血液透析并发症及处理-(1).ppt

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容,透析中低血压,透析高血压,肌肉痉挛,恶心和呕吐,头痛,胸痛和背痛,皮肤瘙痒,失衡综合征,透析器反应,心律失常,溶血,空气栓塞,发热,透析器破膜,体外循环凝血,透析中低血压,透析中发生,收缩压下降,20mmHg,或平均动脉压降低,10mmHg,以上,并有低血压症状,8,紧急处理,9,停止超滤,补充生理盐水,100ml,或,20%,甘,露,醇,或白蛋白溶液等,采取头低位,观察转归,10,。,血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化,血压无好转，应再次扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预,述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式,其他治疗模式的选择,单纯超滤、血液滤过或腹膜透析,最常用的是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗,如序贯超滤透析或序贯透析超滤,容量因素,超滤过快,干体重过低,透析机超滤故障,透析液钠浓度偏低,血管收缩功能障碍,透析液温度较高,透前应用降压药物,透析中进食,中重度贫血,自主神经功能障碍,心脏因素,心脏舒张功能障碍,心律失常（如房颤）,心脏缺血,心包填塞,心肌梗死,少见原因,出血,溶血,空气栓塞,透析器反应,脓毒血症,12,预防,硬件设备,使用带超滤控制系统的血透机,有条件时可应用容量监测装置监测透析中血容量,13,预防,病因治疗,容量因素,应限制透析间期钠盐和水的摄入量,重新评估干体重,控制透析间期体重增长不超过,5%,适当延长每次透析时间,14,预防,病因治疗,血管功能障碍者,调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药,避免透析中进食,采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析,避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。,15,预防,病因治疗,心脏因素,积极治疗原发病,祛除可能的诱因,16,预防,顽固低血压,腹膜透析,序贯透析,单纯超滤,血液滤过,17,改变透析方式,内 容,透析中低血压,透析高血压,肌肉痉挛,恶心和呕吐,头痛,胸痛和背痛,皮肤瘙痒,失衡综合征,透析器反应,心律失常,溶血,空气栓塞,发热,透析器破膜,体外循环凝血,透析高血压,透析过程中,MAP,较透析前升高，并不随超滤的增加而改善,目前尚无统一的定义，最广泛接受概念为透析开始或进程中,MAP,较透析前升高超过,15mmHg,原因,透析液,Na,浓度过高,失衡综合征脑水肿发生,超滤过度引起肾素分泌过高,患者精神紧张、焦虑,透析水处理故障造成硬水综合征,红细胞生成素（,EPO,）应用贫血纠正后,透析对降压药物的清除,20,处理,含服硝苯地平、卡托普利等,对严重高血压者可用硝酸甘油，或硝普纳静脉点滴,避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析,采用低钠透析液,应用地西泮,调整,EPO,的用量,21,预防,控制基础血压，联合应用多种降压药物,提高患者依从性，加强患者自我监护,避免体重过快增长，保持合适的干体重,避免过多过快超滤,采用低钠透析,避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值,22,内 容,透析中低血压,透析高血压,肌肉痉挛,恶心和呕吐,头痛,胸痛和背痛,皮肤瘙痒,失衡综合征,透析器反应,心律失常,溶血,空气栓塞,发热,透析器破膜,体外循环凝血,肌肉痉挛,多出现在每次透析的中后期,24,首先寻找诱因,然后根据原因采取处理措施,预防再次发作,肌肉痉挛,的常见诱因,肌肉血流灌注降低（最常见的原因）,透析中低血压,低血容量,超滤速度过快,低钠透析液治疗,电解质紊乱和酸碱失衡：,低镁血症、低钙血症、低钾血症等,25,处理,根据诱发原因酌情采取措施,可快速输注生理盐水,（,0.9%,氯化钠溶液,100ml,，可酌情重复）,高渗葡萄糖、甘露醇溶液,对痉挛肌肉进行挤压按摩,26,预防,控制透析间期体重增长,不超过干体重的,5%,。