呼吸监护(08-10).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,机 械 通 气 患 者 的 监 护,解放军总医院南楼呼吸科,俞森洋,监护项目,患者的床旁检测和临床评价,胸部,X,线检查,动脉血气分析,脉搏血氧饱和度连续监测,呼吸机上的其他监测指标,PEEPi,P-V,曲线,波形和环的监测,机械通气时呼吸监护的目的,（,1,）初始监测,:,可用以制订治疗方案和作为今后测定指标的参考；,开始通气时，自主呼吸功能的监测是应用呼吸机和预设通气参数，通气模式的重要参考指标；,（,2,）机械通气过程中的监测,:,检查通气效果，调节呼吸机参数的重要依据，监测显示的趋势有助于判断病情的进展；,按照监测获得的资料可修改或中止治疗计划；,（,3,）,撤机时的监测,:,预测撤机成功的可能性。,机械通气时呼吸监护的目的,呼吸监护项目,动脉血气分析,脉搏血氧饱和度连续监测,经皮氧分压（,PtcO,2,）,和经皮,CO,2,分压（,PtcCO,2,）,监测,通常情况下的呼吸功能监测,临床观察,胸部,X,线检查,血气监测,机械通气时的呼吸功能监测,呼出气量、终末潮气,CO,2,浓度、每分钟,CO,2,产量、无效潮气量、有效潮气量、每分有效通气量、潮气,CO,2,产量；,通气频率、气道压力、峰压、暂停压（平台压）、平均气道压、吸气阻力、呼气阻力、顺应性、呼气末肺内压（,PEEP,和,PEEPi,）,呼吸功、,A-aDO,2,、,PvO,2,、,PAWP,、,V,D,/V,T,、,肺内分流量（,Q,S,/Q,T,）,吸入氧浓度、气道温度和湿度、肺泡氧分压（,P,A,O,2,）,撤机时的呼吸功能监测,呼吸肌功能：最大吸气压力,通气需要：自主呼吸频率、每分通气量（,V,E,）、,V,D,/V,T,、,气道闭合压、顺应性、呼吸功、肺活量,（,VC,）、,最大自主通气量,氧合：肺泡,-,动脉氧分压差，肺内右至左分流,床旁检测和临床评价,呼吸频率,；,呼吸方式；,有无呼吸窘迫；,气道是否通畅；,能否有力咳痰；,有无紫绀、神志意识的改变等。,观察项目,可引起心动过速的情况,可引起心动过缓的情况,低氧血症,低血容量,疼痛,焦虑和紧张,发热,药物影响（如肾上腺素，阿托品等）,心肌缺血或心肌梗死,气管吸引导致缺氧,冠脉血流减少,房室传导阻滞,窦房结功能异常,低体温,药物反应（如吗啡等）,影响心率的临床情况,生命体征,-,心率,可引起高血压的情况,可引起低血压的情况,液体过度负荷,紧张,焦虑,疼痛,充血性心力衰竭,心脏血管疾病,红细胞增多症（血液粘滞度增加）,过大潮气量或过高气道压,过高的,PEEP,（,内源性或外源性）,绝对低血容量（如失血、脱水等）,相对低血容量（如感染性休克）,泵衰竭,影响血压的临床情况,生命体征,血压,正常频率：,1016,次,/,分；,呼吸频率增加（呼吸急促）：低通气或低氧血症；,频率突然增加表明发生突然的情况，如肺栓塞、张力性气胸、寒战高热、痰液气道阻塞等；,呼吸频率,30,次,/,分，通常表明呼吸窘迫的发生，可能导致严重缺氧；,常规监测患者的自主呼吸频率是评价肺功能状态的非常简单而有效的方法，是预测撤机能否成功的重要指标。,生命体征,呼吸频率,危重患者的体温可用体温表从口腔，腋下，耳道来间歇测定，或经直肠、食管或肺动脉导管探针来连续监测。后者测出的温度常称为核心体温。