无痛病房ppt课件.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,11/17/2019,#,围手术期镇痛,&,骨科无痛病房项目,传统的镇痛理念,疼痛的概念,组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。,传统的观念认为,病人应忍耐疼痛，不要抱怨,只有重度疼痛才需要处理,手术后疼痛是正常的、不可避免的,徐建国等,疼痛药物治疗学,2007:1.,术后疼痛广泛存在,86%,的患者住院期间存在术后疼痛，其中,90%,为中重度疼痛,住院期间存在术后疼痛的患者比例,(%),Jeffrey L.Apfelbaum,et al.Anesth Analg 2003;97:534-40,术后镇痛不足现象普遍存在,疼痛不仅出现在术后即刻，而且还可以持续,76%,和,19%,的患者分别在术后,1,周、术后,3,个月时仍然感觉疼痛,其中,27%,和,3%,的患者分别在这二个时间点感受到中度以上的疼痛,Cogan J,IASP 10th World Congress on Pain,镇痛药物作用,机制,NSAID,作用机制：抑制中枢和外周环氧化酶,(COX),，阻断花生四烯酸转为前列腺素，从而减少这些炎症介质引起的疼痛刺激向中枢传递,阿片类药物作用机制：,作用于外周神经的阿片受体,与位于脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制,P,物质释放，阻止疼痛传入脑内,作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用,曲马多作用机制：,弱的,阿片受体作用,抑制,5-HT,和去甲肾上腺素的再摄取,疼痛,创伤,外周伤害感受器,外周神经,上行传导,下行调控,脊髓丘脑束,脊髓背角,背根神经节,阿片类药物,2,受体激动,剂,中枢性镇痛药物,三环类药,抗癫痫药,抗炎药,(Cox-2,抑制剂、,非选择性,NSAID),局麻药,阿片,类物质,2,受体激动,剂,选择性,Cox-2,抑制剂,局,麻药,抗炎药物,局麻药,抗炎,药物,(Cox-2,抑制剂、非选择性,NSAID),阿片类药物,抗癫痫药,当我们有了,PCA,泵、神经阻滞、更多选择的药物,术后镇痛是否达到理想状态？,我国疼痛管理现状,我国人均吗啡医疗消耗量严重不足,术后有效疼痛管理障碍原因,国家,疼痛管理培训不足,在校教育不够,临床管理没有纳入质量考核,医院,疼痛管理未形成成熟体系,疼痛管理并非是病房中最关注的问题,医患、护患之间的交流沟通不足,无疼痛管理专职人员,工作量大，无暇顾及每个患者,术后有效疼痛管理障碍原因,医务人员,观念误区：镇痛是按需给药,对疼痛评估不够重视、不准确、不及时,缺乏相关镇痛知识、评估方法有误,疼痛评估缺乏常规性,忽略个体差异,患者或家属,担心告知医生疼痛被认为是在抱怨,担心影响医生评估病情的精确性,对镇痛药物的认识有误区：怕成瘾、,怕副作用,不能准确表达疼痛程度,担心治疗经费,要解决术后镇痛不完善的问题，关键在于：,建立有效的术后疼痛管理体系,，而非镇痛技术本身。,围术期疼痛管理的意义,医护方面,医疗群体从良好的疼痛控制中获益,手术效果显著,功能康复快,住院时间短,住院费用降低,病人满意率提高,显著减少医护人员的工作量,围术期疼痛管理的意义,患者方面,减轻紧张压力反应,减少向慢性疼痛转变,方便病人,早期活动,减轻术后疼痛，提高患者的生活质量,提高患者对手术质量的整体评价,，从而提高患者满意度,使患者,更早,地开展,康复训练,降低术后并发症（减少肺部感染、泌尿系统感染、深静脉栓塞、神经根与周围组织粘连、肌肉萎缩）,减少术后住院天数,疼痛宣教,合理评估疼痛,多模式镇痛,个体化镇痛,超前镇痛*,骨科常见疼痛专家处理建议,围手术期镇痛的五要素,科室,“无痛病房”,工作流程,组成,硬件：人员结构及硬件设施,软件：各种制度及评估标准,工作流程,疼痛评估,工作流程,镇痛用药,流程,病房及出院镇痛用药方案对比,比较,人员,结构,-1,病区主任,护士长,管,床医生,管床,护士,值班医生,值班护士,轮换制度,（,上海六院特需病房和普通病房，浙医附二院）日间：床位责任护士及床位责任医师；夜间：值班医师及中夜班值班护士，交接班制度同值班,交接班,（,北医三院）：,8h/,班，白班、小夜班、大夜班。