,适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透,注意患者血压及透析间期体重增长,纠正电解质紊乱,鼓励患者加强肌肉锻炼,27,内 容,透析中低血压,透析高血压,肌肉痉挛,恶心和呕吐,头痛,胸痛和背痛,皮肤瘙痒,失衡综合征,透析器反应,心律失常,溶血,空气栓塞,发热,透析器破膜,体外循环凝血,恶心和呕吐,寻找原因,透析,低血压,透析失衡综合征,透析器,反应,糖尿病导致的,胃轻瘫,透析液受污染或电解质成份异常,29,处理,对低血压导致者采取紧急处理措施,在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂,加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神智欠清者,30,预防,针对诱因采取相应预防措施,是避免出现恶心呕吐的关键,采取措施避免透析中低血压发生,31,头痛,常见原因,透析失衡综合征,严重高血压,脑血管意外等,长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现,32,治疗,针对病因进行干预,如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗,33,预防,针对诱因采取适当措施是预防关键,应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。,34,内 容,透析中低血压,透析高血压,肌肉痉挛,恶心和呕吐,头痛,胸痛和背痛,皮肤瘙痒,失衡综合征,透析器反应,心律失常,溶血,空气栓塞,发热,透析器破膜,体外循环凝血,胸痛和背痛,常见原因,心绞痛,（心肌缺血）,透析中溶血,低血压,空气栓塞,透析失衡综合征,心包炎、,胸膜炎等,36,胸痛和背痛,治疗与预防,治疗,：,在明确病因的基础上采取相应治疗,预防,：,应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施,37,内 容,透析中低血压,透析高血压,肌肉痉挛,恶心和呕吐,头痛,胸痛和背痛,皮肤瘙痒,失衡综合征,透析器反应,心律失常,溶血,空气栓塞,发热,透析器破膜,体外循环凝血,皮肤搔痒,原因,与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关,透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关,一些药物或肝病也可诱发,39,发病机制尚不完全清楚,皮肤搔痒,治疗,对症处理,抗组胺药物,外用含镇痛剂的皮肤润滑油等,40,预防,对因采取相应的预防手段,控制患者血清钙、磷和,iPTH,避免应用一些可能会引起瘙痒的药物,使用生物相容性好的透析器和管路,避免应用对皮肤刺激大的清洁剂,应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度,衣服尽量选用全棉制品,41,内 容,透析中低血压,透析高血压,肌肉痉挛,恶心和呕吐,头痛,胸痛和背痛,皮肤瘙痒,失衡综合征,透析器反应,心律失常,溶血,空气栓塞,发热,透析器破膜,体外循环凝血,失衡综合症,发生于透析中或透析后早期,以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症,轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动,重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷,43,病因,血液透析快速清除溶质,导致患者血液溶质浓度快速下降,血浆渗透压下降,血液和脑组织液渗透压差增大,水向脑组织转移,44,特点,发生在任何一次透析过程中,多见于,首次透析,透前血肌酐和血尿素很高,快速清除毒素（如高效透析）,45,治疗,轻者,减慢血流速度,以减少溶质清除,减轻血浆渗透压和,pH,过度变化,输注高张盐水或高渗葡萄糖,应用于对伴肌肉痉挛者，并予相应对症处理。,仍无缓解，则提前终止透析,46,治疗,重者,特点：,出现抽搐、意识障碍和昏迷,立即终止透析,排除脑血管意外，同时予输注甘露醇,根据治疗反应予其它相应处理,其起的昏迷一般于,24,小时内好转,47,预防,原则,针对,高危人群,采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的关键,48,预防,首次透析患者,避免短时间内快速清除大量溶质,首次透析血清尿素氮下降控制在,30%,40%,以内,建议采用低效透析方法,减慢血流速度,缩短每次透析时间（每次透析时间控制在,23,小时内）,应用面积小的透析器等。,49,预防,维持性透析患者,钠浓度曲线透析液序贯透析,规律和充分透析,增加透析频率,缩短每次透析时间,50,内 容,透析中低血压,透析高血压,肌肉痉挛,恶心和呕吐,头痛,胸痛和背痛,皮肤瘙痒,失衡综合征,透析器反应,心律失常,溶血,空气栓塞,发热,透析器破膜,体外循环凝血,透析器反应,既往又名首次使用综合征,也见于透析器复用患者。,临床分类：,A,型反应（过敏反应型）,B,型反应,52,A,型透析器反应,本质：,快速变态反应,发生时间：常于透析开始后,5min,内发生，少数迟至透析开始后,30min,发病率：不到,5,次,/10000,透析例次,53,A,型透析器反应,表现,皮肤瘙痒,荨麻疹,咳嗽,喷嚏,流清涕,腹痛,腹泻,甚至呼吸困难、休克、死亡,等,54,处理原则,立即采取处理措施,寻找原因,采取预防措施,避免以后再次发生,55,紧急处理,立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液,予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗,。