,生命体征,体温,可引起高体温的情况,可引起低体温的情况,感染,组织坏死,白血病,代谢率增加,中枢神经系统问题,代谢功能紊乱,药物和毒素作用,冠脉搭桥术后,颅脑损伤,影响体温的临床情况,生命体征,体温,胸部的物理检查,胸部呼吸动度,观察每次吸气时胸部扩张的幅度（动度），两侧呼吸动度是否对称以及呼吸的节律；,呼吸动度不对称见于右主支气管插管、肺不张或张力性气胸；,若胸腹运动不同步（矛盾运动），应考虑膈肌疲劳或基础病理改变。,医生在评价患者,/,呼吸机系统时，每次都应听诊患者的呼吸音；,若呼吸音减低或消失，听到喘鸣音或湿啰音应认为是通气问题的体征，并可能是呼吸窘迫的原因。,胸部的物理检查,听诊,呼吸音,相关情况,呼吸音减低或消失,喘鸣音,吸气性湿啰音,粗大水泡音,气道阻塞、肺不张、主支气管插管、胸腔积液、气胸,气道狭窄,肺实变、心力衰竭,分泌物过多、肺水肿,异常呼吸音及其相关情况,胸部,X,线检查,可清楚观察气管插管、气管切开套管、静脉或动脉插管、胃管、胸腔引流管、起搏器电极等的准确位置；,可观察肺胸疾病的所在部位、范围分布和可能的性质；,肺部病变迅速发展变化者可每日摄床旁胸片来进行连续比较，以便早期诊断和及时治疗。,各种置入导管的评估,气管内插管：管子前端最理想的位置应在气管隆突,上,4cm,处。,中央静脉插管：在胸片上，位置恰当的插管头端经过上腔静脉影，上方位于第一前肋末端和锁骨处，下方位于右心房顶部，插管的走行应与上腔静脉平行；,肺动脉（,Swan-,Ganz,）,导管：肺动脉导管头端应置于右或左肺动脉主干内或其大的肺叶动脉分支内；,胸部引流导管：以排出胸膜腔内气体为目的的引流管应放置在胸膜腔的顶部，而以引流胸膜腔内气体为目的的引流管应放置在胸膜腔的底部；,鼻胃管：,各种置入导管的评估,气管插管位置过深，已达气管隆突水平，部分阻塞左主支气管,上消化道出血患者，胸部床边后前位片示胃管（三腔管）折曲，右侧肺野呈均匀性密度增高影，提示右侧大量胸腔积液，注意右侧肋间隙较对侧变窄，且纵隔移位不明显，考虑合并有肺不张,同一患者，抽胸水数次，,11,天后经胃管注入泛影葡胺床边胸片示造影剂进入胸腔，部分包裹。右上肺膨胀不全并实变，右上少量气胸。尸检证实食道穿孔,急性左心功能衰竭，肺水肿。胸部床边后前位片示双肺大片肺泡实变影，以肺门为中心向周边肺野密度逐渐变淡，肺门影模糊不清,急性左心功能衰竭，肺水肿（单侧为主）胸部床边后前位片示右肺以肺门为中心肺泡实变影，其内可见支气管充气征，左肺则表现为肺门模糊，支气管壁增厚，克氏,B,线，为间质性肺水肿表现,急性成人呼吸窘迫综合征 床边前后位胸片示双肺广泛分布的的小斑片影，斑片影有融合,急性呼吸窘迫综合征，发病第四天。胸部,CT,扫描示双侧肺泡实变主要分布于肺的下垂区域，即两肺野的后部。,男，,85,岁，因糖尿病，冠心病入院。住院期间发生两肺感染，痰培养有绿脓杆菌生长。床边胸片示双侧中下肺野大片实变影伴有纤维条索样和网状间质性病变，两心缘清楚，提示病变位于下叶,手术麻醉后，呕吐物误吸致吸入性肺炎。胸部床边前后位片示双肺门周围片状实变影，以右肺为重。,左图拍摄,15,天后，两个圆形病灶内出现新月状空洞,空气半月征。多次痰培养曲霉菌为阳性。,左上肺癌左上肺叶切除术后，左下肺不张，前后位床边胸片示左肺野密度增高，胃肠气体影上提，提示横膈明显抬高,胃急诊手术后，右上肺不张，右水平叶裂上移，右上肺体积缩小，密度增高,肺栓塞（,Hampton,块影）。