糖尿病酮症酸中毒的诊疗新进展.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病酮症酸中毒的诊疗新进展,京东中美医院 王明山主任,一、概念,糖尿病酮症酸中毒（,diabetic,kettoacido,sis.DKA,）是由于体内胰岛素严重缺乏而胰岛素的反调节激素增加，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱的高血糖、高血酮和代谢性酸中毒的临床综合症。,二、流行病学（,1,）,据美国一项治疗，糖尿病患者中,DKA,年发病率为,46/10000,，普通人群为,1.4/10000,，美国每年约,10,万,DKA,患者住院，占糖尿病住院患者的,2.9%,。北大医院统计占糖尿病病人的,14.6%,，还有一国外资料中占糖尿病的,14%,。,20%,的,DKA,患者入院前未诊断糖尿病，另外,15%,的患者因,DKA,而多次入院。许多研究表明,DKA,患者的平均年龄,4050,岁，其危险性随年龄增长而下降。且女性患者发病率高于男性，冬季,DKA,发生稍有上升。,二、流行病学（,2,）,DKA,是,24,岁以下糖尿病患者的主要死亡原因，占这一人群死亡率的一半，且有关资料统计,19151922,年占糖尿病死亡人数,41%,，,19231936,年降至,8.4%,，,60,年代后降至,1%,。,1922,年胰岛素发现前,DKA,死亡率,100%,，,1932,年降至,29%,50,年代后,DKA,死亡率下降至,15%,，最近研究报道,DKA,的死亡率降至在,2.5%9%,之间。,DKA,的死亡率与年龄、入院时状态及医疗护理水平相关。,三、病理生理学,DKA,的主要发病机制是胰岛素缺乏和升血糖素增多引起的胰岛素抵抗，但胰岛素缺乏是相对的而不是绝对的。这时促进代谢分解，抑制合成增加，形成肝糖原分解，血糖升高，糖利用和储存困难，促进脂肪、蛋白质分解 （如下图所示：）,三、病理生理学,(1),高血糖：,1,影响细胞外液渗透压，血糖每升高,5.6mmol/L,，血浆渗透压升高,5.5mOsm/L,2,渗透性利尿，,DKA,时肾小球滤过率的量比正常,5.611.1mmol/L,高,56,倍，远超过近端肾小球回收糖的最大能力,脂肪分解增加：,1,胰岛素严重缺乏，不能抑制脂肪分解,2,糖利用障碍,3 DKA,时，生长激素、胰升血糖素和皮质醇等促脂肪分解激素增加,三、病理生理学,(2),高酮症血症,DKA,病人脂肪分解增加造成大量游离脂肪酸堆积，形成乙酰辅酶,A,产生酮体,酸血症与酸中毒,1,、,FFA,、酮酸（乙酰乙酸、,-,羟丁酸、丙酮）大量堆积,2,、蛋白质分解,3,、乳酸增加,4,、碳酸氢根大量丢失,5,、肾功能急性肾衰,三、病理生理学,(3),酸血症与酸中毒,6,、过度酸中毒（,PH7.0,以下）引起呼吸中枢麻痹，呼吸减弱甚至昏迷、水电解质紊乱,7,、高血糖引起的渗透性利尿,8,、蛋白质和脂肪分解增加，酸性代谢产物排出时带走水分,9,、渗透性利尿使钾大量流失,10,、,DKA,时泌,H,+,和,N H,3,+,机制受损,Na,+,-K,+,交换增加,11,、呕吐和入量不足,三、病理生理学,(4),神经系统功能紊乱和脑水肿,1,、失水、高糖、高血粘度、使脑细胞供氧不足，利用差,2,、乙酰乙酸、,-,羟丁酸致脑细胞酸中毒,3,、血浆渗透压升高使脑细胞失水，在,333340mOsm/L,不致昏迷，但加重脑功能紊乱。降糖快，纠酸快会由一度清醒因缺氧进入昏迷。