,如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗,56,可能的致病因素,透析膜材料、管路,透析器的消毒剂（如环氧乙烷）,透析器复用的消毒液,透析液受污染,肝素过敏,是否有过敏病史及高嗜酸细胞血症、应用血管紧张素转换酶抑制剂病史,57,明确病因,预防,透析前充分冲洗透析器和管路,蒸汽或射线消毒透析器和管路,进行透析器复用,对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用,ACEI,58,B,型反应,透析开始后,20,60min,出现,发病率为,3,5,次,/100,透析例次,其发作程度常较轻,多表现为胸痛和背痛。,59,病因,透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等,如排除后考虑,B,型透析器反应，则应寻找可能的诱因,多认为是补体激活所致,与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关,60,处理,B,型透析器反应多较轻,予鼻导管吸氧及对症处理即可,常不需终止透析,61,预防,采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防,部分,B,型透析器反应,62,两种透析器反应比较,63,类 别,A,B,发生率,较低,5,次,/10000,透析例次,3,5,次,/100,透析例次,发生时间,透析开始后,5min,内发生，少数迟至透析开始后,30min,透析开始后,20,60min,出现,症状,程度较重，,皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡,轻微,，多表现为胸痛和背痛,原因,环氧乙烷、透析膜材料、透析器福音、透析液受污染、肝素过敏、高敏人群、应用,ACEI,等,原因不清，与补体激活有关,64,65,类型,A,B,处理,立即停止透析,夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液,予抗组胺药、激素或肾上腺素药物,必要时,心脏呼吸支持,排除其他原因引起的胸痛,对症处理,吸氧,好转后继续,透析。,预后,与原因有关,重者死亡,常,30-60,分钟后缓解,预防,透析前充分冲洗透析器和管路,选用蒸汽或射线消毒透析器和管路。,换用其他类型,透析器,无肝素透析等,停用,ACEI,换用合成膜透析器,复用有一定预防作用,66,内 容,透析中低血压,透析高血压,肌肉痉挛,恶心和呕吐,头痛,胸痛和背痛,皮肤瘙痒,失衡综合征,透析器反应,心律失常,溶血,空气栓塞,发热,透析器破膜,体外循环凝血,心律失常,多数无症状,必须先明确心律失常类型,寻找诱发因素,68,常见诱发因素,血电解质紊乱,高钾血症,低钾血症,低钙血症等,酸碱失衡,酸中毒,心脏器质性疾病等,69,处理,有经验的心脏科医生指导,合理应用抗心律失常,药物,及电复律,应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积,严重者需安装起搏器,70,内 容,透析中低血压,透析高血压,肌肉痉挛,恶心和呕吐,头痛,胸痛和背痛,皮肤瘙痒,失衡综合征,透析器反应,心律失常,溶血,空气栓塞,发热,透析器破膜,体外循环凝血,溶血,表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等,一旦发生应立即寻找原因，并采取措施予以处置,72,病因,血路管相关因素,狭窄或梗阻等引起的红细胞机械性损伤,透析液相关因素,透析液钠过低,透析液温度过高,透析液污染,消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等,透析中错误输血,73,处理,重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液,及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将,Hb,提高至许可范围,严密监测血钾，避免发生高钾血症,74,预防,严密监测血路管压力,一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并及时处理,避免采用过低钠浓度透析及高温透析,避免透析液污染,严格监测透析用水和透析液,严格消毒操作,75,内 容,透析中低血压,透析高血压,肌肉痉挛,恶心和呕吐,头痛,胸痛和背痛,皮肤瘙痒,失衡综合征,透析器反应,心律失常,溶血,空气栓塞,发热,透析器破膜,体外循环凝血,空气栓塞,紧急抢救,立即夹闭静脉血路管，停止血泵,采取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位,心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管,必要并有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气,77,一旦发生，死亡率极高,！