,患者，女，,56,岁。患有深静脉血栓,A.,胸部正位片示右下肺胸膜下楔形块状阴影，伴有空洞。,胸部,CT,示以胸膜为基底右下肺肿块，边缘清楚，伴有空洞，由中叶肺动脉供血（白箭头），同侧可见胸腔积液（黑箭头）,气体交换和呼吸气量的监测,动脉血气分析,对于了解危重患者的氧合和通气状况，有无酸碱失衡，指导治疗具有重要价值。,新式的血气测定仪均可自动校正和具有良好的内部质控，操作简便，测定结果准确，有的还能同时测出血钾、钠、氯等，为临床抢救提供很大方便，是,ICU,十分常用的检测指标。,局部的皮肤色素、角质层厚度、胆红质增高可影响测定结果，血流灌注不良时测定值偏低；,血中碳氧血红蛋白增高时（见于一氧化碳中毒），,SpO,2,测出值,比,SaO,2,偏高；,血中存在正铁血红蛋白,时，,SpO,2,读数比,SaO,2,或高或低不定,。,PaO,2,对,SpO,2,也有轻微影响。校正公式：,PaO,2,在,6080mmHg,时：,SpO,2,101.9%SaO,2,PaO,2,80mmHg,时：,SpO,2,100.8%SaO,2,脉搏血氧饱和度连续监测,脉 氧 计 的 评 价,广泛用于危重病监护和麻醉科；,可较准确和敏感反映患者的动脉血氧饱和度和脉搏数，可作,24h,连续监测；,脉氧计显示心率和氧饱和度；,脉氧计经验性校正曲线示：在饱和度大于,70%,时，脉氧计的准确性误差范围大约是,4%5%,；,SpO,2,低于,70%,，脉氧计的准确性是差的；,当我们用,SpO,2,时，必须了解,SO,2,和,PO,2,之间的关系，脉氧计并不能很好地发现低氧血症；,脉氧计作为一种监护仪是很独特的，它不需要用者来校正；,理想的，,SpO,2,应该定期地与用,CO-,血氧定量计（动脉血气）同时测定的,SaO,2,进行比较。,脉 氧 计 的 评 价,在末梢循环良好情况下，,PtcO,2,和,PtcCO,2,可分别反映,PaO,2,和,PaCO,2,的动态变化，两者的相关性较好。,相关关系为：,PaO,2,（,mmHg,）,PtcO,2,/0.9,PaCO,2,（,mmHg,）,PtcCO,2,/1.55,经皮氧分压（,PtcO,2,）,和经皮,CO,2,分压（,PtcCO,2,）,监测,由于测定结果受多种因素影响，测定值不够稳定，测定时需预热，校正的时间较长，电极在某个部位留置过长（,4h,）,时，局部皮肤易灼伤等，故目前尚不将此项方法作为,ICU,的常规检测指标。,经皮氧分压（,PtcO,2,）,和经皮,CO,2,分压（,PtcCO,2,）,监测,正常,值,300,，若,PaO,2,/FiO,2,18mmHg,，,说明左心功能不全。,PAWP 18mmHg,是诊断急性肺损伤和,ARDS,的重要条件。,机械通气时的呼吸功能监测,呼出气量、潮气末,CO,2,浓度、每分钟,CO,2,产量、无效潮气量、有效潮气量、每分有效通气量、潮气,CO,2,产量,通气频率、气道压力、峰压、暂停压（平台压）、平均气道压、吸气阻力、呼气阻力、顺应性、呼气末肺内压（,PEEP,和,PEEPi,）,呼吸功、,A-aDO,2,、,PvO,2,、,PAWP,、,V,D,/V,T,、,肺内分流量（,Q,S,/Q,T,）,吸入氧浓度、气道温度和湿度、肺泡氧分压（,P,A,O,2,）,机械通气时的呼吸功能监测,吸入氧浓度监测,吸入气的温度和湿度监测,目的是检查通气机是否按预置吸氧浓度准确给予，以避免实际吸入氧浓度过低而发生严重低氧血症，或实际吸入氧浓度过高而发生氧中毒。