蛇咬伤诊疗常规.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,蛇咬伤诊疗常规,乐昌市中医院外科,一、毒蛇分类,我国常见毒蛇大致可以分为三种科属：,1,、眼镜蛇科,（,1,）,金环蛇（神经毒）,（,2,）银环蛇（别名：,过基峡,。,神经毒）,（,3,）眼镜蛇（别名：,饭铲头,。混合毒，以神经毒为主）,（,4,）眼镜王蛇（别名：,过山风,。混合毒，以神经毒为主）,2,、蝰蛇科,（,1,）,五步蛇（别名：,尖吻蝮蛇、百步蛇,。血循环毒,）,（,2,）蝮蛇（混合毒,）,（,3,）圆斑蝰蛇（别名：,百步金钱,）,（,4,）,烙铁头：血循环毒,（,5,）竹叶青蛇（别名：,青竹蛇,。血循环毒,）,（,3,）海蛇科,：青环海蛇（神经毒）,二、常见毒蛇图片,1,、,眼镜蛇（饭铲头）,（,1,）蛇背面黑色或黑褐色,颈背面有 一白色眼镜状斑纹，所以叫眼镜蛇，,（,2,）,颈腹面白底上有两个黑色的点斑及,1,条黑色的宽横纹，,（,3,）激怒或攻击时，身体前段竖起,1,3,，颈部的,8,条肋骨左右撑开，膨大成扁平状，头平直向前，嘴闭合着，弹出长长的叉舌，伸缩不定。,显著特征：,蛇颈背面部的白色眼镜状斑纹,2,、眼镜王蛇（过山风）,（,1,）外形似眼镜蛇，体更长，最长可达,5,米；,（,2,）颈部有白色的“,倒写,V,字形斑,”，体背有窄白色带斑纹,40-50,个,.,背鳞边缘缀成黑色的横纹。,（,3,）颈背面没有白色眼镜状横斑，颈腹部也没有黑色点斑及横纹。,（,4,）攻击特征：,激怒时颈部膨扁，其前身,1/2,竖起；,3,、金环蛇（金脚带）,（,1,）全长约,1.2,1.8m,，,通身黑色，具,较宽的金黄色环纹,，体尾共有,19,27+3,5,环，,黑黄二色宽度约相等,。,（,2,）头背黑褐色，枕部有浅色倒,“,V”,形斑。背脊隆起呈脊状，故躯干横切面略呈三角形，尾末端圆钝。头椭圆形，与颈区分较不明显。,4,、银环蛇（过基峡）,特征：,全身体背有白环和黑环相间排列，,黑环较宽，白环较窄,，,尾细长，体长,1,米左右。,5,、五步蛇（尖吻蝮蛇、百步蛇、蕲蛇）,亦称“蕲蛇”、“尖吻蝮”，属于蝰蛇中的,蝮亚科。,头大，呈三角形,，吻端延长向上前方突出，头顶有对称的大鳞，头部暗褐色；,体背灰褐色，两侧有一系列暗褐色,倒“,V”,形斑纹,。腹部黄白色，两侧有黑色圆斑。,头部暗褐色；,头顶有,对称的大鳞,6,、圆斑蝰蛇（百步金钱）,蛇体上有圆形似“,钱币状,”色暗的斑点，蛇身肥大。,7,、烙铁头（龟壳花蛇）,俗称烙铁头（因形似旧式烙铁）、龟壳花蛇、金钱斑等。,头部三角形，颈细，吻较窄，,体长,1,米余，体背棕褐色，有镶浅黄色边的紫棕色斑块，体长约,1,米,。,8,、竹叶青蛇,俗称青竹蛇、刁竹青、青竹标。,头呈三角形，颈细，眼红色,，,体背呈草绿色,，自颈部以后形成左右各一条,白色纵线,，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长,60-90,厘米。,白色纵线,尾部焦黄色,9,、海蛇,神经毒症状,1,、局部表现,：,被咬伤的局部症状轻，仅有麻痒感。,2,、全身表现,：咬后出现全身中毒症状，病情迅速发展，主要为横纹肌驰缓性瘫痪，首先出现视力模糊、,眼睑下垂,、,声音嘶哑、言语、吞咽困难，共济失调、牙关紧闭等；,继而向全身肢体发展，侵犯呼吸肌导致呼吸肌麻痹，出现呼吸困难、呼吸衰竭、惊厥、昏迷等，如果能度过天危险期，则以后神经症状可消失。