,4,、失水、酸中毒、血粘度、血压下降、微循环血流不畅、脑功能受影响,5,、感染严重者，易发生毒血症，产生,DIC,6,、心梗、心率紊乱、心衰、休克、脑血管供血不足、脑缺氧加重,四、发病因素（,1,）,能够同时引起高血糖和高血酮症，为严重胰岛素不足伴胰岛素拮抗激素增加，常见如下原因：,1,、,1,型糖尿病,2,、年龄：年青者多于老年,3,、性别：幼儿无差别，成人女性多于男性,4,、诱因：,感染，是常见原因占,2040%,，泌尿系、肺感染常见,胰岛素应用不当，突然停止治疗，或应激时不知增加剂量,饮食失调，胃肠功能紊乱，严重呕吐，泄泻等摄入少，排出多,精神刺激严重持久,严重的应激疾病，外伤、脑出血、心梗等,四、发病因素（,2,）,1,型糖尿病常见胰岛素应用不足或失效而诱发,DKA,2,型糖尿病常见应激或胃肠功能紊乱相关脱水诱发,DKA,五、,DKA,的诊断（,1,）,诊断,DKA,必须具备三条原则：,1,、糖尿病的诊断,2,、酮症的诊断,3,、代谢性酸中毒的诊断,糖尿病：按,1999,年,WHO,诊断标准：空腹,7.0mmol/L,或餐后两小时,11.1mmol/L,，至少两次不同机会证实。,酮症的诊断：主要依靠血酮（最好不同稀释度测血酮）浓度在,5,mmol,/L,以上，尿酮明显,80mg/dl,，少数患者尿酮阴性,代谢性酸中毒诊断：,靠血气分析,BE,-3.0,mmol,/L,深大呼吸吐出,CO,2,过多，血中,CO,2,减少，即呼吸碱中毒使,PH,值上升，故,PH,值不如,BE,可靠，,HCO,3,-,浓度也受呼吸影响。,五、,DKA,的诊断（,2,）,临床症状分酮症（轻），酮症酸中毒（中）酮症酸中毒昏迷（重）,轻度：疲乏软弱，四肢无力，尿多，多饮，食欲不振，皮肤干燥,中度：恶心呕吐，呼吸深快，烂苹果味，血压下降，四肢冷,重度：神志昏迷，倦怠，昏睡，肌张力下降，反射迟钝或消失乃至昏迷，亦可出现中枢性高热,医院,症状 （,%,）,食欲减退,恶心呕吐,乏力,头痛头晕,三多症加重,腹痛,倦怠,北大一院,76.1,50,47.5,28.5,28.5,7,16.7,协和医院,55.4,55.2,43.5,16.5,39.0,22.1,/,六、鉴别诊断（,1,）,就诊时突出表现：脱水、低血压或休克者，要鉴别其它原因的脱水、休克,意识障碍型：要鉴别低血糖昏迷、脑血管意外,急腹痛要鉴别胰腺炎、胆囊炎,代谢性酸中毒要鉴别乳酸中毒（血乳酸正常值,20mg/Dl),酮症阳性要鉴别饥饿性酮症,糖尿病昏迷,发作,病史,用药史,体征,实验室检查,低血糖,突然,出汗、心慌、性格异常,胰岛素或促泌剂,瞳孔大、心跳快、出汗、模糊、昏迷,血糖,2.8mmol/L,DKA,124h,三多明显，,伴恶心、呕吐、腹痛,胰岛素,轻度脱水,Kussmaul,呼吸,血糖,16.733.4mmol/L,，尿糖酮体强阳性,PH,CO,2,CP,非酮症高血糖高渗性,114d,老人、失水,40%,可无糖尿病,利尿药,激素,透析,严重脱水,血压下降,昏迷、病理反射,血糖,44.4mmol/L,尿糖,+,酮体,或,+,乳酸中毒,124h,有肝肾病史,降糖药,深大呼吸,皮肤潮红发热、深昏迷,血乳酸,5,阴离子间隙,18mEg/L,NaHCO,3,20mEg/L,七、治疗总则,补液、立即补充胰岛素、补钾、消除诱因,补液：多数,DKA,患者都存在液体和电解质不足。补液目的是扩充血容量，并不使渗透压降至正常，降低血糖胰岛素敏感性改善，升糖激素水平下降。初期先补等渗盐水，以后根据具体变化调整类型，开始补液速度取决于患者脱水程度及心功能状态。,七、治疗总则（,2,）,补液总量、补液速度各家经验不尽相同：,Kitabchi(1994),严重脱水并有休克，第一小时给,NS 1000ml,并化验，此后视脱水情况,2001000ml/h,，每小时检测血压、尿量、神志、组织灌注，血糖降,13.9mmol/L,选,5%,糖盐水,100250ml/h,，液体内含胰岛素（,37u/h,）。,Carroll,氏说：头,4,小时快速补液非常重要，若头,4,小时补液速度小于,300ml/h,，生存率,26%,，,3001000ml/L,生存率,58%,大于,1000ml/L,生存率,18%,。我们倾向第一小时,500ml,，头,46,小时,20002500ml NS,，一般血压尿量均好转，尿量达,5070ml/h,。