机械通气临床应用及护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,机械通气的临床应用与护理,急诊科 夏怀华,机械通气是在患者自然通气和,/,或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是通气机，,ventilator,）,使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。,机械通气的目的,机械通气是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法，它不是一种病因治疗，因此不能治愈疾病。它只为针对呼吸衰竭的各种病因治疗争取时间和创造条件。因此在危重病的抢救过程中，明确机械通气的目的是非常必要的。,呼吸机的主要功能是辅助通气，而对气体交换的影响相对较少，因而称为通气机（,ventilator,）,更符合实际情况。,美国胸科学会对通气机所作的定义是：“为增加或代替患者自主通气而设计的一种装置”。,二、呼吸机（,respirator,）,的基本构造和种类,呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能。,种类,依工作动力不同：手动、气动（以压缩气体为动力）、电动（以电为动力）。,依吸,-,呼切换方式不同：定压（压力切换）、定容（容量切换）、定时（时间切换）。,依调控方式不同：简单、微电脑控制。,机械通气,改善肺的气体交换 纠正严重的呼吸性酸中毒 纠正严重低氧血症，缓解组织缺氧,缓解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗 逆转呼吸肌的疲劳,改善压力容量关系预防和治疗肺不张改善顺应性预防进一步的损伤,其它保障应用镇静剂和肌松剂的安全降低颅内压（过度通气疗法）维持胸壁的稳定性有利于肺和气道的愈合避免并发症,机械通气,四、机械通气的方式,有创通气,无创通气,（一）、有创通气的应用,方法：气管插管、气管切开,气管插管的适应症,气道和肺实质的保护,缓解上气道的阻塞,改善气道和肺的廓清,连接通气机进行机械通气,气管插管的准备,病人情况,：,气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、,颈部活动、咽喉,设备与用药,：,喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心,电图、血氧饱和度、局麻药,途径,：,经口、经鼻,气管插管时的并发症,插管时：,估计不足,误入食道,机械损伤,颅压升高,留置时,阻塞：管口、气囊、,脱出,导管误入单侧支气管,呛咳动作,吸痰操作不当,气管痉挛,气管插管的并发症,拔管时,心跳骤停,喉痉挛,异物阻塞,误吸,气道萎陷窒息,拔管后延迟并发症,咽炎,喉炎,喉水肿,声门下水肿,杓状软骨脱位,气管粘膜坏死、溃疡,鼻腔感染、上颌窦炎,气管切开术的适应症,喉梗阻,气管上端阻塞,气道异物,引流下呼吸道分泌物,防治分泌物食物吸入气道,预防性气切,SOS,呼吸功能丧失,慢性肺功能不足,气切术的并发症,早期,：,皮下气肿,死亡,空气栓塞,出血,脱管,后期,：,肺部感染,气管狭窄,大出血,脱管,气管食管瘘,拔管困难,（二）通气方式的选择,一 控制通气,(,Control ventilation),通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。,二,辅助通气,(,AV),患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。,三 压力支持通气,（,Pressure support ventilation,）,PSV,是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。,注意,PSV,需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者适用。,PSV,虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。,四 呼气末正压通气,(PEEP),持续气道正压通气,(CPAP),PEEP,是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。,与,PEEP,不同，,CPAP,是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。,PEEP,主要应用于急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),的治疗，在不增加,FiO2,情况下可提高,PaO,2,，,减少分流，改善,V,Q,。,PEEP,可使胸内压升高，静脉回流减少，心排 血量下降。也可引起各种气压伤。,PEEP,从,0.49kPa(5cmH,2,0),开始，逐渐增加达到满意,PEEP,为止。一般,0.981,1.471kPa(10,15 cmH,2,O),。,以不超,1.47lkPa(15cmH,2,0),为宜，大于,1.961kPa(20cmH,2,0),将影响心排血量，且气压伤机会增多。,CPAP,多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,.,五 同步间歇指令通气,(SIMV),在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机,。