,气体加温到,3238,和饱和湿度；若湿化器内的水耗干，气道温度可升高，湿度下降，故应监测吸入气的温度和湿度，并设报警限，以防气道烧伤。,CO,2,浓度测定仪安置于通气机呼气管道内，通过发出的红外光穿透呼出气体达光敏传感器，传感器将感知的红外光强度信息输入电子计算器，计算器按预置程序和公式迅速算出各项指标并显示于屏幕或绘出,CO,2,波形。,机械通气时的呼吸功能监测,呼出气,CO,2,浓度监测,测定原理,传感器需清洗校正,安置正确，不能进水,预热,34min,注意,P,ET,CO,2,大气压,C,ET,CO,2,%,，,大气压,约,750mmHg,，故,7.5mmHg P,ET,CO,2,=1%C,ET,CO,2,正常,人,PaCO,2,P,ET,CO,2,13mmHg,若（,PaCO,2,P,ET,CO,2,）,增大，反映通气血流比值失常。,机械通气时的呼吸功能监测,呼出气,CO,2,浓度监测,潮气末,CO,2,浓度（,end tidal CO,2,conc,C,ET,CO,2,）,或潮气末,CO,2,分压（,endtidal,CO,2,press,，,P,ET,CO,2,）,可指导通气量的调整，避免通气过度或不足,V,D,/V,T,（,PaCO,2,P,ET,CO,2,）,/PaCO,2,正常,人,V,D,/V,T,在,0.130.35,间，肺内病变使肺泡通气量减少或,使血流灌注受阻等因素，可引起,V,D,/V,T,值升高,一般认为,（,PaCO,2,P,ET,CO,2,）,最小时的,PEEP,为最佳,PEEP,P,ET,CO,2,反映循环功能的改变：在休克，心衰或肺栓塞时，,P,ET,CO,2,急剧下降，,PaCO,2,可升高，而致（,PaCO,2,P,ET,CO,2,）,增大,机械通气时的呼吸功能监测,呼出气,CO,2,浓度监测,临床应用,机械通气时的呼吸功能监测,呼出气,CO,2,浓度监测,CO,2,每分钟产量,（,CO,2,min prod,）,指患者每分钟呼出,CO,2,量，为全身代谢指标，在寒战、发热、疼痛、紧张、手术前后等代谢增加时，数分钟内即可见,CO,2,产量增加；麻醉时,CO,2,产量降低,无效潮气量,（,ineffect,tidal volume,）,又称为死腔通气量。正常值：,100160ml,，,数值低可能为管道漏气,有效潮气量,（,effect tidal volume,）,参与肺内气体交换的气量。无效潮气量有效潮气量潮气量。根据有效潮气量来调整通气机比根据潮气量更有意义,机械通气时的呼吸功能监测,呼出气,CO,2,浓度监测,有效通气量,（,effective volume,）,又称肺泡通气量,有效通气量,=,有效潮气量,呼吸频率,潮气,CO,2,产量,（,CO,2,tidal production,）,为每次呼气所呼出的,CO,2,量，是呼出气量和呼出气,CO,2,浓度的乘积。当改变通气方式、吸气时间、暂停时间时，根据潮气,CO,2,产量和有效潮气量的数个呼吸的平均数改变来比较通气的有效性,机械通气时的呼吸功能监测,机械力学监测,峰压力（,peak pressure,）,正常值,916cmH,2,O,。,机械通气过程中应努力保持峰压,40cmH,2,O,，,若高于此值，气压伤的发生率即显著增加。