交班时间为早上,8:00,，医护同时交班，内容包括疼痛评估、用药情况,等,硬件设施,镇痛设备：,镇痛泵（手术室带回），注射器,随访,设备：,护理记录单，医嘱单,，患者登记表,数据采集系统：,电子,记录,表格,或电子护理系统,疼痛评估记录,19,各种制度,值班,制度,值班制度同病房值班安排,学习制度,不,定期组织医护学习疼痛管理制度,，学习各种镇痛药的作用和,副作用,护士长定期与各,大,医院,交流,无,痛病房,管理经验,患者教育,人性化的服务，使患者体会到了无痛病房的理性化服务,如何评估疼痛,疼痛治疗的重要性,如何正确服用止痛药,如何预防不良反应,如何合理的使用吗啡类药物而不会成瘾,告,知,患,者,无痛病区也是疼痛宣教的基地,定期的邀请疼痛专家进行讲座,药物专家讲解疼痛药物知识讲座,讲,座,组成,硬件：人员结构及硬件设施,软件：各种制度及评估标准,工作流程,疼痛评估,工作流程,镇痛用药,流程,病房及出院镇痛用药方案对比,比较,为了更好更及时的了解患者的疼痛情况，指定,专人,进行评估，保证晨交班前就了解到患者的疼痛情况，及时汇报给医生,是规范性疼痛处理的第一步,也是最关键的一步,护士,是疼痛评估的最佳人选,A,B,疼痛评估,疼痛评估,23,疼痛,评分工具,综合性疼痛评分尺,数字疼痛评估量表（,NRS,）,25,疼痛评估要求及记录,1.,所有,患新入院、专科患者,8,小时之内，完成首次疼痛评估,；在护理记录单首次记录中记录疼痛评分及处理措施；若患者为意识障碍认知障碍等无法评估时，暂时不做评估，不做相关记录；小儿大于,7,岁须评估,2.,患者首次主诉疼痛时，护士应,及时评估并报告医生,，按照医嘱及时处理和记录，后续根据疼痛评估得分的等级的频率要求实施；,手术患者回病房麻醉清醒后评估按手术后“检测体温”的频次要求,，,【,手术当天起每班（,7:00,15:00,，,19:00,）评估,3,天,】,；若患者有持续疼痛，按照疼痛评分等级评估；患者入睡可不评估，但应注明“入睡”,3.,疼痛评估的描述应包括：,疼痛部位,（头部、胸部、腹部、左膝、右髋等）、疼痛性质（锐痛、绞痛、烧灼痛、钝痛等）、,疼痛强度,（默认为数字评分法）及与疼痛有关的伴随症状,4.,遵医嘱给予口服镇痛药物,1,小时，肌内或静脉注射,30,分钟后，应进行,镇痛效果评价,。使用评分法进行镇痛效果评价，并在护理记录单上记录评估分值。,记录方法：,三,测单疼痛评分记录栏记录相应的分值，用紫色三角形标示，相邻两次用紫色线相连；有疼痛变化或进行效果评价时，可以在体温信息编辑界面添加测评的时间,疼痛评估工作流程,（,北医三院脊柱,外科,病房）,评估流程：,入院,评估,、术,后评估,、,不良反应,评估,、常规的,出院,后随访评,估,。,入院,8,小时之内首次评估,临床,护理,中疼痛管理相关内容,工作内容,定人、定时对,疼痛,进行,评,估,患者,及家属的宣传,教育,及时汇报医生予以处理,交接班,时重要,的交接,内容,护士长巡查患者反馈,29,组成,硬件：人员结构及硬件设施,软件：各种制度及评估标准,工作流程,疼痛评估,工作流程,镇痛用药,流程,病房,及出院镇痛用药,方案,疼痛,持续时间,处理,心理疏导,程度,性质,静脉用药,口服药物,护士,医生,通知,反馈,合理,评估，医护合作,镇痛用药,流程,特点：,入院评估单对疼痛管理工作带来了极大的方便,足够的疼痛宣教工作,积极进行,不良反应,预防及,处理,医生根据,评估结果,及时调整临床镇痛方案,及时的观察、处理镇痛的不良反应,针对具体病情制定有效的个体化镇痛治疗方案,将疼痛最小化,Adapted from:World Health Organization.Cancer Pain Relief.1984.,WHO,三阶梯镇痛原则：按阶梯给药,非阿片类药物,辅助药物,弱阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,强阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,疼痛消失,轻度,（,NRS,3,分）,疼痛,中,度,（,4,分,NRS,6,分）,重度,（,NRS,7,分）,组成,硬件：人员结构及硬件设施,软件：各种制度及评估标准,工作流程,疼痛评估,工作流程,镇痛用药,流程,病房及出院镇痛用药,方案,术,前,镇痛,药物,方案,疼痛评分,3,即轻度疼痛,疼痛评分,4,即,中重度,疼痛,NSAIDs(,特,耐,i.v.)