急性白血病的护理PPT幻灯片.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性白血病定义与分型,一、定义,急性白血病,(,acute leukemia AL),是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器官和组织，抑制正常造血。临床表现主要为贫血、出血、感染、肝、脾和淋巴结肿大等。,二、分型,1976,年，,FAB,分型。,1986,年，,MIC,分型。,2001,年，,WHO,分型。,FAB,分型,（,30%,，而,WHO 20%,）,M0,急性髓细胞性白血病微分化型；,M1,急性粒细胞白血病未分化型；,M2,分两型，,M2a,原始粒细胞白血病部分分化型、,M2b,以异常的中性中幼粒细胞增生为主；,M3,颗粒增多的早幼粒细胞白血病，又分为两型，即,M3a(,粗颗粒型,),、,M3b(,细颗粒型）；,M4,粒,-,单核细胞白血病，此型白血病骨髓中及外周血中有粒系及单核细胞系两种细胞均增生；,M4E0,M5,单核细胞白血病；根据分化程度，又分为,M5a(,未分化型,),、,M5b(,部分分化型,),M6,红白血病,M7,急性巨核细胞白血病,L1,、,L2,、,L3,ALL,共,3,型,分型,特点,L1,原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径,12,m,）,为主。,POX-,，,PAS,块状,+,L2,原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径,12,m,）,为主。组化同上。,L3,原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。组化同上。,MIC,分型,1986：,M：Morphology（,形态学）,FAB,为基础,I：Immunology（,免疫学）流式细胞术,C：Cytogenetics（,细胞遗传学）染色,体分析,系列相关分化抗原,T,细胞：,CD2、CD3、CD7,B,细胞：,CD10、CD19、CD22,粒细胞：,CD13、CD33,单核细胞：,CD14,造血干,/,祖细胞,CD34,红细胞：抗血型糖蛋白,巨核细胞：,CD41、CD42、CD61,ANLL,免疫标记,亚型,免疫标记,M,0,CD34,M,1,CD34,33,13,M,2,CD33,，,15,，,13,M,3,CD33,13(HLA-Dr-,）,M,4,CD33,15,14,13,M,5,CD33,15,14,13,M,6,CD33,血型糖蛋白,M,7,CD33,41,42,61,ALL,免疫表型,亚型,免疫标记,早期,B,型,CD19,+,，,CD10,-,普通型,CD19,+,，,CD10,+,前,B,细胞型,CD19,+,，,CD10,+,，,CyIg,+,B,细胞型,CD19,+,，,CD10,+/-,，,CyIg,+,，,SmIg,+,前,T,细胞型,CD7,+,，,CD2,-,T,细胞型,CD7,+,，,CD2,+,白血病免疫学积分系统,（,EGIL,，,1998,）,分值,B,系,T,系 髓系,2 CD79a CD3 MPO,CyCD22 TCR-,CyIgM TCR-,1 CD19 CD2 CD117,CD20 CD5 CD13,CD10 CD8 CD33,CD10 CD65,0.5 CD14,CD24 CD7 CD15,CD1a CD64,根据积分系统，,AL,又分为：,急性未分化型白血病,AUL,；,急性混合细胞白血病；,伴髓系抗原表达的,ALL,，,和伴淋巴系抗原表达的,ANLL,，,WHO,分型,2001,年,基础：,MICM,分型,形态学（,morphology,）,免疫学,(immunology,),细胞遗传学(,cytogenetics),分子生物学（,molecular