肝功能衰竭诊断及处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,肝功能衰竭的诊断和处理,上海瑞金医院感染科 周霞秋,定义：肝功能衰竭（肝衰竭）,肝细胞大量坏死,出现严重肝功能损害和肝性脑病,一组临床综合征,肝衰竭的分类,急性肝衰竭,亚急性肝衰竭,慢性肝衰竭,急性肝衰竭,起病,4,周内出现肝衰竭症状,以肝性脑病为主要特征,超急性肝衰竭，起病,10,天以内出现肝性脑病症状,爆发性肝衰竭，起病,10,天,-4,周,亚急性肝衰竭,起病,4,周,-24,周出现肝衰竭,以腹水或肝性脑病为主要特征,慢性肝衰竭,因各种原因所致的失代偿肝硬化,有诱发因素,预后相对较好,肝衰竭的病因,类型 病因,病毒性肝炎 甲乙丙丁戊以及其它病毒引起的肝炎,药物性肝炎 异烟肼、氟烷、醋氨酚、抗抑郁症药,中毒性肝炎 四氯化碳、毒蕈、生鱼胆,缺血性肝细胞坏死 肝静脉阻塞、（,Budd-,Chiar,）综合征,恶性肿瘤 急性白血病、恶性组织细胞增多症等,代谢异常 急性孕娠期脂肪肝、四环素脂肪肝,遗传性疾病 肝豆状核变性、,1-,胰蛋白酶缺乏症等,其它,Reye,综合征、自身免疫性肝炎,分 型,急性重型肝炎,亚急性重型肝炎,慢性重型肝炎患者,急性重型肝炎,原来无肝病患者,突然发生大量肝细胞坏死（起病,14,天内）,肝性脑病综合症,凝血酶原时间延长,亚急性重型肝炎,起病,14,天以上，,6,个月以内，凝血酶原时间延长,出现肝性脑病,黄疸明显上升,可出现腹水或出血倾向,可分为早、中、晚三期,早期 肝功能衰竭无肝性脑病和腹水,中期 出现中度肝性脑病,晚期 出现多器官多功能衰竭：如肝性 脑病、脑水肿及肾功能不全,慢性重型肝炎,病人有慢性肝炎、肝硬化或,HBV,携带病史,严重的肝功能不全（深度黄疸、凝血酶原时间延长）,可以分为三期：早、中、晚期,肝衰竭与重型肝炎,国外 国内,急性肝衰竭 急性重型肝炎（,2,周）,亚急性肝衰竭 亚急性重型肝炎（,2,周,2,周）,慢性肝衰竭 慢性重型肝炎（,24,周）,我国引起肝衰竭的原因多数为病毒性肝炎（主要是乙型肝炎,）,25,例存活的重型肝炎患者（,1,例急性重型肝炎,24,例亚急性重型肝炎）在出院前接受第二次肝活检，结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的，重型肝炎的治疗有效显著。,爆发性肝衰竭的发病机制,宿主免疫反应发生异常,病毒的毒力或病毒发生变异,感染剂量较大,一、与病原关系,甲肝,乙肝（感染量：基因突变）,二、发病机制与免疫关系,体液免疫,细胞免疫,爆发性肝炎时，肝内浸润大量的,CTL,细胞（细胞毒性,T,细胞），能表达大量的,Fas,配体，与肝细胞膜上的,Fas,抗原结合，诱导细胞凋亡的发生。,肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因,凋亡是肝细胞坏死最重要的先觉条件,肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关,引起肝细胞坏死凋亡的主要机制,细胞因子网络平衡失调,氧自由基的产生，使肝细胞膜脂质过氧化,肝细胞膜内外离子浓度及平衡失调（钙离子失衡导致内质网氧化应激,),线粒体功能障碍,Fas,抗原的表达与病毒性肝炎的肝细胞损伤密切相关且,Fas,抗原的表达程度与肝脏的炎症程度一致，,Fas,表达可被炎症刺激如内毒素血症、,TNF,等炎症诱导而上调。