,一般,12,次分开始，以后逐渐减少,SIMV,次数，即减少机械通气次数，相对增加了自主呼吸次数，减至,SIMV4,次分时，患者仍能耐受，其,VT,不低于,350ml,，,血气分析基本正常，当可撤机。可与,PSV,并用于撤机过程。,注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得其反使撤机失败。,（三）呼吸机参数的调定,FiO2,：,50%,时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的,FiO2,。,VT:,一般为,6,15ml/kg,，,实际应用时根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。,容积目标通气模式预置,VT,；,压力目标通气模式通过调节压力控制水平（如,PCV,）,和压力辅助水平（如,PSV,）,来获得一定量的,VT,。,VT,的调节是以避免气道压过高为原则,;,（三）呼吸机参数的调定,3.RR,：,应与,VT,相配合，以保证一定的,MV,；,应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，般为,12,20,次,/,分；,应根据自主呼吸能力而定；如采用,SIMV,时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调,SIMV,的辅助频率。,4.I/E,：,一般为,1/2,。采用较小,I/E,，,可延长呼气时间，有利于呼气，在,COPD,和哮喘常用，一般可小于,1/2,。在,ARDS,可适当增大,I/E,，,甚至采用反比通气（,I/E,1,）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使,PEEPi,也增加，有利于改善气体分布和氧合。但过高的平均气道压往往会对血流动力学产生较大的不利影响，并且人机配合难以协调，有时需使用镇静剂或肌松剂。,5.,吸气末正压时间：,指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的,20%,。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。,6.PEEP,：,目前推荐,“,最佳,PEEP,（,best PEEP,）,”,的概念：,（,1,）最佳氧合状态；,（,2,）最大氧运输量（,DO2,）；,（,3,）,最好顺应性；,（,4,）最低肺血管阻力；,（,5,）最低,Q S/QT,；,(6),达到上述要求的最小,PEEP,。,但在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。,7.,同步触发灵敏度（,trigger,）：,可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于,110,120ms,，,而流速触发可低于,100ms,，,一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于,-1,-3 cmH2O,或,1,2L/min,。,五、机械通气的报警及其处理,压力报警,气道压上限,2cmH,2,O,报警类型,气道压力过高,气道压力过低,气道压过高原因,呼吸道分泌物多且粘稠；,病人气管痉挛，或有病情变化；,气道异物堵塞或有套囊脱落堵塞气管插管；,通气机送气管折叠或被压于病人身下；,通气机送气管道内的水逆流入呼吸道，发生呛咳；,设置的气道压力报警上限太低；,气道压过低原因,人工气道脱落；,管道漏气：,管道衔接不紧密、湿化罐盖未拧紧、气囊漏气或充气不足；,呼吸机供气系统压力不足,呼吸机故障或传感器异常,通气量报警,通气量下限：,V,E,4L/min,通气量上限：,V,E,10-12L/min,通气量不足原因,呼吸机参数调节和设置不合理,呼吸机故障,管道系统漏气,管道系统扭曲、堵塞,呼吸机工作压力过低,气源故障（氧气和压缩空气）,呼吸机各种传感器失灵,病人气道压过高,辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足,通气量不足的处理,紧急处理：确保病人有效通气,呼吸机故障原因的判断及处理程序,病人病情的变化及呼吸机参数的调整,呼吸机故障原因的判断及处理程序,-1,严重通气不足,原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障,紧急处理：,首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障,呼吸机故障的处理：更换,呼吸机故障原因的判断及处理程序,-2,部分通气不足,采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞,气源和电源有无故障,必要时请专业人员检查各种传感器有无异常,通气过量,原因,病人缺氧未纠正或人机对抗,呼吸机参数调整不合理,通气量报警上限预置过低,呼吸机传感器或校正等故障,处理,尽快纠正缺氧或人机对抗,合理调节呼吸模式和参数,注意有无呼吸机故障,呼吸频率和呼吸时间报警,呼吸频率,上限,20-25,次,/min,下限根据模式不同选择,呼吸时间,I:E,超过设定范围，常见于人机对抗,其他报警,断电,气源供应故障,窒息：常见于两次呼吸时间过长,吸氧浓度改变,吸入气温度,六、气压伤,原因,病人因素,呼吸机因素,操作者因素,类型,气胸,皮下气肿,纵膈气肿,气 