,七、治疗总则（,3,）,Sherwin(1996.cc.1270),的经验：,DKA,和,HHS,二者最初治疗是恢复血容量和纠正低灌注。此时总的体液丢失,500012000ml,，补液开始,1000ml NS,在,30min,至,1h,补充。接着,1000ml,在第二小时补充，此后补液根据血压、尿量、神志、灌注好转程度调整。,七、治疗总则（,4,）,Olefsky(1992.22.1365):DKA,通常液体缺乏,58,升或更多，关键是迅速扩充血容量。头,12h,输,NS12,升，此后输液要慢，失液量在,1624h,补充。要观察心脏、肾脏的变化情况。,七、治疗总则（,5,）,严氏（,1993.733,）：,DKA,常有严重脱水，失水量达体重,10%,，头,2h,输,10002000ml,，补充血容量，改善肾功能。第,36h,输,10002000ml,，第,1,天总输入量,60008000ml,，快速输液不能有效升压可输胶体液。,七、治疗总则（,6,）,JOSLIN,s(927):,前,4h,输生理盐水，之后适当输,0.45%,氯化钠，血糖,13.9mmol/L,，换,5%,葡萄糖、,0.45%,氯化钠注射液。开始,30min1h,输,1L,第二小时输,1L,，第三小时输,500ml1L,第四小时输,500ml,，第五小时输,500ml1L,，前,5,小时总共,3L5L,第,612,小时,250500ml/h,，老年患者、心衰、肾功能不全者酌情调整补液速度和种类。,分类,补液时期,效果,补液量,快速补液,头,2h,初步恢复,约,2L,左右,头,4h,正常血压,尿量偏少，小心！,较快补液,继,8h,稳定血压和排尿量,12h,尿量加,1520%,失水量,普快补液,1224h,补充失水量,补足其余失水量和尿量,小 结,共,2436h,纠正低血压和少尿,失水占体重,+,10%,补充胰岛素,基本理论和应用：内源和外源胰岛素浓度和半衰期,t 1/2,空 腹,餐后血糖,门,V:t 1/2,正常人,520u,u,/ml,50100u,u,/ml,48min,静滴,1u/h,20u,u,/ml,20min,静滴,3u/h,60,u,u,/ml,20min,静滴,5u/h,100,u,u,/ml,20min,外周静脉胰岛素浓度、效应，治疗方法,试 验,INS,浓度,u,u,/ml,效 应,静脉成人,.,单位,/h,体外实验,10,抑制糖原分解,20,抑制糖异生,30,抑制脂肪分解（抑酮）,5060,促进肌肉和脂肪摄取和糖利用,明显,100,促进钾进入细胞内,体内实验（,DKA,病人观察）,24,抑制酮体生成最高速度,1/2,0.01u/h,kg,120,抑制酮体生成,0.1u/h,kg,第一阶段：静滴生理盐水加速效胰岛素,6u/h,，一般按,0.1u/kgh,计标，务使血糖每小时下降,2.84.2mmol/L,足抑制脂肪分解，酮体生成和肝糖异生（美国）。亦有要求每小时血糖将,4.145.55mmol/L,（中国），若,23,小时血糖仍不下降，胰岛素可加倍剂量，若血糖降至,13.9mmol/L,，转至二阶段治疗生理盐水改,%5,葡萄糖或糖盐水，一般,24,克葡萄糖输一单位胰岛素，尿酮体转阴尿糖（,+,）过渡到平时治疗量。停止静脉输入胰岛素前一小时皮下注射,6,单位胰岛素以防血糖反弹。在 治疗过程中应维持在,7.810mmol/L,若血糖降至,4.4mmol/L,，暂停胰岛素使用不超过一小时。,需重输注，血糖持续小于,5.6mmol/L,可静滴,10%,葡萄糖，使血糖维持在,7.810mmol/L,一旦进食改皮下注射，皮下注射短效胰岛素后，静脉胰岛素仍需维持,12,小时。入院前使用胰岛素的患者可恢复之前的胰岛素用量，对新诊断的患者，可据,0.6u/Kgd,的量开始皮下注射。,补钾：,大多数,DKA,患者就诊时血钾正常或降低或升高，但体内钾离子已大量丢失，除了脱水，代谢酸中毒使细胞内失钾外，补液，纠酸及胰岛素使用都可使钾转移。