,内毒素血症的主要作用,肝衰时，肠道是各种病理情况下败血症的源泉。,易位的细菌，内毒素可引起一系列的连锁反应最终导致机体全面的炎症应答反应。,内毒素吸收异常与下列因素有关,（,1,）肠道微生物易位，病理情况下，肠道细菌可穿过上皮屏障，进入肠系膜淋巴结和其他远处器官，这一过程称细菌易位，细菌、真菌等些病毒以及内毒素均可易位，即微生物易位。,（,2,）肠道粘膜屏障损害，肠粘膜淤血、水肿，粘膜下微血管病变与内毒素吸收增加有关，肠道菌群失调。,内毒素损害肝脏机制（多因素及各种病理生理过程）,1.,肝微循环障碍，表现肝脏出血性坏死。,2.,肝细胞毒性作用。,3.,肝实质细胞及其介质作用。,（,1,）巨噬细胞及其介质，枯否氏细胞有双重作用，一方面清除内毒素功能，另一方面又可激活,KLPS,，通过各种途径引起肝细胞损害。,（,2,）肝窦内皮细胞及其介质。,Fas,表达过分引起的人类肝病,爆发性肝衰竭,酒精性肝炎,乙型肝炎,戊型肝炎,Wilsons,病,原发性胆汁性肝硬化,二、其他,网状上皮细胞在免疫调节、免疫应答中的作用,细胞因子的作用（,IL1,，,TNF,，,IL6,）,多器官衰竭的基础及其发病机制,基本临床表现,肝性脑病和脑水肿,肝性脑病是严重的肝功能失调或障碍所致,以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调,临床综合症（意识障碍、行为异常、昏迷）,肝性脑病新分类法,类型 定 义 亚组 临床特点,A,型 急性肝衰竭相关脑病,B,型 有门,-,体分流而无肝,细胞损害脑病,C,型 肝硬化及门静脉高压,或有门,-,体分流 发作性 有诱因,自发性,复发性,持续性 轻,重,依赖治疗,轻微,肝性脑病多因素发病机制,内源性神经毒素,高血氨 与下列因素有关,肝性脑病的程度,脑中谷氨酰胺水平增加,谷氨酰胺增加导致星状细胞水肿、脑水肿和脑疝形成,慢性肝衰竭中星状细胞是,型,Alzheimer,改变,肝性脑病多因素发病机制,除氨以外的其他神经毒素,硫醇,酚,短链、中链脂肪酸,肝性脑病时，血脑屏障通透性增加可导致脑水肿,假性神经递质与真性神经递质可竞争于同一受体,轻微肝性脑病,无明显的临床上脑功能不全表现,心理测试和精神神经测试检查可表现有缺陷,注意力不集中和运动异常是常见的表现,睡眠紊乱可能是轻微肝性脑病的部分表现,较强烈的活动：如驾车可受影响,诊断轻微肝性脑病的必要性,对病人的生活有重要意义,是做出治疗决定的基础,可判断预后,安全性，特别是关于驾车,肝性脑病的诊断,轻微肝性脑病无临床症状，须要用神经心理测试,有许多功能检查，如视觉定位，数字连接,AB,，,EEG,和影像学。,肝性脑病的治疗方案,治疗目的,提供支持治疗,确定和去除诱因,从肠道中减少氨的形成,评估长期治疗须要的可能性如肝移植,肝性脑病、脑水肿的处理,肝性脑病的处理,谷氨酸钾钠的认识,已有,40,多年的历史,暂时性降低血氨,不能改善脑组织内的氨浓度,可引起代谢性碱中毒,肝性脑病时，神经原与星状细胞之间的谷氨酸盐的流通发生改变，细胞外的谷氨酸盐浓度增高，突触后神经原受体对谷氨酸盐的摄取减少，星状细胞将谷氨酸盐转运至神经原减少。,脑水肿,缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水肿,产生脑水肿则易导致脑疝,脑水肿的分类,细胞毒性脑水肿,血管源性脑水肿,混合性脑水肿,渗透性脑水肿,间质性脑水肿,流体静力压性脑水肿,脑水肿防治,脱水剂：,25%,山梨醇,20%,甘露醇,每次,250ml,快速加压静滴于,20-30min,滴完，每,4-6,小时,1,次。