胸,类型,张力性气胸,等张性气胸,低压性气胸,病因或诱发因素,呼吸机模式或压力的高或低,病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其他治疗和抢救,病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素,气胸呼吸机的因素,压力过高,潮气量过大,PEEP,和,PSV,使用不当,气胸临床表现,胸痛：注意病人不能主诉,烦燥和大汗淋漓,缺氧和紫绀：突然出现低氧血症,循环衰竭：血压,，心率,皮下或纵膈气肿,气胸体征：,胸部,X,线：为诊断气胸最可靠依据,气胸紧急处理,排气减压,穿刺排气,胸腔闭式引流,皮下或纵膈气肿,指气体进入皮下或纵膈,气体来源,肺组织：大多与气胸并存,呼吸道：因气管切开不慎引起,呼吸机引起皮下或纵膈气肿,病人已存在胸膜破裂的因素,胸部外伤,特殊的检查和治疗,呼吸机气压过高,PEEP,或,PSV,使用不当,气管切开引起皮下或纵膈气肿,气道密闭不佳,皮肤缝合过紧,气管切开切口过低,纵膈软组织受损,气管壁损伤引起皮下或纵膈气肿,气管壁粘膜受压而坏死、穿孔,套管留置过长,气囊压力过高,较为少见,临床表现,皮下气肿,捻发音,X,线皮下组织有不规则透光区,纵膈气肿,诊断困难，主要依靠,X,线,严重者影响呼吸和循环功能,七、管道护理的原则,保持通畅；,保持清洁；,固定牢靠；,置管时间不过晚、拔管不过早、原管不久留；,选管尺度粗细适中、长短相宜、软硬适度；,吸痰管不管太细、不能太粗、不能太硬、不能太短；,气管插管护理,患者头部稍后仰，以减轻导管对咽、喉的压迫；,导管固定在牢靠，定时测量导管外露的长短，交接班；,做好口腔护理；,吸,痰,1,、吸痰管选择,吸痰管的,选择：外径不超过气管导管内径的,1/2,；,比气管导管,长,45cm;,软硬适中；,开放式或封闭式吸痰管的选择；,2,、吸痰方法,时机：听诊气道或胸部有痰鸣音；患者咳嗽或有呼吸窘迫感；气道压力上升；血氧分压或血氧饱和度下降；,严格无菌操作；,吸痰要轻、稳、准、快，一次吸痰不宜超过,15,秒，每次吸痰连续不超过,2,次；,每次吸痰前后予高浓度氧（,FiO2,70%,）,吸入,2,分钟，,注意心率、血氧饱和度等变化；,人工气道湿化,气管插管或切开的患者失去了上呼吸道的温、湿化作用，机械通气时需使用,加温加湿器予以补偿。要求吸入气体温度在,32,36,，相对湿度,100%,，,24,小时湿化液量至少,250ml,。,脱离呼吸机但保留气管导管者，,0.45%NaCL,恒速泵,0.2ml/,分钟速度滴入，,24,小时可用,250300ml,；,人工气道湿化标准,湿化,效果满意：患者安静、分泌物稀薄、吸痰顺利、导管内无结痂；,温化不足：分泌物黏稠、吸引困难；,湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁、肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安；,导管气囊管理,作用：防止呼吸道分泌物功胃返流物流入气管；机械通气时不漏气；,气囊压力：理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，即最小封闭压；,如何加强呼吸机和自主呼吸的协调？,发生呼吸机与自主呼吸对抗时，首先应查明原因，分别针对不同情况给予处理。,做好思想工作,争取病人配合。,逐渐过渡法,:,将呼吸机与病人连接后，先采用压力支持通气模式。给予,100,的吸氧浓度和较高的吸气辅助压力，迅速解除病人的缺氧和较快的排出二氧化碳，使病人的呼吸中枢受抑制以后，再调整拟采用的通气模式和呼吸机参数。,、,镇静镇痛剂的应用,:,病人烦躁、紧张、疼痛等引起的呼吸机与自主呼吸对抗，可给予镇静、镇痛剂。,、,镇咳治疗,:,因气管内刺激性呛咳反射导致人机对抗者，除给予镇静剂以外,可向气管内注入,2,4,利多卡因,1,2ml,行表面麻醉。,、,选用易同步的通气模式,调整呼吸机参数,:,同步性较好的模式有,PACV,、,PSV,、,PRVCV,、,VSV,和,PAV,。,呼吸机基本参数的设置也与人机协调性密切相关，有时改变其中一个参数或数个参数可明显改变人机协调性。,、,肌松剂的应用,:,应用肌松剂后应密切观察肌肉松弛情况和可能出现的副作用,根据病人的反应情况来调整用药剂量和间歇时间,并及时处理已发生的各种不良反应,.,撤离呼吸机拔除气管导管的护理,向患者解释病情的好转、脱机过程和步骤，消除紧张、恐惧的心理；,停机后通过气管导管给氧，严密观察呼吸、心率、血压和血氧饱和度等生命体征的变化；,拔管及拔管后的护理,拔管前,3,小时内一般不给予进食，拔管后一般仍保留胃管，拔管,24,小时左右，患者吞咽功能完全恢复、喝水无呛咳才考虑进食；,鼻导管、面罩或无创通气；,鼓励患者咳痰；,避免使用有呼吸抑制作用的镇静药；,观察生命体征；,八、撤机和拔管失败的常见原因,1,、气道分泌物潴留；,2,、吸气肌疲劳：,3,、上气道阻塞；,4,、有明显的酸碱失衡；,5,、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸,氧；,6,、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾,病和病情改变，应及时发现和治疗。,谢谢！,