,部分学者倾向氯化钾，也有推荐使用,2/3,氯化钾和,1/3,磷酸钾。血钾低于,3.5mmol/L,补钾量要大，血钾低于,3.3mmol/L,在使用胰岛素之前先补钾，补钾量,3,克加,1000,毫升液体补完，在一小时补完。当血钾升到,3.5mmol/L,之后再补胰岛素。补钾浓度,1g,钾加,500ml,液体,.DKA,治愈后，口服补钾需数天。开始时每两小时测钾，待钾稳定后每六小时测钾，必要时心电监护。务必使血钾浓度维持在,45mmol/L,。,补 钾,血钾低于,2.5mmol/L,时，认识预防心室率紊乱呼吸肌麻痹，肠麻痹严重后果。力争在数小时内使血钾升到,3.0mmol/L,以上。最好接近,3.5mmol/L,。,补 钾 原 则,DKA,补钾建议,血钾,5.5mmol/L,，或患者无尿不予补钾,一般补氯化钾，如患者严重低磷血症不能口服补磷，合并补磷酸钾,如无禁忌，静脉补液每,1000ml,中入钾,血 钾（,mmol,/L,）,补钾量,（,mmol,/L,）,3.5,40,3.54.5,20,4.55.5,10,5.5,停补钾,补 碱（,1,）,轻中度酸血症无需补碱，仅,PH,7.1,或,CO,2,CP,10mmol/L,才给补碱。然而目前尚无研究表明,DKA,患者血,PH,在,6.97.1,时补碱有多大益处。然而严重酸中毒常合并一些不良心血管反应，包括低血压、心输出量降低、心动过缓、心率失常，也可引起肾脏和肠系膜缺血，脑血管扩张，脑压增加而昏迷。使缓冲碱剩余大大减少，引起胰岛素抵抗。,补 碱（,2,）,补碱不良反应有：碱中毒、脑脊液,PH,值反而降低、低钾、容量负荷过量，组织氧化作用改变和酮体生成增多。因此补碱一定慎重，,PH,7.0,时，,100ml,碳酸氢钠加,400ml,注射用水，以,200ml/h,的速度输注，,30min,查,PH,值，若,PH,值仍,7.0,时，两次补入。,补 磷,非常规必要。低磷血症出现心输出量降低，呼吸肌无力，横纹肌溶解，中枢系统抑郁，癫痫和昏迷。急性肾衰和溶血。但多数研究尚未发现,DKA,患者补磷的好处。故严重低磷,0.48mmol/L,，血钙正常考虑补磷，小量静脉磷酸钾和氯化钾较安全有效，口服补磷更好。,动态监测（,1,）,成功治疗,DKA,患者必须进行临床症状和实验室的动态监测，每小时测血糖一次，电解质和血气分析需,24h,复查一次。无需测定动脉氧分压（,PO,2,）和二氧化碳分压（,PCO,2,）患者可测静脉血,PH,值。尿素氮、肌酐需每,4h,监测一次。血酮、尿酮不必频繁监测，因为在治疗过程中酮体不代表病情的轻重。,动态监测（,2,）,生命体征每,30min,测一次，,4h,后每一小时测一次，生命体征平稳后每,4h,测一次。准确记录尿量，不能按时排尿插管者，老年人或心脏病者，测中心静脉压指导补液。胃扩张应插胃管，鉴于心脏病和老年人静脉输液速度和量受限制，故胃管补液。补钾速度过快大于,20mmol/L,时需心电监护。,临床监测记录表,时间,神志,血压,脉搏,血糖,Na,离子,K,离子,Cl,离子,碳酸氢根,钙离子,磷酸根,AG,酮体,血气,RI,输液速度,尿量,治疗的并发症（,1,）,低血压和低血钾是治疗过程中常见并发症，按规则治疗均可避免,.,低磷、败血症及胰岛素剂量不足均可使酸中毒难纠正。,治疗过程中出现高氯血症及高氯性酸中毒，补磷时可出现低钙。,治疗时亦可出现肺水肿，呼吸窘迫。常见老年人，可能是补液过快、左心功能不全或毛细血管漏综合症。因此动态监测氧饱和度、液体出入量、有创性血流动力学检查十分必要。,治疗的并发症（,2,）,脑水肿少见，易发生于儿童。占,DKA,患者,1%,，治疗中血钠上升慢，需碳酸氢钠治疗时均有出现脑水肿危险，一旦脑水肿出现，应高渗性脱水。,静脉血栓和肺栓塞少见，脱水、电解质紊乱使血液处于高凝状态，高危患者如老年或肥胖考虑抗凝治疗。,DKA,的预防,对病人进行教育了解,DKA,是如何发生的,正确使用胰岛素,积极治疗糖尿病人的感染,及时处理应激状态,谢谢大家！,