惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概 说,一,.,概念,(,一,),惊悸,惊是受外界惊恐刺激而引起的一种临床表现。悸是由气血虚弱、心失所养而引起心神恍惚、跳动不能自主的症状。,(,二,),吐血,血从口中吐出,.,(,三,),衄血,鼻、齿齦、耳、舌及皮肤不因外伤而出血的病证。,概 说,(,四,),下血,大便出血。,(,五,),胸满,是瘀血中的一个症状。,(,六,),瘀血,血液瘀滞体内，包括溢出经脉外而积存于组织间隙的，或因血液运行受阻而滞留于经脉内及瘀积于器官内的。,二、合篇意义,这些病证与心和血脉有密切关系,所以合为一篇论述,.,一、惊悸,（一,),成因,原文,1,寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。,（原文第,1,条）,提示：从脉象论述惊悸的成因,寸口脉 动,惊：惊自外来，“惊则气乱”故脉动不宁,弱,悸：悸自内生，气血不足，故脉弱无力,本条要点,惊与悸的关系：,两者密切相关，悸者每易惊，惊之后亦必悸，所以一般合称为惊悸。一般因惊而悸者病轻，不惊自悸者为重。,发作时间：,惊则气乱，脉动不宁，,动脉可见于心悸卒然发作之时,；,而弱脉无力，气血不足，,常见于心悸久病之人,。,惊悸原因很多，气血不足、心阳不振、水气凌心、瘀血、痰浊等均可引起；其脉象也不限于弱脉，如炙甘草汤证出现代脉，故,不能死于句下,。,惊 悸,（二）治疗,1,、火劫致惊的治法,火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。,（原文第,12,条）,病机,误用火劫，发汗过多，损伤心阳,治法,通阳、镇惊、安神,桂枝汤去芍,助心阳,龙、牡,固摄镇惊,蜀漆,涤痰逐邪以止惊狂,2.,水饮致悸的治法,心下悸者，半夏麻黄丸主之。,（原文第,12,条）,心下悸,水饮凌心，心阳被遏,(,病机,),治法,蠲饮消水、宣发阳气,半夏,蠲饮降逆,麻黄,宣发阳气，协半夏通阳化饮,血证主要内容,吐血、衄血证治,虚寒性吐血,热盛吐衄,便血证治,远血,近血,血证预后,血证禁忌,血 证,（一）虚寒性吐血证治,吐血不止者，柏叶汤主之。,（原文第,14,条）,讨论：,1.,吐血不止：,指吐血时多时少，持久不止。说明病程已久，已用其它方法治疗无效。,2.,病,机：,中气虚寒，血不归经,3.,证候补充：,血色淡，手足清冷便溏，脉象细微迟涩，面色苍白，唇淡口和。,4.,用药特点：,血 证,5.,方剂运用：,也可用甘草干姜汤、理中汤等。,用药特点,柏叶汤为温阳摄血或温中摄血之法,干姜艾叶,温阳守中，使气能摄血，现临床上常用炮姜、艾叶灸；,柏叶,清凉下降而止血；,马通,止血引之下行，现多用童便，可入血分，滋阴降火，引血下行。（马尿、马屎绞汁）,唐容川,血证论,：童便能自迫神化，制利火邪以滋肾水，大有功用，故世医云服童便者百无不生，不服童便者，百无不死。,血 证,（二）热盛吐血、衄血证治,心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。,（原文第,17,条）,讨论,:,1.,病机：,心火亢盛，迫血妄行,2.,治法：,4.,证候：,血 证,5.,注意事项,关于治法,本方方名“泻心”，实则泻胃,唐容川云：“方名泻心，实则泻胃，,胃气下泻则心火有所消导,，而胃中热气亦不上壅，斯气顺而血不逆矣。”,上部出血多因阳明不降，而下部出血多因太阴不升，故,胃气一降，血也可止,，张锡纯多加,半夏及代赭石,，即是此意。,血 证,泻心汤证候,本方简单，其症状可归纳为如下几点：,血量多，来势急，色鲜红。,表现,在上,可见,口干、口苦、口臭、面红目赤,等；表现,在中,可见,胸脘胀闷灼热痛,等；表现,在下,可见,大便秘结、小便灼热,等。,舌红或绛，苔黄厚，脉数有力。,血 证,泻心汤的注意事项,按：,1,、本方为苦寒泻热剂，适用于实火上炎之吐血，一剂往往血止，最多二剂，不可多服，盖因吐血阴血已耗，正气必伤，故不可多用。,2,、本方主治吐血（多用于胃上脘出血），血止后应用,甘寒养胃,之品以益气阴，且宜多服，以防复发。,（一）远血（虚寒性便血）,下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。,（原文第,15,条）,讨论：,1.,远血：,系指下血，大便在先，便后出血，血来自直肠以上的部位。,2.,病机：,中焦脾气虚寒，统摄无权,3.,临床表现：,4.,药物,：,5.,适应症,：,血 证,黄土汤证候,黄土汤的临床表现是：,先便后血，颜色紫暗，如柏油，或如果酱；,平素多有胃病史；,有脾胃虚寒症状，如体倦乏力，面色萎黄，饮食减少，四肢不温，舌质淡，苔白，脉弱等。,血 证,黄土汤用药,灶心土（伏龙肝）,可用赤石脂代,陈修园；,合附子、白术温阳健脾摄血，以恢复脾之统血之功；甘草、阿胶养血止血；反佐一味黄芩，以防温燥太过，使其成为,有制之师,。,血 证,（二）近血,下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。,（原文第,16,条）,讨论：,1.,近血：,系指下血，先血后便,。