biology,）,WHO ALL,分类,1 B,祖细胞,ALL,：,L1L2,1.1 t(9;22)(q34;q11)BCR/ABL,1.2 t(4;11)(q21;q23)AF4/MLL,1.3 t(1;19)(q23;p13)E2A/PBX1,1.4 t(12;21)(p12;q22)ETV/CBF-,2 T,祖细胞,ALL:L1L2,t(11;14)(p13;q11)RBTN1/TCRA/D,t(10;14)(q22;q11)HOX11/TCRA/D,t(8;14)(q24;q11)MYC/TCRA/D,WHO ALL,分类,3,伯基特细胞白血病,:B,，,L3,为主,t(8;14)(q24;q32)MYC/IGH L3,t(2;8)(p12;q24)IGK/MYC,t(8;22)(q24;q11)MYC/IGL,WHO ALL,分类,三、急性白血病临床表现,起病急缓不一。,一、正常造血受抑表现：,贫血,（,RBC,减少）,乏力、苍白、头痛、耳鸣等。,发热,（正常,WBC,减少 免疫力下降 ）,感染性；,白血病本身发热：肿瘤性。,出血：,（,PLT,减少、凝血异常、感染、淤滞、浸润）,皮肤、粘膜出血，月经过多，颅内出血，,DIC,等。,二、增殖浸润的表现,淋巴结和肝脾肿大：,50%,ALL,有淋巴结肿大；,多数,T-ALL,有纵隔淋巴结肿大。,【临床表现】,骨骼和关节：,胸骨下端压痛是最主要的临床体征。,关节及骨骼疼痛，儿童多见。,眼部 突眼，绿色瘤，见于急粒。,口腔和皮肤：,齿龈肿胀，多见于,ANLL-M4,和,M5。,皮肤斑丘疹、结节。,中枢神经系统白血病(,CNSL),：（血脑屏障）,脑膜浸润或脑实质局部浸润或颅神经直接浸润的表现，如头痛、头晕，呕吐、颈强直、昏迷。,ALL,多见。,睾丸：,白血病细胞浸润，单侧无痛性肿大，多见于,ALL。,其他器官，如肺、心、消化道、泌尿系统等，并不一定有表现。,（一）、血象：,大多,白细胞增多，1,0,10,9,/L,。,白细胞不增多白血病,WBC1.0X10,9,/L。,血涂片可见原、幼细胞。,不同程度正细胞性贫血，血小板减少。,四、急性白血病实验室和其它检查结果情况,（二）、骨髓象,1、骨髓增生多呈活跃到极度活跃，少数增生低,下称为低增生性急性白血病。,2、白血病性原始细胞占,NEC,的30%以上，中间,阶段细胞缺如，成熟细胞减少呈裂孔现象。,3、正常骨髓成分受抑制。,4、,ANLL,可见,Auer,小体。,ANC,：全部骨髓有核细胞计数；,NEC,：非幼红细胞计数。,有核细胞：成熟红细胞,1,：,1,1,：,10,增生极度活跃,增生明显活跃,有核细胞：成熟红细胞,1,：,20,1,：,50,增生活跃 增生减低,有核细胞：成熟红细胞,1,：,300,增生极度减低,正常骨髓象,AML,骨髓象,正常和白血病骨髓涂片所见,（三）、细胞化学,急淋白血病,急粒白血病,急性单核白血病,POX,(-),差,(-)(+),好,(+)(+),(-)(+),PAS,(+),成块或颗粒状,(-),或,(+),，弥漫性淡红色,(-),或,(+),，弥漫性淡红色或颗粒状,NSE,(-),(-)(+),，,NaF,抑制不敏感,(+),能被,NaF,抑制,NAP,增加,减少或,(-),正常或增加,正常骨髓,（四）、免疫学检查,（,流式细胞仪,）,AML-M3,（五）、染色体和基因检测,白血病常见的染色体和基因特异改变,类型,染色体改变,基因改变,M2,t(8;21)(q22;q22),AML1/ETO,M3,t(15;17)(q22;q21),t(11;17)(q23;q21),PML/RAR,PLZF/RAR,.,M4Eo,inv(16)(p13;q22),t(16;16)(p13;q22),CBF,/MYH11,CBF,/MYH11,M5,t/del(11)(q23),MLL/ENL,L3(B-ALL),t(8;14)(q24;q32),MYC,与,IgH,并存,ALL(5-20%),t(9;22)(q34;q11),bcr/abl,m-bcr/abl,一、根据急性白血病的临床表现、血象及骨髓象的改变，大部分病例可作出,AL,诊断。