+,非,药物治疗*（心理疏导,）等,丁丙诺啡透皮贴剂,(5mg,初始剂量,),+,甲,氧氯普,胺片,(5mg,，,tid),+,非,药物治疗等,反复评估,，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量,*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗,(,冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法,),，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法,（运动痛）疼痛评估,术后前,3,天镇痛,药物,方案,疼痛评分,3,即轻度疼痛,疼痛评分,46,即中度疼痛,疼痛评分,7,即重度疼痛,维持镇痛泵治疗,+,非,药物治疗*（心理疏导,）等,丁丙诺啡透皮贴剂,(5mg,初始剂量,),+,甲氧氯普胺片,(5mg,，,tid),+,非药物治疗等,丁丙诺啡透皮贴剂,(10mg),+,甲氧氯普胺片,(5mg,，,tid),+,非药物治疗等,反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量,*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗,(,冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法,),，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗,方法,注：术后前,3,天不可再使用非甾体的口服或针剂。,疼痛,评估,术,后即刻镇痛泵,(,芬太尼,+,舒芬太尼,)+,氟比洛芬酯,术后撤泵后镇痛,药物,方案,疼痛评分,3,即轻度疼痛,疼痛评分,46,即中度疼痛,疼痛评分,7,即重度疼痛,NSAIDs(,塞来昔布,4,00mg,b.i.d.,或特耐,i.v,.,)+,非,药物治疗*（心理疏导,）等,丁丙诺啡透皮贴剂,(5mg,初始剂量,),+,甲氧氯普胺片,(5mg,，,tid),+,非药物治疗等,丁丙诺啡透皮贴剂,(10mg),+,甲氧氯普胺片,(5mg,，,tid),+,非药物治疗等,反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量,*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗,(,冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法,),，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法,（运动痛）疼痛评估,疼痛评分,3,即轻度疼痛,疼痛评分,46,即中度疼痛,疼痛评分,7,即重度疼痛,NSAIDs(,塞来昔布,400mg,b.i.d.)4,盒，,24,片，,1-2,次,/,d,丁丙诺啡透皮贴,剂,5mg,或曲马多,缓释,片,2,盒,(100mg,起服,b.i.d.),丁丙诺啡透皮贴,剂,10mg,或曲马多缓释片,23,盒,(100150mg,起服,b.i.d.),+/-,辅助,药物（普瑞巴林,75mg,b.i.d.,）,定期电话随访,出院前（运动痛）疼痛评估,出院带药方案,注：,3,分以下可以出院不带药,小结,从目前顺利开展“无痛病房”的科室来看，,合理的人员配置，完善的疼痛管理流程,至关重要。,完善的疼痛管理流程，看似需要花费更多的时间和人力，实际一旦完善将会节约临床的工作负担。,从医院行政角度看，院领导和科室主任的重视十分重要，护理部的支持程度对“无痛病房”工作的顺利开展起着直接的决定作用,。,患者宣教,是疼痛管理工作的一项重要内容，是改善病房管理的重要方面，但却往往容易被忽视。,T,hank 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