,凝血障碍,凝血因子合成减少,纤维蛋白原,维生素,K,依赖性凝血因子合成减少：因子,因子,、,和,因子,等。,抗凝血物质合成减少,抗凝血酶,（,AT,）,蛋白,C,等,凝血障碍,凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）,原发性纤溶亢进,继发性纤溶,血小板数量和功能的异常,血小板数量减少,血小板功能异常,出血的防治,凝血因子的补充：,新鲜血浆：,增强患者的免疫调控能力,补充多种凝血因子（特别是,因子）,补充血容量，减轻血液粘稠度，改善微循环,补充白蛋白，提高血浆渗透压，减少脑水肿、消除腹水及水肿。,代谢紊乱和肾功能损害,低血糖,低磷血症,代谢性酸中毒,低钠,低钾,肾脏并发症,肝肾综合症（临床实验室及形态学上都无肾脏病表现）,少尿：,24,小时尿量,400-500ml,无尿：,24,小时尿量,40-50ml,肝肾综合症,分型,型,型,心脏指数 正常或降低 升高,血压 正常或降低 降低（下降,4KPa,）,周围血管阻力 正常或升高 降低,容量 降低 正常,尿,Na,含量 ,10umol/L,10umol/L,动静脉氧差 正常 减少,发病数 少见 多见,其他表现 难治性腹水 肝性脑病,肝静脉契压升高 肝脏进一步损害的,下腔静脉与右房压力 诱因如手术、出血,递度增加,肝肾综合症的处理,严格控制摄入量,不用对肝肾功能损害的抗生素如庆大霉素等,停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量减少。,肝肾综合症的处理,利尿剂的应用：速尿、安替舒通,多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量的作用,654-2,有改善微循环的作用,肝肾综合症的处理,透析治疗：无效,造成严重高血压，感染及出血，但可延长存活时间，对药物中毒所引起的急性重型肝炎较为理想。,支持病人度过,HRS,，等待肝移植。,感染,原发性细菌性腹膜炎,肺部感染,败血症,尿路感染,肠道和胆道感染,真菌感染,心脏呼吸并发症,心脏本身的变化,心律紊乱,心脏扩大,心源性低血压,血流动力学的改变,全身血管扩张,末梢血管阻力降低,低血压,肝肺综合症,表现气促、紫绀、呼吸困难,肝脏病基础,无心肺疾患、胸片,X,线摄片正常、严重低氧血症（动脉血氧合功能障碍）,ARDS,多器官衰竭综合症,肝衰竭时机体 自身防御机制紊乱 全身炎症反应综合症 多器官功能障碍综合症（,MODS,）多器官功能衰竭（,MOF,）,肝衰竭治疗,内科综合治疗,人工肝支持系统,肝移植,内科综合治疗,绝对卧床休息,足够维生素,维持水和电解质平衡,阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生,不用对肝肾有毒性的药物,防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感染、肝肾综合症等）,补充白蛋白和新鲜血浆,提高对全身炎症反应综合症（,SIRS,）的治疗认识,减少肠道内毒素的吸收,乳果糖、乳梨醇,降低肠道,PH,、降低血氨,抑制革兰氏阴性菌生长，减少内毒素产生,轻泻可排出肠道内腐败物质,提高对全身炎症反应综合症（,SIRS,）的治疗认识,减少肠道内毒素的吸收,微生态制剂,纠正菌群失调,减少内毒素产生,肠道内营养,保护肠粘膜正常结构和屏障功能,提高对