,神经毒症状,牙痕细小，局部肿痛症状轻,严重眼睑下垂，伴流口水,血循毒症状,、局部表现,：咬伤后出现局部肿痛、明显肿胀，而且向整个伤肢蔓延，伴有出血、水肿及局部组织坏死及局部淋巴结肿痛。,、全身表现,：,发热、心悸、烦躁不安，谵妄、心律失常，可出现,鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿、皮肤粘膜出血点、瘀斑,等，重者出现颅内出血、少尿、无尿，由于出血和溶血反应，可导致贫血、黄疸、血红蛋白尿，严重者可发生循环衰竭和急性肾功能衰竭，甚至出现,。,血循环毒症状,伤口局部肿胀、疼痛明显,肢体肿胀、皮肤变色坏死,血循环毒症状,肢体肿胀、皮肤坏死缺损,二、毒蛇与无毒蛇咬伤的鉴别,毒蛇咬伤 无毒蛇咬伤,局部症状,全身症状,牙痕,：,一对牙痕如“。”或“,/”,形 无毒牙痕，只有锯齿状牙痕,疼痛,：有灼热、疼痛感，扩展快 不明显，不加剧,肿胀,：红肿迅速扩展（金、银环蛇除外）不明显，不扩展,出血,：被血循环毒蛇咬伤后，出血不止，出血少、止血快，无瘀,伤口有瘀斑、血疱。斑、血疱。,坏死,：局部皮肤发紫、溃疡、坏死 除伤口感染外，没坏死,头晕、眼花、胸闷、心悸、畏寒甚至昏迷。除患者精神过度紧张 严重时可发生休克，心肾功能衰竭、外可出现虚脱,呼吸机麻痹等。无其他全身中毒症状。,毒蛇与无毒蛇的牙齿区别,三、治疗常规,救治原则：,千方百计减少蛇毒的继续吸收、增加蛇毒的排泄，尽早足量使用相对应的抗蛇毒血清，对症处理，保护脏器。,三、院前处理：,1,、结扎法：,在伤肢近心端扎紧，松紧程度以能阻断静脉及淋巴回流，但不妨碍动脉血流为宜，每,20min,放松,12min,，,至伤口彻底处理后才能解除，一般不应该超过,2,小时。,-,急诊内科学,第,2,版。,扎不扎,?,怎样扎,?,（,1,）在伤肢近心端扎紧，松紧程度以能,阻断静脉及淋巴回流，但不妨碍动脉血流为宜，每,20min,放松,12min,，,直至注射抗蛇毒血清或者采用有效伤口清创措施后，方可停止绷扎，一般不应该超过,2,小时。,-,内科学,第,6,版,。,（,2,）立刻在伤口近心端、肿胀部位上方缚扎，每隔,15,20,分钟，放松,2,3,分钟，同时冲洗、清洁伤口。,-,实用内科学,第,12,版。,（,3,）绑扎应及早进行。用止血带或其他材料在伤口上方超过一个关节处绑扎，每隔,15,20,分钟，放松,1,2,分钟，以免血循环长期受阻而发生组织坏死。,-,实用外科学,第,2,版。,（,4,）在咬伤肢体近侧约,5,10cm,处用止血带或手帕等绑扎，以达到阻断静脉血和淋巴回流为度，,然后用手挤压伤口周围，将毒液挤出，,一般在急救处理结束或服用有效蛇药半小时后即可除去绑扎,.,注意不要反复绑扎和松放,。,-,黄家驷外科学,第,6,版,。,“,在正常情况下，蛇毒不易经血管吸收，因为血管平常可通过的相对分子量为,5000,左右，而蛇毒的相对分子量均大于这个数字。如五步蛇毒相对分子量为,33500,；眼镜蛇毒为,11000,；蝮蛇毒为,43000,；竹叶青蛇毒为,29500,；只有银环蛇和海蛇的蛇毒相对分子量最小，为,7000,左右。,但被毒蛇咬伤后，由于蛇毒的毒性作用造成局部组织肿胀，血管通透性增加，可促进蛇毒的吸收。实验表明，被毒蛇咬伤后，蛇毒在,35,分钟内就可进入人体血循环，,30,分钟左右在血中达到最高浓度。在这种情况下如果再行肢体结扎使局部肿胀加重，血管通透性进一步增加,促进毒素吸收,.,”,-,蓝海,毒蛇咬伤治疗误区多,.,新医学,2003,年,10,月第,34,卷第,10,期,.,院前处理,2,、火灼法：,用打火机、火柴烧灼局部伤口。,2,、,伤肢处理,：,应置伤口于下垂位，静置、限制活动，有条件的话，在送往医院的途中应以冰袋冷敷伤口以减少蛇毒吸收。