，痰瘀搏结，经络气血不通，凝聚骨节而发。,此外，脾为后天之本，主肌肉、四肢，主运化。脾虚运化失司，痰湿内生，湿痰闭阻经络，经脉气血不通而致。,病性有虚实和虚实夹杂之分。实多为寒、湿、热、痰浊、瘀血等。虚多为肝肾脾亏虚。,虚邪瘀三者关系,虚邪瘀三者相互搏结、互为因果、不通不荣并见，不同的患者，虚邪瘀三者具体内容不同，程度不同，紧密联系又相互转化，形成双向恶性循环，根据三者严重程度分别人为的给予不同分值，来指导辨证和治疗。,虚,（气血、阴阳、脏腑等）,程度：,1-100,邪,（风、寒、湿、热等）,程度：,1-100,瘀,（痰浊、瘀血、气郁等）,程度：,1-100,娄多峰教授,“,虚邪瘀”辨证论治体系,-,辨证治疗,-,膝痹为例,（1）寒湿痹阻,(,邪为主,),主症：膝部冷痛、沉重，肿胀，痛处固定，遇冷加重，昼轻夜重，关节屈伸不利，阴雨天加重；舌质淡红，苔薄白或白腻，脉弦紧。,治法：散寒除湿，通络止痛,方药：下肢痹痛方加减（娄教授经验方）,娄多峰教授,“,虚邪瘀”辨证论治体系,-,辨证治疗,-,膝痹为例,（1）寒湿痹阻,(,邪为主,),主症：膝部冷痛、沉重，肿胀，痛处固定，遇冷加重，昼轻夜重，关节屈伸不利，阴雨天加重；舌质淡红，苔薄白或白腻，脉弦紧。,治法：散寒除湿，通络止痛,方药：下肢痹痛方加减（娄教授经验方,：,独活、鸡血藤、川牛膝、地风、白术、木瓜、当归、丹参、香附）,（1）寒湿痹阻,(,邪为主,),方中独活、鸡血藤祛风胜湿散寒，川牛膝、地风舒筋活血，引药下行，白术、木瓜健脾祛湿，当归、丹参、香附活血通络，同时扶正等。风胜加防风、羌活；寒邪胜加桂枝、制川乌、制草乌。,中成药：寒痹停片，尪痹片，附桂骨痛胶囊等。,院内制剂：骨痹舒片或健膝丸，着痹畅片，痛痹宁片。,（,2,）湿热蕴结,（,邪为主）,主症：膝部肿痛、沉重，局部热感甚则发红，关节屈伸不利，肢体酸胀，可伴发热，纳呆食少，口苦黏腻，小便黄赤，大便秘结；舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。,治法：清热利湿，通络止痛,方药：萆薢归膝汤加减（娄教授经验方,：,萆薢、当归、赤芍、怀牛膝、五加皮、千年健、木瓜、薏苡仁、防己、香附、甘草）。,（,2,）湿热蕴结,（,邪为主）,方中萆薢清热利湿，舒筋活络；当归、赤芍补血活血；怀牛膝强筋壮骨，同时引药下行，通利关节；五加皮、千年健强筋壮骨，利湿通络；木瓜除湿活络，消肿止痛；加薏苡仁、防己增木瓜除湿通络止痛之功；香附理气通络；甘草调和诸药。诸药合用，共奏清热利湿，通络止痛之功。若热甚者，加栀子、黄柏、忍冬藤；病程较长者，加丹参、鸡血藤、全蝎。,中成药：湿热痹片，萆薢分清丸，四妙丸等。,院内制剂：舒督丸和或热痹清片、着痹畅片。,（,3,）肝肾亏虚,（,虚）,主症：膝部隐痛、沉重，或疼痛缓解但绵绵不断，腰膝酸痛，关节屈伸不利，甚至畸形；偏阳虚者，则有畏寒肢冷，遇寒痛剧，得温痛减，舌淡苔薄，脉沉细；偏阴虚者，则有五心烦热，失眠多梦，咽干口燥；舌红少苔，脉细数。,治法：补益肝肾，强筋壮骨,方药：独活寄生汤加减,（,独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、川芎、当归、熟地黄、白芍、肉桂、茯苓、杜仲、川牛膝、,人参,等,）。,（,3,）肝肾亏虚,（,虚）,加减：偏阴虚者，去肉桂、细辛，女贞子、熟地黄加量，党参、独活减量；寒湿偏甚者，加威灵仙、千年健；脾虚食少者，加砂仁、炒白术、山楂；寒湿化热者，去细辛、肉桂、熟地黄，加金银花、连翘、生地黄、黄柏；瘀血阻滞者，加丹参，桃仁、红花。