全身炎症反应综合症（,SIRS,）的治疗认识,提高机体的免疫功能,胸腺素,1,增强巨噬细胞、中性白细胞活性,抑制内毒素引起细胞因子及链反应,降低内毒素血症,降低,TNF,、,IL-6,菌毒并治,抗生素应用,抗感染,导致内毒素释放,抗生素释放内毒素的能力分为高中低三群,-,内酰胺类,喹诺酮类,氨基糖甙类,多粘菌素,B,抗内毒素作用,对肾脏有毒性,未能直接用于人体抗内毒素的治疗,应用药物胶链技术,多粘菌素,B,与,Dextran70,连接,可减轻毒性，而保留其内毒素中和能力,需进一步验证,内毒素抗体,内毒素抗体的临床应用和疗效、安全性,有待进一步探讨,细胞因子拮抗剂,可溶性,CD14,和,LPS,结合位点的单克隆抗,体，目前正在研究中,血液净化技术,血浆置换（,PE,）,白蛋白与,LPS,亲和性高，可部分清除患者血浆的游离内毒素,连续血液净化,可去除血循环中的细胞因子,PE+CHDF,（连续性血液滤过透析）治疗,ALF,肝性脑病的存活率可达,55%,。,肝移植,55,年至今已,40,余年,国外、实验阶段（,1955-1963,年）,试用阶段（,1963-1967,年）,应用阶段（,1967-1983,年）,发展阶段（,1983,年以后）,国内、掀起了高潮,特点：,1.,疗效明显改善，长期存活率提高，,1,年存活率,50%,。,2.,指征发生变化，从肝癌变为终末期肝硬化。,3.,开展了新技术，背驮式、霹雳式。,4,静脉转流学新技术，及新免疫抑制剂的应用。,5.,手术后处理日趋完善，建立了相关的基础研究。,当前治疗须要达到的共识,抗病毒治疗,拉米夫丁和乙肝免疫球蛋白，对预防肝移植后乙肝复发的作用。,对,60,例，乙肝移植。（平均随访,15,个月）,未治疗的，乙肝复发,13.4%,。,应用治疗的，无,1,例复发。,当前治疗须要达到的共识,失代偿期肝硬化，终末期乙肝患者，有病毒明显复制,拉米啶的治疗（合理应用）,抗病毒药,不能逆转肝脏结构,可提高近期生存率，不能改变结局。,如出现,YMDD,变异，使病情可能恶化。,膦甲酸（,Foscarnet,）,静滴,20mg/kg/h,逐渐加到,1.5-1.7mg/kg/h,作用：,1.,抑制肝炎病毒,DNA,合成,2.,抑制,T,细胞,B,细胞的增殖作用。,苦参素注射剂,抗病毒作用,抗自由基作用,抗炎症,抗纤维化,HBeAg,（,28/63)44.4%,HBV-DNA(29/64)45.3%,关于激素的应用问题,Schiff E1999,年第,9,版,Sherlock S 2002,年,11,版,不主张在重型肝炎或慢乙肝加重时单用皮质激素。,国内也有不同意见，但严格说来缺乏多中心随即双盲对照研究。,分组治疗情况，共分,7,组,综合疗法,1,组（胸腺肽、肝病用复方氨基酸、血制品）,综合疗法,2,组（胰高血糖素,-,胰岛素、肝病用复方氨基酸、血制品）,人肽肝细胞（,FLC,）组,肝细胞生长素（,HGF,）组,前列腺素,E1,（,PGE1,）组,中西医结合组,血浆置换疗法组,目前我国重型肝炎的概况,目前，我国急性和亚急性重型肝炎较少见，而慢性重型肝炎多见，临床上慢性重型肝炎以腹水多见而肝性脑病少见，血浆、白蛋白减少更明显，需补充大量的白蛋白或新鲜血浆，要注意利尿剂的应用，一般多为储钾的利尿剂鱼排钾的利尿剂合用（如安体舒通和速尿联合用药），通时要注意低血钾与腹腔感染的发生。在慢性重型肝炎时一般不用胰高血糖素,-,胰岛素治疗，因为胰高血糖素有增加食道静脉曲张的可能，肾上腺素皮质激素在慢性重型肝炎时不用的。,