,空气栓塞,病因,与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关,动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等,部分与管路或透析器破损开裂等有关,78,空气栓塞,预防,严格遵守血透操作规章操作,上机前严格检查管路和透析器有无破损,做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接,透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落,透析结束时不用空气回血,注意透析机空气报警装置的维护,79,内 容,透析中低血压,透析高血压,肌肉痉挛,恶心和呕吐,头痛,胸痛和背痛,皮肤瘙痒,失衡综合征,透析器反应,心律失常,溶血,空气栓塞,发热,透析器破膜,体外循环凝血,发热,发生时间：,出现在透析中，表现为透析开始后,1,2,小时内出现,也可出现在透析结束后,处置原则：,首先分析与血透透析有无关系,由血液透析引起，则应分析原因,并采取相应的防治措施,81,原因,致热源进入血液,透析管路和透析器等复用不规范,透析液受污染等。,无菌操作不严格,引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散,其它,急性溶血,高温透析,82,处,理,首先予对症处理,物理降温、口服退热药等,适当调低透析液温度,考虑细菌感染时作血培养，并予抗生素治疗,通常由致热源引起者,24,小时内好转,如无好转应考虑是感染引起,考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗,83,预防,严格规范操作，避免因操作引起致热源污染,使用一次性透析器和透析管路,透析前应充分冲洗透析管路和透析器,加强透析用水及透析液监测,84,内 容,透析中低血压,透析高血压,肌肉痉挛,恶心和呕吐,头痛,胸痛和背痛,皮肤瘙痒,失衡综合征,透析器反应,心律失常,溶血,空气栓塞,发热,透析器破膜,体外循环凝血,透析器破膜,紧急处理,立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环血液,更换新的透析器和透析管路,严密监测生命体征、症状和体征,如有发热、溶血等表现，应采取相应处理措施,86,原因,透析器质量问题,透析器储存不当,冬天储存在温度过低的环境中。,透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高,复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜,87,预防,透析前应仔细检查透析器。,透析中严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压,透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障,透析器复用时应严格进行破膜试验,88,内 容,透析中低血压,透析高血压,肌肉痉挛,恶心和呕吐,头痛,胸痛和背痛,皮肤瘙痒,失衡综合征,透析器反应,心律失常,溶血,空气栓塞,发热,透析器破膜,体外循环凝血,体外循环凝血,原因,促凝因素,血流速度过慢,外周血,Hb,过高,超滤率过高,透析中输血、血制品或脂肪乳剂,透析通路再循环过大,使用了管路中补液壶,引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流,90,凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关,体外循环凝血,轻度凝血,处理,追加,抗凝剂用量,调高,血流速度,严密检测,体外循环凝血变化，凝血程度加重，立即回血,更换,透析器和管路,91,体外循环凝血,重度凝血,处理,常需立即回血,如凝血重而不能回血,直接丢弃体外循环管路和透析器,不主张强行回血,以免凝血块进入体内发生栓塞事件,92,体外循环凝血,预防,透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键,93,体外循环凝血,预防,加强透析中凝血状况的监测,压力参数改变（动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低）,管路和透析器血液颜色变暗,透析器见小黑线,管路（动脉壶或静脉壶内）小凝血块出现,94,体外循环凝血,预防,避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等,特别是输注凝血因子,定期监测血管通路血流量,避免透析中再循环过大,避免透析时血流速度过低,如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用量,95,结 语,血液透析并发症的处置原则,做好应急预案，重视强化培训,现场反应迅速、准确、有效,尽快做好个体化原因分析，提出预防措施并实施到位,保障血液透析的安全和质量,96,97,血液透析血管通路的护理,概 念,血液净化需要把患者血液引出体外，以持续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血管通路,(vascular access),。