测定时手按吸气末屏气（,inspiratory,hold,）,钮，才能使测出值准确。,平台压（,pause pressure,）,正常值,513cmH,2,O,。,机械通气期间应努力保持平台压,35cmH,2,O,，,若高于此值，气压伤的发生率显著增高。,气道峰压,：阻力、顺应性、潮气量、吸气流量、,PEEP,和,PEEPi,平台压,：顺应性、潮气量,、,PEEP,和,PEEPi,影响峰压、平台压和,PEEPi,的因素,平均气道压,平均气道压是扩张肺泡和胸壁的平均压力，因此与肺泡的大小和复张，以及和平均胸内压相关联。,平均肺泡压也是用于驱动呼气流的平均压。在肺水肿和肺损伤情况下，平均气道（平均肺泡）压直接与动脉血氧合相关。,在接受被动通气的患者，当有理想的回路和恒定流量时，平均气道压大致等于：,Paw,平均吸气,Paw,（,T,I,/T,TOT,）,PEEP,（,T,E,/T,TOT,）。,方,法,机,制,增加潮气量,增加吸气频率,降低吸气流速,加用吸气末暂停时间,应用减速流量波形,加用,PEEP,由于增加潮气弹性压,由于,T,E,减少，产生动态过度充气和,auto-PEEP,由于增加,Ti,和减少,T,E,，,导致动态过度充气,原因同上,由于在吸气早期输送较大比例的平均流量,由于增加呼气时的气道压,增加平均气道压的方法,正压通气时影响平均气道压的因素,1.,吸气峰压,2.,总,PEEP,水平,(,设置,PEEP,auto-PEEP),3.I/E,比值,(Ti/T,TOT,),4.,呼吸频率,5.,吸气流量波形,机械通气时的呼吸功能监测,机械力学监测,吸气阻力,（,inspiratory,resistance,）,表示吸气末肺和气道对吸入气流的,阻力。吸气阻力的计算为：,（峰压平台压）,/,吸气末流量,正常值为,515cmH,2,O/L/s,。,呼气阻力,（,expiratory resistance,）,表示呼气时肺和气道的阻力,呼气阻力的计算：,（平台压早期呼气压）,/,早期呼气流量。,正常值为：,312cmH,2,O/L/s,通气机自动显示的一般为肺和胸的静态总顺应性（,Cst,）,V,潮气量,（,ml,）,呼气潮气量,Cst,P,压力改变,（,cmH,2,O,）,平台压呼气末肺内压,正常值,为,50100ml/cmH,2,O,ARDS,、,肺水肿等,Cst,显著降低。肺气肿,则,Cst,增高。当,Cst,2RCinsp,，,视需要决定。,呼吸机上的其他监测指标,RSB,（,浅快呼吸指数,Rapid Shallow,Brathing,）,RSB=f/V,T,(1/ml),为频率与潮气量之间的关系：,若,105,，说明病人为浅快、死腔通气，指示撤机可能失败！,注：婴幼儿病人不按此规则,P,0.1,（,自主吸气经过,0.1,秒时病人的口腔闭合压（,cmH,2,0,）,病人在吸气刚开始的,0.1,秒瞬间，在口腔中测到的闭合压力，是反映神经中枢对呼吸运动输出能力的反应指标；,正常应,在,3cmH,2,0,4.5cmH,2,0,之间；,若,5,，说明中枢神经可能处于高应激状态，导致呼吸机疲劳，也说明撤机还未到时候。