二尖瓣疾病1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏瓣膜病,（二尖瓣疾病）,是由于炎症、粘液样变性、退行性变、先天畸形、缺血性坏死、结缔组织病、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄或,/,和关闭不全。,定义：,瓣膜结构：,瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌。,心脏瓣膜病常见受损：二尖瓣（,70%,），,二尖瓣并主动脉瓣,20,30%,，,其次为单纯主动脉瓣,2,5%,和三尖瓣。瓣膜,增厚、粘连、纤维化、缩短,为病理变化。,风心病是我国最常见的心脏瓣膜病之一，老年心脏瓣膜病和瓣膜粘液样变性在我国日渐增多,。,风湿热：胶原纤维和结缔组织的基质受损的一种炎症反应，主要累及,心肌炎、关节炎、舞蹈征、皮下红斑、其他病变（肺、胸膜、腹膜、肾、及大中动脉）。,血液循环动力学：,左心房,左心室,主动脉,各级动脉,各部经毛细血管交换,各级静脉回流,右心房,右心室,肺循环,左心房。,二尖瓣狭窄,（,mitral stenosis MS),病因,：多见于,风湿热,。少见的有：先天畸形、老年性二尖瓣环钙化、结缔组织病（,SLE,）等。,病理,：,瓣膜、腱索的粘连融合、挛缩。瓣叶很少钙化沉积累及瓣环，使之增厚,（赘生物的位置）,。分为漏斗型和隔膜型。,病理生理,：,正常二尖瓣口面积为,46cm,2,轻度：,1.5cm,2,中度：,11.5cm,2,重度：,1cm,2,严重狭窄时，左房高达,25mmHg,才能使血流通过瓣口充盈左室以维持正常的心排量，最终导致左房进一步扩大。,病理生理,LAP,肺顺应性,劳力性呼吸困难,急性肺水肿。,肺动脉高压机理：,LAP,被动后向传递,肺,小动脉收缩（反应性肺动脉高压）,持续性小动脉收缩,肺,血管床器质性闭塞,肺动脉高压,右室,肥厚、三尖瓣肺动脉关闭不全,右,心衰,临床表现,症状：瓣口 面积,0.12,秒，伴切迹，电轴右偏，右心室肥厚表现。,超声心动图,：,M,型超声示：二尖瓣城墙样,改变，,EF,斜率降低，,A,峰消失，后叶,前移，瓣膜增厚。瓣口面积缩小，瓣,叶增厚。测得二尖瓣血流速度计算跨,瓣压差。,心导管检查,：测定肺毛细血管压和左心,室压，确定跨膜压差和计算瓣口面积,正确判断狭窄程度。,诊断,心尖区隆隆样舒张期杂音伴,X,线,或心电图左心房增大，一般可诊,断二尖瓣狭窄，超声心动图检查,可以确诊。,鉴别诊断,1,、先天性心脏病（,VSD,、,PDA,）,左向右 分流的和高动力循环（甲亢、贫血）引起相对性二尖瓣狭窄。,2,、主动脉瓣关闭不全时出现,AustinFlint,杂音。杂音不伴有开瓣音、第一心音亢进、心尖区舒张期震颤。,3,、左房粘液瘤,阻塞二尖瓣口，杂音随体位改变。临床常有发热、关节痛、贫血、,ESR,和体循环栓塞。,并发症,1,、心房颤动：左房增大、年龄增长发,生率增加,2,、急性肺水肿,3,、血栓栓塞：顺序：,脑栓 塞,外,周动脉和内脏（脾、肾、肠系膜）,肺栓塞,4,、右心衰竭：为晚期常见并发症。,5,、感染性心内膜炎：少见。,6,、肺部感染,房颤的转复问题：,1,、第一次房颤，最好给转复的机会,2,、如果维持不住，就控制心室率。对,持续性房颤患者不必过分强调复律,治疗，控制心室率是一线的干预对,策。,治疗原则,、一般治疗：,1,、预防风湿热,2,、预防感染性心内膜炎,3,、避免重体力劳动,4,、限制钠盐摄入，口服利尿剂避,免和控制肺水肿。