,四、院内处理,1.,切开排毒,(,切不切,?,怎样切,?),2.,局部封闭疗法,(,如何封,?,用什么药,?),3.,应用抗蛇毒血清,4.,加强监测，防治并发症,(,如何检测,?),5.,一般常规治疗,(,有那些常规治疗,?),6.,中医特色治疗,(,如何体现,?),1.,切开排毒 ,2.,局部封闭疗法,用什么药封闭,?,应该怎样,切,?,伤口该不该,挤压排毒,?,问题讨论,1.,切不切,?,怎样切,?,(1),沿牙痕作“十”字形或“一”字形切口，用负压吸毒。,-,实用内科学,第,12,版。,(2),有效绷扎后，立即沿牙痕作“”字形切开伤口,.,-,内科学,第,6,版。,(3),按照毒蛇牙痕方向纵向“一”字切开，如果看不清牙痕，则作“十”字形切开,0.5cm,，,深达真皮层，使淋巴液外流，予,1/5000,高锰酸钾溶液,/H2O2,溶液迅速冲洗，彻底排毒后予消毒敷料持续湿敷。,注意伤口不要切开太长，以免加快蛇毒吸收出现突然病情加重的情况。,-,急诊内科学,第,2,版。,（,4,）可切开真皮或以,三棱针扎刺肿胀皮肤,，再以拔火罐、吸乳器等促使毒液流出，,-,外科学,第,6,版。,以牙痕为中心或在两牙痕之间切开伤口，使毒液流出，但切口不宜过深，以免损伤血管，,-,黄家驷外科学,第,6,版。,可取消毒的尖头刀划开两个毒牙痕间的皮肤，以利于毒液排出，但切口不宜过深，以免损伤血管，从上而下向伤口不断按摩,20,分钟。但,被蝰蛇或五步蛇咬伤，一般不作刀刺排毒，以防止出血不止。,-,实用外科学,第,2,版。,“蛇咬伤后一般早期切开排毒,减少毒素吸收，但血循毒蛇咬伤者不宜做扩创排毒,以免伤口流血不止。”,张萍,;,文家福,;,严重血循毒毒蛇咬伤救治体会。,中国临床医生,2004,年,04,期,“,血循毒类蛇毒含蛇类凝血酶样物,蛇毒凝血,x,因子活化酶,蛇毒纤溶组分及促凝物质,(,如蛋白水解酶,磷酯酶,A2,细胞毒素,心脏毒素,膜毒素等,),。此类毒蛇伤易引起,DIC,其中五步蛇伤者,DIC,发生率最高,蝰蛇伤者次之,.”,周建生,李其斌,.,血循毒蛇伤,52,例临床分析,.,蛇志,1998,(02),“,被毒蛇咬伤,6h,以上者,蛇毒被体内吸收差不多,对伤口切开排毒临床意义不大”,卢德光,廖德育,邓伟娟,.,抗蛇毒血清联合中药治疗毒蛇咬伤,114,例,.,广东医学,2002,(08),2.,伤口该不该挤压排毒,?,“,如果伤及手或足，可用三棱针或刀尖切开，用手挤压伤口周围，将毒液挤出。”,-,黄家驷外科学,第,6,版,“,不主张挤压排毒。因为在挤压时，也许有少量蛇毒被挤压出体外，而更多的蛇毒可同时被挤压到周围组织及血管内，尤其是溶血性蛇毒，该类蛇的毒牙长，毒液刺入组织较深，用手挤压不仅不能挤出毒液，反而促进毒液的吸收，引起周围组织损伤，给患者后期康复带来极大的困难,.”,-,蓝海,毒蛇咬伤治疗误区多,.,新医学,2003,年,10,月第,34,卷第,10,期,.,3.,局部封闭选用什么药物,?,予,0.1,利多卡因,5ml,加地塞米松,10mg,（,或甲泼尼龙,40mg,）,在伤口近心端处行环形局部封闭，如果伤口离关节较远，可在伤口周围局部封闭。再予,20,硫酸镁溶液湿敷。,-,急诊内科学,第,2,版。,(2),胰蛋白酶,对眼镜蛇、眼镜王蛇、竹叶青、蝰蛇咬伤具有很好的抗组织坏死作用，并能破坏伤口内残存的蛇毒，在咬伤后的,1,4,小时内注射。并以异丙嗪防止过敏，如伤口发生坏死，可用,0.1,蛋白酶溶液湿敷,。,-,实用外科学,第,2,版。