,二、确定白血病类型以便选择适当治疗方案。根据细胞形态、细胞化学或免疫学、染色体等技术，对,AL,作出分型诊断。对少数难以识别者，须采用分子生物学或电镜检查综合分析。,四、急性白血病诊断,中枢神经系统白血病诊断：,有白血病细胞浸润和颅内压升高之症状和体征者。,脑脊液改变：,压力,0.02Kpa(200mm,水柱,),或,60,滴分；,白细胞,0.0110,9,L,；,涂片见到白血病细胞；,蛋白,450mg/L,。,排除其他原因造成中枢神经系统或脑脊液的类似改变。,一、,MDS-RAEB,和,MDS-RAEB-T：,病态造血，骨髓原始细胞30，活检见,ALIP,等。,二、某些感染引起的白细胞异常：,传单，病毒感染等，血中可出现异淋，但骨髓骨髓原始幼稚细胞不增多。,三、粒细胞缺乏症恢复期：,有明确病因，短期内骨髓恢复正常。,四、巨幼细胞性贫血：,原始细胞不增多，幼红细胞,PAS-,。,五、急性白血病鉴别诊断,一、一般治疗,二、抗白血病治疗,原则、策略,ALL,ANLL M,3,七、急性白血病治疗,（一）、一般治疗,紧急处理高白细胞血症：,白细胞单采、化疗药物（,ALL,用地塞米松、,AML,用羟基脲）、同时水化、碱化尿液等。,防治感染：,层流病床，病原学培养，抗感染药，粒（单）细胞集落刺激因子 (,GM-CSF、G-CSF)。,成分输血支持：,红细胞、单采血小板；滤器、照射。,防治高尿酸血症：,高白多见，别嘌醇，水化（每小时尿量,150ml/m,2,），碱化尿液。,维持营养：,饮食宣教，水、电解质平衡，必要时静脉营养。,（二）、抗白血病治疗,基本原则：,早期、联合、足量、间歇、,个体化、注意髓外白血病。,联合化疗,药物组合条件：,作用细胞周期不同阶段,药物有协同作用,毒性作用不重叠,治疗策略,分两个阶段：,1,、诱导缓解治疗,2,、缓解后治疗,(巩固、强化、维持治疗和造血干细胞移植,),。,1,、诱导缓解治疗的目的：通过化疗，尽快获得,完全缓解(,CR）。,CR,标准:白血病症状、体征消失；,血常规中性粒细胞,1.5,10,9,/L,，,血小板,100,10,9,/L,，分类无白血病细胞；,骨髓原始细胞,5%,。,达到,CR,的时间对生存长短至关重要。,2,、缓解后治疗的目的：,根除残留白血病细胞，预防复发，争取长期,无病生存和治愈。,当体内白血病数量：,10,12,10,8,9,10,4,5,10,2,临床表现,CR,巩固、强化 带瘤生存,1.诱导缓解治疗：,VP,、,VDP,、,VLDP,、大剂量甲胺喋呤（,HDMTX,）、,HyperCVAD,等方案。,VDLP,：长春新碱,VCR,、,柔红霉素,DNR,、,L-,门冬酰胺酶,L-ASP,、,强的松,Pred,。,CR,率,75%92%,。,ALL,化疗,主要药物不良反应：,VCR,：末梢神经炎、便秘；,DNR,：心脏毒性；,L-ASP,：肝损、胰腺炎、凝血因子减少、过敏；,Pred,：高血压、高血糖、柯兴、骨质疏松、,溃疡、抵抗力下降；,HD MTX,：粘膜炎、肝肾损害；处理：水化碱化、,亚叶酸钙解救；,CTX,：出血性膀胱炎。,ALL,化疗,ALL,化疗,对预后差的年轻患者，选择较强烈的化疗方案，,CR,后行造血干细胞移植。,对预后较佳的或高龄患者，降低化疗强度。,成人,ALL,的不良预后因素,年龄大于,35,岁,发病时,WBC,数,:B,30,10,9,/L,，,T,100,10,9,/L,细胞遗传学：,t（9；22），t（4；11）,8,三体,髓外病灶,CR,时间大于46周,2.缓解后治疗：,3,年。,巩固早期强化治疗：68疗程，可用原诱导方案、,EA、AA、MA,方案、中或,HD MTX、,中或,HD Ara-C,交替。,维持治疗：,6-MP,和,MTX,交替使用,。