,（,3,）肝肾亏虚,（,虚）,若怕冷、受寒加重或肝肾阳虚,明显,，可予娄教授经验方老寒腿方,(,首乌、熟地、桑寄生、独活、狗脊、当归、丹参、鸡血藤、川牛膝、木瓜,),加减。,中成药：抗骨增生片,、,尪痹片,、,独活寄生丸,、,仙灵骨葆胶囊等。,院内制剂：骨痹舒片或舒督丸。,（,4,）痰瘀阻络,（,瘀为主）,主症：,膝关节漫肿、刺痛、沉重，痛处固定，动则痛剧，关节屈伸不利，麻木，甚至畸形，肌肤有痰核、瘀斑；舌质紫黯，或有瘀斑，苔白腻，脉沉细或涩。,治法：活血化瘀，化痰通络,方药：化瘀通痹汤加减（娄教授经验方、当归、丹参、鸡血藤、制乳香、制没药、元胡、香附等）,。,（,4,）痰瘀阻络,（,瘀为主）,中成药：筋骨痛消丸,、,瘀血痹颗粒,、,活血止痛胶囊,、,加味天麻胶囊等。,院内制剂：骨痹舒片，瘀痹平片，着痹畅片,。,娄多峰教授,“,虚邪瘀”辨证论治体系,-,杂合以治（综合治疗）,1,、传统疗法,：,针灸疗法：结合四诊，辨证取穴，局部取穴，用穴位：伏兔、阴陵泉、阳陵泉、梁丘、双膝眼、膝阳关、足三里、大杼、尺泽等；风偏胜可加风市；寒偏胜可加关元、太溪，湿偏胜可加丰隆、曲泉、太冲、水分；瘀重可加三阴交、血海；肝肾亏虚可加太溪、三阴交等。方法：平补平泻，局部发凉者，用温针，留针,10,分钟，加艾条灸。针刺得气后留针,15-20,分钟，,1,日或隔日治疗,1,次。,拔罐疗法：配合针刺，辨证治疗效佳,。,湿偏胜：阳陵泉、足三里、丰隆等；痰瘀明显：膈俞、脾俞、血海、环跳、阳陵泉、三阴交等,；,注意勿灼伤皮肤,。,推拿疗法；适用于关节肿痛缓解，炎症指标降低、功能障碍的患者，患者取俯卧或仰卧，膝关节伸直或屈曲均可，下肢肌肉放松，医者面向患者，进行,拿,、揉、,点、,按等，每次,20-30,分钟，,1,日或隔日治疗,1,次。,娄多峰教授,“,虚邪瘀”辨证论治体系,-,杂合以治（综合治疗）,2,、外治法,疼痛：中频、中药外敷、中药熏洗、外贴痹证膏、埋针、中药贴敷、小针刀等；,肿胀：中药外敷、中药离子导入、中药熏洗、火针,（,配合拔罐效佳,）,等,；,功能障碍：牵引、蜡疗等,。,外用药,1,.,二草二皮汤,组成,：伸筋草克透骨草克海桐皮克五加皮克,加减,：局部冷痛、欠温、皮色淡暗者加细辛、川草乌、桂枝各克；肿胀甚、按之濡、肢体沉困者加萆解、防己各克；红肿热痛者加大黄、芒硝、栀子各克；刺痛、皮色紫暗者加苏木、丹参、生乳没各克；关节坚肿、僵直、顽痰凝结者加白芥子、半夏各克；肌萎缩或关节有响声者加木瓜、灵仙、老鹳草各克。,功能主治,：祛风除湿，消肿止痛，主治四肢关节疼痛肿胀屈伸不利。,外用药,1,.,二草二皮汤,使用方法：,纱布包煎或散煎，置煎药容器内加水,3000-5000ml,，煎,20-30min,离火，待药液温度凉至,38,。直接浸洗患肢。也可以将药液倒入足浴盘，可保持温度。,1,剂药可连续用,2-5,天，每日熏洗,1-2,次，,1,次约,30,分钟，,2,周为,1,疗程。,注意事项,:,行动不便者需人协助，勿过汗，严防烫伤，熏洗后揩干，避免受风寒；皮肤过敏、局部皮肤有皮损，发热及严重心脑疾患、精神病患者禁用。,外用药,2,.,痹证膏,组成：,马钱子 川草乌 乳香 没药 青风藤、当归等。,功能主治,：活血祛风，除湿散寒，消肿定痛。主治肩、膝等关节肿胀、冷痛。,使用方法：微加温，将药膏融化，以手背试温（避免过烫伤及皮肤）后，直接贴痛处。,注意事项：勿烫伤皮肤，皮肤过敏、局部皮肤有皮损禁用,。