,(3),胰蛋白酶,2000U,加入利多卡因,20ml,中在,牙痕周围,进行封闭,.,-,外科学,第,6,版。,4,）用胰蛋白酶,2000,5000U,加入普鲁卡因（利多卡因）中，作局部环形封闭。,依地酸钙钠,能与蛇毒蛋白水解酶中的金属离子螯合，形成无毒性金属物自尿排出，而对抗蛋白水解酶毒性。可尽快实用,2,5,依地酸钙钠作伤口,冲洗,，或用,1%,普鲁卡因与本品,混合注射,，作伤口周围皮下浸润注射以解毒。,-,实用内科学,第,12,版。,3.,应用抗蛇毒血清,（,1,）使用原则：,根据毒蛇咬伤的种类使用各种相应的抗蛇毒血清，如果不明白蛇种，可如下处理：,有,神经毒素,表现加用,抗银环蛇毒血清,；,有,血循环毒,表现加用,抗五步蛇毒血清,，,混合毒素表现则用抗银环蛇毒血清和抗五步蛇毒血清,。,（,2,）应用时机：,力争在伤后,2h,内用药效果最佳，一般在伤后,24h,内，抗蛇毒血清应列为常规用药。,具体用法,蛇类,抗蛇毒血清 常用剂量,银环蛇（,过基峡,）,眼镜蛇（,饭铲头,）,眼镜王蛇（,过山风,）,五步蛇（,百步蛇）,烙铁头,竹叶青蛇,青环海蛇,抗银环蛇毒血清,（,10000u/,支）,20000U,抗眼镜蛇毒血清,（,1000u/,支）,2000U,抗眼镜蛇毒血清,（,1000u/,支）,3000,4000U,或,抗五步蛇毒血清,（,2000u/,支）,30000,40000U,抗五步蛇毒血清,（,2000u/,支）,8000U,抗五步蛇毒血清,（,2000u/,支）,6000U,或（和）,抗蝮蛇毒血清,（,6000u/,支）,6000,12000U,抗五步蛇毒血清,（,2000u/,支）,6000U,或（和）,抗蝮蛇毒血清,（,6000u/,支）,6000,12000U,抗银环蛇毒血清,（,10000u/,支）,10000U,抗眼镜蛇毒血清,（,1000u/,支）,2000U,开放两条静脉通道，抗过敏和抗蛇毒血清治疗同时进行。,一条管先静滴甲泼尼龙,125,250mg,加入,NS,或,5%GS250ml,（,如无甲泼尼龙是给地塞米松,10,20mg,代替）；另外一条管静滴抗蛇毒血清，同时肌注苯海拉明,20mg,抗,过敏。,-,急诊内科学,第,2,版。,肾上腺皮质激素，如氢化可的松,400mg,静脉滴注，每日,1,2,次，和抗组胺药物对中和毒素和减轻毒性反应也有一定的作用。,-,黄家驷外科学,第,6,版。,使用抗蛇毒血清出现过敏性休克的处理,：,可在注射中或注射后数分钟内突然发生，表现为：,突然烦躁、脸色苍白、胸闷、气促，或者出冷汗、恶心、脉搏细速、血压下降等,。抢救：马上停用抗蛇毒血清，保留静脉通道、吸氧，注射肾上腺素等。,（,详细方法按照过敏性休克抢救进行,）,加强监测，防治并发症,（,1,）监测,心电、血压、脉搏及呼吸,；予吸氧等治疗。,（,2,）监测,尿常规,：包括每小时尿量、尿比重，监测血肌酐、血尿素氮等。有学者提出需密切注意肾脏损害情况，监测,24h,出入量，多次复查尿比重，出现肾功能衰竭时严格控制补液量，如肌酐大于,150mol/L,、,尿素氮大于,25mmol/L,或出现高钾血症时，行血液透析治疗,.,（,3,）,监测凝血功能,，防治,DIC,；,（,4,）,监测,心肌酶及肝肾功能,。避免选用对肾有毒性的抗菌药物,一般常规对症治疗,（,1,）选用合理抗生素,抗生素要大量、联合、广谱、足程,同时避免使用对肾脏有损害的药物。常用青霉素,800,万,U,或头孢菌素与甲硝唑联合用药。,陈守明,.,毒蛇咬伤,90,例早期处理体会,.,人民军医,1998,(07),（,2,）常规注射破伤风抗毒素（,TAT,）,1500,3000U,。