,附加呼吸做功,（,WOB,imp,，,Work of Breathing,impused,J/L,）,WOB,imp,指病人在自主呼吸时，克服呼吸机送气阀、呼吸回路、湿化器、气管插管等阻力附加所做的功；,伽利略呼吸机,WOB,imp,的正常值约在,0.4,0.7J/L,；,若,0.75J/L,则说明呼吸肌疲劳，做功过大，此时可调节增加,Ps,；,若,0.3J/L,则说明呼吸肌的做功能力很差，所做的功根本不能克服呼吸机附加的阻力，此时观察一下触发灵敏度是否处于较灵敏水平。,内生呼气末正压,（,intrinsic positive end-expiratory pressure,，,PEEPi,）,是指在没有用通气机预设,PEEP,的情况下，肺泡压力在呼气末从而也在整个呼气过程保持正压。,无论什么时候，只要呼气时间短于肺内气体排空（则恢复到正常的功能残气位）实际所需时间时就会产生,PEEPi,。,PEEPi,动态肺过度充气,（,dynamic pulmonary hyperinflation,，,DPH,）,是指呼气末时尚存在动态弹性回缩力，使增加,的,FRC,高于整个呼吸系统的弹力平衡容量，,则,EELV,Vr,。,PEEPi,是,DPH,的必然结果，反映了呼气末弹性回缩压的存在。,PEEPi,的存在并不必然意味着,DPH,或气体陷闭。,PEEPi,临床上产生,DPH,的原因,气流阻力增加（和呼气流速受限）,呼气时间缩短,吸气后吸气肌的兴奋性增高,PEEPi,伴有,DPH,但没有气流限制,+,PEEPi,种类,PEEPi,伴有,DPH,和气流受限,PEEPi,不伴有,DPH,15,15,15,+,+,PEEPi,发生的机制不同，外加低水平,PEEP,引起不同后果,PEEPi,和,DPH,由呼气流量限制引起,PEEPi,和,DPH,由绝对的,(,即狭窄的气管插管,),或相对的,(,即高每分通气量,),呼气时间不足引起,增加呼气阻抗,PEEPi,不伴有,DPH,由腹肌的呼气时收缩引起,外加,PEEP,PEEPi,，,可减轻呼吸肌负荷而不会加重,DPH,外加,PEEP,PEEPi,可减轻呼吸肌负荷但会加重,DPH,外加,PEEP,所加,PEEP,数,那么可认为所加,PEEP,已超过临界压,(,Pcrit,),势必加重肺动态过度充气,若气道峰压或平台压（或,PEEPi,）,没有增加或增加幅度低于所加,PEEP,数，那么可以认为，所加,PEEP,水平是安全的，不会增加呼气末肺容量,对,PEEPi,的处理,P-V,曲线,P-V,曲线的生理学意义,P-V,曲线的初始段顺应性较低，是因为有一定数量的肺泡处于萎陷状态，随着跨肺压的增加，肺容量逐渐增加，萎陷肺泡逐渐复张以供通气。,P-V,曲线的中间段顺应性最好，在此容量范围内时，所有肺泡均是开放的。,曲线的高段，顺应性又趋下降，系呼吸系统过度扩张所致，初始段与中间段，中间段与高段的交点分别称为,低拐点（,LIP,）,和高拐点,（,UIP,）,。,吸气,P-V,曲线与呼,气,P-V,曲线比较有明显差别，吸气相时输送的肺容量到呼气相结束均没有恢复。,吸气和呼气曲线间,这种滞后现象,（,hysteresis,）,和未恢复容量最可能是由于,膺象（,artifacts,），,随着测定过程的延长，气道开口处测出的容量比呼吸系统实际容量降低更趋明显。,一般认为：恒定低流量,(50ml/,秒，,即,3L/,分,),法测定,P-V,曲线过程常约为,35,秒，较为理想。