,3,、其他疗法,臭氧：臭氧疗法是一种新型物理介入疗法，具有抗炎、消肿、促局部组织再生等功能。膝关节肿胀,（积液明显）,可关节腔注射。,关节内注射应注意无菌操作。注射前应抽出关节液最好培养。如关节液浑浊，可能存在感染或假性痛风，应十分小心。可行格兰氏染色和培养以除外感染，偏振光显微镜检查以除外痛风和假性痛风。,娄多峰教授,“,虚邪瘀”辨证论治体系,-,杂合以治（综合治疗）,4,、运动疗法,改善关节功能：适当的主动或被动运动，如双膝的屈伸锻炼、双下肢的等长练习等，下肢关节肿痛明显者，适当休息的同时，勿负重下进行。,肌肉萎缩,:,尤其,注重下肢肌肉力量,的锻炼。采取肌力练习：直腿抬高法、等张练习、等长练习、短暂最大收缩练习。,关节挛缩：可采用运动练习治疗，包括主动运动、被动运动、助力运动。,娄多峰教授,“,虚邪瘀”辨证论治体系,-,杂合以治（综合治疗）,5,、饮食指导,一般以素食为主，注意膳食营养，适当骨头汤。,三七炖鸡：雄乌鸡,1,只，三七,6,克、黄芪,10,克共纳入鸡腹内，加黄酒,10ml,隔水小火炖熟食用，有温阳益气定痛之效，主治阳气不足型膝骨关节炎。,防风粥：防风,12,克，葱白两根，水煎取药液再与粳米,60,克煮粥食用，有祛风湿之效，主治风湿痹阻型膝骨关节炎。,葛根赤小豆粥：葛根,15,克，水煎取汁，与赤小豆、粳米各,30,克煮粥食用，主治颈椎病颈项僵硬者。,预防和护理,重视三分治七分养,1.,避风寒湿,。,2.,保持情绪舒畅，树立战胜疾病的信心。,3.,勿劳累，避免过度使用关节，必要时控制体重。科学锻炼，动静结合,，尤其注重下肢肌肉力量的锻炼,。,4.,合理营养，可经常使用骨头汤等血肉之品。,5.,行动困难者，应给以拐杖、推车等辅助活动工具，必要时有人看护,，,防感染,，,防外伤,。,治疗误区,1.多休息还是多活动好,?,2.止痛好,?,3.补钙好,?,4.除骨刺,?,结语,膝骨关节炎是一种以膝关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性进行性骨关节病，多见于老年人，可导致关节畸形和活动障碍，致残率（丧失劳动力）高达,53%,。,早预防、早诊断、早治疗，针对患者具体病情具体分析、制定高度个体化方案是我们研究的重点。,辨病辨证，综合治疗很关键，注重下肢肌肉力量的锻炼；注意生活、饮食调护，重视三分治七分养。,要求,掌握本病,定义、主要检查、诊断,(,诊断标准、,X,线分期,),和治疗（辨证论治、西药选用原则、针灸及外治法的适应症、运动疗法）。,熟悉,膝,骨关节炎相关检查、西药治疗、辨证分型、鉴别诊断和治疗（推拿、拔罐）、调摄预防。,了解,膝,骨关节炎治疗中的其他疗法、手术适应症。,河南风湿病医院,医保定点医院,杂志,风湿病与关节炎,河南中医药大学教学医院,谢谢,！,病案分析,王某，女，,64,岁，农民。,4,个月前，因劳累及受凉后左膝关节疼痛，开始未予重视，逐渐加重渐及肿胀，活动不利，下蹲起立困难。曾服炎痛喜康、强的松、止痛灵及豹骨药酒等药治疗，效果欠佳,。近日，因,劳累受湿,加重，肿胀疼痛明显，站立和行走困难。现症：左膝肿痛，局部热，活动困难，休息时痛减，,劳累,痛增，伴纳呆食少，口苦黏腻，夜寐欠安，小便黄，大便秘结。,舌质,稍红,，苔黄腻，脉弦滑。,问题,1,、,该病如何进一步检查？,2,、,该病例的发生发展、病位、表现有何特点？,3,、该病如何治疗？,湿热蕴结,（,邪为主）,治法：清热利湿，通络止痛,方药：萆薢归膝汤加减（娄教授经验方,：,萆薢、当归、赤芍、怀牛膝、五加皮、千年健、木瓜、薏苡仁、防己、香附、甘草）,