,ALL,化疗,CNSL,防治：大剂量阿糖胞苷（,HDAra-C,）或,HDMTX,、鞘内给药、头颅照射。,造血干细胞移植（,HSCT,）。适应证：,复发难治性,ALL,；,ALL-CR2,；,高危,ALL-CR1,。,ALL,化疗,鞘内注射,Intrathecal chemotherapy,头颅照射,Cranial irradiation,ANLL,化疗,30%50%,的患者可望治愈。,AML-M3,治愈率,70%,。,ANLL,危险分层,低危：,t(15;17),，,t(8;21),，,inv 16,；,中危：正常核型，除外低、高危的其他单个核型,异常；,高危：,5q-/del 5,，,7q-/del 7,，,9 or 11,号染色,体异常，,3,个或更多核型异常。,ANLL,化疗,1.诱导缓解治疗：,DA,方案,:DNR 45mg,(m2,d),，,dl,3,Ara-C 100mg,(m2,d),，,dl,7,其,CR,率可达,50,75,。,该方案基础上：,IA,、,MA,、,EA,、,HA,（,Ara-C,的剂量可标准剂量或大剂量）。,ANLL,化疗,2.缓解后治疗：,HDAra-C,：至少,4,个疗程。,并发症,:,小脑共济失调、发热、皮疹、结膜炎。,处理：掌握好适应征、停药、糖皮质激素。,造血干细胞移植,根据危险分组,高危组，首选,HSCT,；,低危组，首选,HDAra-C,，复发后再行,HSCT,；,中危组，,HSCT,、,HDAra-C,均可选择。,无需维持治疗。鞘内治疗次数少于ALL。,ANLL,化疗,急性早幼粒细胞白血病的治疗 （,APL ANLL-M,3,）,治疗方法不同于其他,ANLL,。第一个可治愈的,AL,。,为此，中国血液学专家做出了杰出贡献：,1986,年，首次应用全反式维甲酸治疗,APL,，获得成功。,1989,年，阐明了维甲酸诱导分化白血病细胞的机制。,1990,年，首次发现了,APL,中变异型易位,t,（,11,；,17,），和,PLZF,（由中国命名）,RARa,，是,APL,的新的临床亚型。,1992,年，首先报道了静脉滴注,As,2,O,3,治疗,APL,达到很高的完全缓解率。,1996,年，发现,As,2,O,3,可诱导,APL,细胞凋亡和部分分化。,诱导分化治疗：,ATRA 20mg Tid,机理：诱导早幼粒细胞分化。,CR,率,85%,。,维甲酸综合征：发热、呼吸困难、浆膜腔积液、水肿、低血压急性肾衰等。,处理：停药、地塞米松、吸氧、降白细胞。,APL,的治疗,最佳方案：化疗+,ATRA,降低复发、降低维甲酸综合征的发生。,化疗药：,蒽环类（去甲氧柔红霉素、,DNR,、米托恩醌）,DIC,的防治是避免早期死亡的关键。,APL,的治疗,缓解后治疗：,化疗、,ATRA,交替；,HSCT,在,CR1,不作为首选。,复发难治者：三氧化二砷（,As,2,O,3,）,、,HSCT,三氧化二砷：10,mg/,天,4周一疗程，2疗程不缓,解为无效。,机理：小剂量诱导分化，大剂量诱导凋亡。,APL,的治疗,八、急性白血病预后,AL,不治疗，平均生存期仅,3,个月。,ALL,中，,19,岁且,WBC,50,10,9,/L,的患者预后最好，大部分可长期生存至治愈。,APL,若能避免早期死亡，则预后良好，多可治愈。,染色体是独立的预后因素。,高龄、高白细胞、继发于放、化疗、,MDS,、复发、耐药、合并髓外白血病的白血病，均预后较差。,某些指标的预后意义随治疗方法的改进而改进。,MOMODA POWERPOINT,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipiscing elit.Fusce id urna blandit,eleifend nulla ac,fringilla purus.Nulla iaculis tempor felis ut cursus.,感谢您的下载观看,专家告诉,