,P-V,曲线的生理学意义,P cmH2O,V,V,P,P-V,曲线的描记方法,大注射器法,P cmH2O,V,V,P,缺点,测定时需将患者断离通气机，故有发生低氧血症的危险,P-V,曲线的描记方法,大注射器法,V,P,delta P,VT,0,P1,P2,P3,P,F,呼气闭合,吸气闭合,Ppl,PEEPi,VT,=驱动压力,(,delta P),t,P-V,曲线的描记方法,闭合压力法,V,P,Ppl-PEEPi,VT,0,P1,P2,P3,P,F,呼气闭合,吸气闭合,Ppl,PEEPi,VT,缺点,绘出所有点需15,min,P-V,曲线的描记方法,闭合压力法,通气机记录的,PV,环,(,恒定流量 10,L/min),P-V,曲线的描记方法,恒定流量法,P-V,曲线的描记方法,拐点测定,为了准确测定，不管哪种方法，测定,P-V,曲线时均需避免患者的主动呼吸而用肌松剂。均,需从,FRC,位开始测定，即在完全呼气和,PEEP=0,的情况下开始测定。为了达到测定时的静态，容量法和压力法测出的都是一些“点”，将这些“点”连成曲线时难免会有误差，而低恒定流量法可直接描出,P-V,曲线，误差较小。,P-V,曲线的描记方法,自主呼吸患者并不常规测定顺应性或描,记,P-V,曲线，但在因急性呼吸衰竭而机械通气的患者则是经常监测和十分有用的,。,Bone,发现,，从,P-V,曲线测定所获得的资料，对,25,例需要辅助机械通气患者中的,22,例的医疗处理发挥作用。事实上，在他们用其他诊断方法发现异常之前,，,P-V,曲线则已检出异常。,P-V,曲线的临床应用,机械通气和,P-V,曲线,1998,年，,Amato,等报道一组根据,P-V,曲线的测定来设置和调节通气机参数救治,ARDS,患者的结果，加用等于或略高于低拐点的,PEEP,以保持呼气时肺泡的开放，保持潮气量或吸气压于低,-,高拐点之间，结果该组患者的死亡率为,38%,，而应用常规方法机械通气的对照组的死亡率为,71%,。,P-V,曲线的临床应用,ARDS,与,P-V,曲线,图,1,典型的,P-V,曲线（,ARDS,患者）。,a,和,b,分别为低拐点和高拐点。,图,1,是以低恒定流量法描记,ARDS,患者的,P-V,曲线,a,和,b,点间的曲线是最佳顺应性曲线段，,最佳顺应性,的计算为：,(500,130)ml/(27,11)cmH,2,O,23.125ml/cmH,2,O,此值相当于在理想通气参数,(,即外加,PEEP,等于最佳,PEEP,，,潮气量不会引起肺过度扩张,),进行通气时的呼吸系统顺应性。,P-V,曲线的临床应用,ARDS,与,P-V,曲线,P-V,曲线的今后研究方向,首先是描记方法需要规范化。通气机制造厂家在设置自动描记,P-V,曲线功能时，应增设专门的描记操作和自动分析软件，按此键进行描记时，通气机在患者呼气末输送恒定低流量,（,3L/min,）,氧气，直至达,45,50cmH,2,O,的气道压力时终止。利用计算机自动分析各段曲线的斜率，鉴定,LIP,和,UIP,，,计算最佳顺应性。初始顺应性和标准容量时的顺应性等。,究竟是用吸气还是用,呼气,P-V,曲线来指导设置或调整机械通气参数较好,机械通气设置,的,PEEP,应高于、等于或略低于低拐点？如果没有低拐点，是否需加用,PEEP,？,此时若加,用,PEEP,是有利还是有弊,在常规描记,的,P-V,曲线中如何评价胸壁顺应性的影响,UIP,意味着什么,按照,P-V,曲线设置参数的机械通气是否能提高,ARDS,患者生存率,争论,谢谢,