,2.,病机：,湿热蕴于大肠，迫血妄行,3.,临床表现：,下血，先血后便，血色鲜红，肛门灼热，伴有口苦，舌质红，苔黄腻，小便黄热，脉沉数等湿热症状，大便结。,4.,方义：,赤小豆疏利郁结，散恶血，除湿热，通行血气；当归行血活血引血归经，和肝以举血中下陷之气。,血 证,三、血证的预后,夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。,（原文第,6,条）,阴虚阳浮,师曰：夫脉浮，目睛晕黄，衄未止。晕黄去，目睛慧了，知衄今止。,（原文第,2,条）,病人面无色，无寒热。脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。,（原文第,5,条）,亡血预后,夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。,（原文第,7,条）,损伤肺胃,血 证,吐血预后不良者有三,吐血而见呼吸急促，咳嗽气喘，不得平卧，是气逆于上，预后不好。,如患者发热预后不良，反之预后较好。,脉见浮大弦数或数急，预后不良，脉缓和虚弱者预后较好。,其预后不良的症状，皆因,阳气浮越躁动,，不但血病而且气病，故预后不良。,唐容川谓：,近血证之生死者，全在观气之平否、阳虚气弱者易治，惟阴虚气不附者难治。,血 证,目睛晕黄,目睛晕黄：有两种情况，一种是他觉证，指望诊时医生看到病人目睛昏黄；一种是自觉证，是指病人吐衄时自觉视物有晕黄色。,根据已故名医李斯炽经验，他对衄血的预后诊断，认为目睛晕黄系指眼部见晕黄色，为肝经郁热上冲所致。,两说均来自实践，可从。,血 证,亡血预后,如,脉见沉弦,，乃阳气郁陷于内而气滞血瘀，瘀积生热，上刑肺金，气不肃降，故上逆而为衄；,如,脉具浮弱而按之绝,者，乃阳气升浮而不降，为里气虚弱，阳气阴血失其交纽之带，故男子下血，女子崩中；,如证见,烦咳,者，乃肺气不能清降，瘀热逆冲不已，必致唾血。,血 证,四、血证禁忌,衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。,（原文第,4,条）,亡血不可发其表，汗出即寒慄而振。,（原文第,9,条）,血 证,夺血者无汗,失血患者常见发热，故可能误汗,（有实践意义）,瘀血主要内容,瘀 血,瘀血,是祖国医学中特有的病证之一，“瘀血”同时也说明了它的,病因病理,。,其治疗原则是,活血化瘀,，目前此法广泛地运用于临床各科：,如冠心、风心、脑血管意外、精神病、慢性肝炎、肝硬化,痛 证（顽固性头痛、腹痛、脑震荡后遗症、胁痛、胃痛等）,急腹症（阑尾炎、阑尾脓肿、阑尾性腹膜炎）宫外孕,脉管炎、皮肤病、硬皮病及一些中西医都感棘手的病证。,本篇指出了瘀血的,辨证要点,及其,治疗原则,（具体方剂散见于,疟病篇,虚劳篇,妇人三篇,等），奠定了瘀血学说的基础。,1,、血液流行不畅，停滞在某个部位。,（还在血管中）（临床多见）,瘀血,2,、离经之血谓之瘀血。,血证论,3,、谓污血为瘀血。,证治准绳,瘀血主要内容,瘀血无热的脉证,瘀血有热的脉证,瘀 血,瘀血无热的脉证,病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲嚥，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。,（原文第,10,条）,讨论：,结合李今庸的解释,瘀 血,瘀血无热的脉证,【,讨论,】,胸满,瘀血的症状之一，乃因瘀血壅滞、气机痞塞，,血病碍气,也。“肝着，其人常欲蹈其胸上”是其重证。,唇痿舌青,唇痿是指,口唇干皱枯萎,，其色,紫暗,或,晦暗,，或,唇色深浅不匀,；舌青是指舌上或两旁有,紫斑,，或,全舌,青紫,，为瘀血特征之一。,口燥，但欲漱水不欲咽,瘀阻津不布，故口燥；但病由瘀血，并非津亏，故只想用水漱漱口而不愿咽下。,无寒热，脉微大来迟,无寒热是无恶寒发热，说明不是外感；脉微大来迟是云脉象虽大，但脉势不足，往来涩滞，是,涩脉,的具体描述，微大来迟可作涩脉理解，涩脉在瘀血的辨证上有重要价值。,腹不满，其人言我满,医生检查时（他觉）并不见腹部胀满，但病人感觉（自觉）腹满，血属阴，积于膈下阴经之隧道，则只闭塞于内而无壅胀显于外，故外见其腹不满，然病者则因闭塞而自觉其满，从而知其为内有瘀血。（日本很重视腹诊）,瘀血无热的脉证,瘀血有热的脉证,病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。,（原文第,11,条）,讨论：,1.,本条里的“阴伏”，有两种解释，,一种认为指邪热不在气分，而伏于血分，是瘀血郁热所致,；,另一种认为阴伏，系指阴血瘀结而伏于内。,前种解释如讲义，承认有热象：后种解释认为无热象，主张渴改为口不渴，个人认为，应以前者为是。,瘀 血,瘀血有热的脉证,2.,症状解释,病者如热状,“,烦满，口干燥而渴”；,其脉反无热,未见浮滑数大洪实等象。,有热证而无热脉，是由阴伏造成。血凝瘀于内，故当用破血攻瘀法以攻之。,方剂可用桃仁承气，也可用血府逐瘀汤治疗,，但也常见瘀血发热可用血府逐瘀汤治疗的。而,所谓“当下,”，仅是指出瘀血病的一种治法，在临床时，应根据病情的寒热虚实、轻重缓急和部位，分别采用化瘀或逐瘀等方法。,瘀 血,