,、并发症和处理：,1,、大咯血：取坐位，静脉注射利尿,剂，降低肺静脉压。,2,、急性肺水肿：,3,、心房颤动：控制心室率，保持和,恢复窦性心率，预防血栓栓塞。,4,、右心衰竭：,注意：,避免使用动脉扩张剂为主减轻后负 荷的血 管扩张药物。,正性肌力药物对,MS,的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速 心室率可选用西地兰。,心房颤动治疗,1,、慢房颤（,MS,）：,病程,1Y,，,LA,60mm,，无,AVB,，,SSS,，,可电复律或药物转复，转复前,3,周和复律后,4W,服华法令。,不宜转复或复律不成功的，维持窦率，,HR,70bpm,可长期服用华法令。,2,、急性发作：药物或电复律。,、介入和手术治疗,二尖瓣口有效面积,1.5cm,2,伴有明显的症状,1,、经皮球囊二尖瓣成形术：从股静脉进针。,并发症,：脑栓塞、心包填塞,注意事项：,瓣叶活动度好，无钙化，瓣下结构,无增厚的效 果好。,高龄、严重心、肺、肾疾病、妊娠。,左房有血栓的需要抗凝治疗。,2,、闭式分离术：开胸。,适应症,：瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳,头 肌、左房有血栓,3,、人工瓣膜置换手术：,适应症,：,严重瓣叶和瓣下结构钙化畸形,二尖瓣狭窄合并关闭不全，但是无严重,肺动脉高压,。,二尖瓣关闭不全,（,mitral incompetence MI),瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌,病因和病理,一、瓣叶,1,、风湿性损害：,1/3,，女性多于男性,2,、二尖瓣脱垂：原发性粘液样变性，,遗传性疾病,(,Marfan,syndrome),。,3,、,感染性心内膜炎,4,、肥厚性心肌病,5,、先天性心脏病,(,心内膜垫缺损,),二、瓣环扩大,1,、,任何原因引起左心室增大或伴左心衰,2,、老年的瓣环退行性变,三、腱索,腱索病变：过长或断裂,(,先天性或后天性,),四、乳头肌,1,、,CAD,、,AMI,2,、,先天性乳头肌畸形：一侧乳头肌缺如，称降落伞二尖瓣综合征。,病理生理,一、急性：,收缩期血液经二尖瓣口反流至左心,房与肺静脉汇总,左房、左室容量,负荷,LVDPLAP,肺淤血水肿,肺动脉高压,右心衰,正常收缩前,向心搏量,排血量,。,二、慢性：,(,一,),代偿期：慢性,容量负荷,LVDV,LVCO,心肌离心性肥大,室壁,应力下降快,代偿期左心室总心搏,量,射血量数正常,无临床症状。,(,二,),继续加重,LVDV,左心功能恶化,CO,出现症状。,(,三,),慢性,容量负荷,左心衰,LAPLVDP,肺淤血,肺动脉,高压,右心衰,全心衰。,临床表现,症状：,(,一,),急性：轻度，仅有轻微劳力性呼,吸困难。严重，急性左心衰，急,性肺水肿，休克。,(,二,),慢性：轻度，多无症状，重度，,肺淤血表现,1,、,RHD,：,急性肺水肿咯血,MI,30ml/m,2,3,、,重度,MI,，,LVEFLVESVI,60ml/m,2,死亡率约,5%,左右，心功能越差左室收缩末期容量指数越大，,LVEF,越低，手术危险性越大，存活率越低。,禁忌症,1,、,LVEF,30%35%,2,、,左室重度扩大,LVEDD,80mm,3,、,左心室舒张末容量指数,LVEDVI,300,ml/m,2,感谢大家,