,（,3,）,输液疗法。维持水、电解质平衡，保持热量。可予能量合剂静滴。,（,4,）利尿促进排毒。可用速尿、利尿酸钠、甘露醇等注射,;,也可选用中草药茅根、车前草等利尿，促使蛇毒加速排泄，缓解中毒症状。,其他处理,(1),“,山莨菪碱,是防治蛇伤血液毒引起,DIC,出血、急性肾衰、微循环衰竭、,MSOF,的有效药物,并可减轻神经毒引起的气道分泌物阻塞、提高血氧分压,减轻缺氧对大脑的损害,竟争保护胆碱能受体、减轻神经毒性、加快自主呼吸恢复的功能。,”,李其斌,林可干,潘磊,王桂芬,汤圣希,.,山莨菪碱作为常规药治疗毒蛇咬伤的研究报告,(,英文,),.,蛇志,1999,(03),(2)“,复方丹参注射液,有明显的抗炎作用,能减轻炎性渗出,抑制白细胞游走,降低血中,PGT2,含量,抑制溶酶体酶释放,对抗蛋白质水解酶和磷脂酶,A,的危害,能缩短蝮蛇咬伤的疗程,.”,-,顾海琳,复方单身注射液治疗蝮蛇咬伤的临床观察,长春中医学院学报,2000(12),(3)“,采用具有清热解毒、消肿止痛功效的,痰热清注射液,治疗青竹蛇咬伤能达到控制和消除蛇毒的发展,加速毒素的排除、加快肿胀消退、减少局部坏死率,提高总有效率,.”,-,刘崇璟 ，痰热清注射液治疗青竹蛇咬伤的临床疗效观察,.2006,年第,1,期,中医特色治疗,。,（,1,）中医辩证治疗原则为解毒利尿，一般可采用,蛇伤解毒汤,，方药如下：半边莲,15,虎杖,12,白花蛇舌草,30,大黄,9,万年青,12,青木香,12,；以火毒为主，可加黄连、黄柏、黄芩等；以风毒为主，可加白芷、吴茱萸、细辛等；火毒者也可以采用,犀角地黄汤加减,。安宫牛黄丸等；风毒也可以熄风定惊、清热解毒药，如,止痉散,。,-,黄家驷外科学,第,6,版,“,犀角地黄汤,加减治疗血循毒蛇咬伤所致的血分证获得满意的效果,能防止内外出血、减少凝血障碍发生率、减轻凝血障碍程度，加快局部肿胀消退及缩短疾病疗程有明显效果,.”,-,曾仲意,犀角地黄汤化裁方对蛇伤患者血浆TT,PT,APTT的影响,蛇志,2006.,长期医嘱模板,1,、按蛇咬伤护理常规,2,、外科,级护理,3,、书面告病危,4,、流质饮食（自备）,5,、留陪人一名,6,、床边心电监护（,BP,、,HR,、,P,、,SPO2,）,7,、,中流量吸氧,8,、记,24h,出入量,9,、,20,MgSO4,溶液外敷伤肢（趾）,或黄水纱外敷外敷伤肢（趾）,临时医嘱模板,1,、伤口局部处理（门诊已处理）,2,、血,RT,BG,3,、,凝血五项,4,、尿常规,5,、急诊心功能,6,、急诊生化,+,离子测定,8,、肝功能（若患者出现黄疸，可选此项）,9,、常规多通道心电图,10,、,Inj,：,5,GS 100ml 0.9,N S 100ml,氢化可的松,0.2,ivgtt,或,地塞米松,10,20mg,ivgtt,11,、,Inj,：,异丙嗪,25mg,im,12,、,Inj,：,5,GS 250ml,抗蛇毒血清,ivgtt Ast,（）,另管静滴,13,、,Inj,：,TAT 1500U,im Ast,（）,14,、,Inj,：,0.9,N S 100ml,头孢呋辛钠注射液,1.5,Ivgtt,15,Inj,甲硝唑,200ml,ivgtt,16,若病人出现少尿,应予呋塞米,2040mg iv,或利尿合剂静滴,.,17,、,Inj,：,10,GS500ml,Vit,C 3.0,VitB6 0.1,CO-A 100U,ivgtt,RI 8U,10,KCL 10ml,银蒲解毒片,4#,Tid,头孢拉定,0.5,Tid,去痛片,1#,Prn,！,谢 谢,