,建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。,98,血管通路的分类,临时性血管通路,（,1,）直接动静脉穿刺,（,2,）动静脉外瘘,（,3,）中心静脉插管,血管半永久性通路,带,Cuff,的中心静脉留置导管,永久性血管通路,自,体动静脉内瘘,移植,血管内瘘,插管方法：“,Seldinger,技术”,特点：简单、迅速、安全,常用插管部位：,1.,股静脉,2.,颈内静脉,3.,锁骨下静脉,中心静脉插管,临时性插管贴壁现象处理,（,1,）关闭透析机血泵；,（,2,）将导管旋转,180,度；,（,3,）开启血泵，缓慢,提高,血,流速；,（,4,）必要时将动静脉,管路,互换,并调整透析时间或频度。,中心静脉插管留置期间的护理,1,、,防止导管血栓形成及堵管,（,1,）应用中心静脉插管的抗凝,肝素三步封管法,（,2,）若透析时血流量明显下降甚至不通或导管功能丧失者，可用生理盐水,10ml+,尿激酶,5,万,U,，稀释后从导管动脉或静脉口推入溶栓，,O,5 h,后抽出，如仍未溶通或未完全溶通，可反复,1,2,次,。,103,（,3,）封管后的留置导管，在启用前必须先抽回血，方可接上液体，切忌用注射器用力将血凝块推入血管内。,（,4,）对于高凝状态的患者，长期服用阿司匹林可有效防止导管血栓的形成。,第一步：用,5ml,注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器）,第二步：用,10ml,注射器将生理盐水各,2,3ml,弹丸式注入动静脉管腔内,第三步：根据管腔容量用,5ml,注射器缓慢注入肝素或肝素盐水,动静脉夹子一旦关闭，请勿打开,中心静脉插管的抗凝,肝素三步封管法,2,、防止导管意外脱出,（,1,）导管留置期间，应限制患者剧烈活动或做下肢大幅度活动,（,2,）若遇导管不完全向外脱出时，切勿试图将导管推人体内，以防感染,（,3,）遇导管意外脱出时，应立即压迫穿刺点,30 min,，待出血止住后，无菌敷料包扎创面以防出血和局部血肿及感染的发生。,3,、防止局部感染：感染是留置导管常见的并发症，也是导致导管丢失的重要原因。,（,1,）插管前，应严格消毒穿刺部位，插管时谨遵无菌操作技术,（,2,）穿刺部位每日用安尔碘消毒并更换包扎敷料，对管子接口处用安尔碘消毒后再接透析管路,（,3,）尽量不使用导管作为输液通道，以减少感染,几率,107,（,4,）,在需调整导管位置以改善流量时，应先用安尔碘严格消毒置管处皮肤及管壁。,（,5,）当导管出现不完全脱落时，再次插入后短期内发生感染几乎不可避免。所以应尽早拔管。,（,6,）出现发热、白细胞升高、导管周围红肿、渗液等表现时，应立即行血液培养，同时给予抗感染治疗，在排除了其他感染因素并经抗感染治疗无效后。应立即拔管。,动静脉内瘘穿刺问题,（,1,）,应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用,1516G,穿刺针,（,2,）穿刺针应远离动静脉吻合口至少,3cm,（,3,）静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心,端,109,（,4,）动静脉穿刺点相距大于,5cm,（,5,）穿刺针与皮肤夹角呈,2040,并采用阶梯式或钮扣式穿刺方式,（,6,）穿刺针刺入血管后将针翻转,180,（？）,（,7,）透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫。,内瘘穿刺后压迫问题,透析后自体动静脉内瘘压迫时间为,3060,分钟为宜，人工血管内瘘,60120,分钟。提倡局部压迫法，压力应适度，在压迫过程中及压迫后应确认血管杂音无明显变弱。,内瘘健康教育,1,、对每个造瘘术后的患者及家属，都要讲解保护内瘘的重要性及注意事项,2,、在内瘘成熟前指导其做好手部捏球锻炼、内瘘侧手及手臂运动，不要戴手套、手表，穿袖口宽松内衣，以促进内瘘成熟，使血流量变大。,3,、禁止用内瘘侧的静脉采血、测血压、给药或补充液体。,4,、教会患者判断内瘘是否通畅的方法。,综上所述，血透患者是一特殊人群，需医护人员给予更多的关注。医护人员通过改善透析效果和透析服务，提高患者透析质量，降低透析并发症，提高透析病人的治疗安全性、舒适度、生活质量和长期生存率。,谢 谢！,Thank you,113,