癌症患者三阶梯止痛治疗医学PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,癌症患者三阶梯,止痛治疗,南京军区总医院,项,丹,1,疼痛的定义？,国际疼痛学会（IASP）1994年定义：,疼痛,是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快,的主观,感觉和情感体验,。,内脏性,疼痛：,钝性、绞榨样疼痛，定位不准确,躯体性疼痛：,定位明确、刀割样、针刺样疼痛,神经病理性疼痛：,自发的、烧灼样、触电样疼痛,2,与普通疼痛相比，癌症疼痛有以下几个特点,：,癌症疼痛比较剧烈。,持续时间比较长。,常伴有心理变化，如非常紧张，焦虑，失眼，抑郁，,情绪低落，绝望，自杀等。,癌痛具有社会性。,癌痛非常复杂。,3,侵犯软组织、骨骼、,神经系统,穿刺、手术、放化疗,褥疮,带状疱疹,病 因,4,疼痛,强度,的评估方法,1.,数字,分级法（,NRS,）,可以口述或书面形成使用。最常用。,可教会病人和家属使用。可详细记录每日变化，利于治疗前后对比。,5,疼痛,强度,的评估方法,6,疼痛,强度,的评估方法,无痛,剧痛,7,新三阶梯镇痛原则,1,2,3,5,个体化给药,注意具体细节,按,阶梯,给,药,按时给药,4,口服给药,8,非甾体类药物,辅助药物,阿片类药物,非甾体类镇痛药,辅助药物,脊柱硬膜外阿片类药物,局部麻醉剂,选择性的神经阻滞,神经毁损术,全麻,全面镇静,疼痛消失,轻中度,疼痛,中重度,难治性疼痛,新三阶梯镇痛方案及原则,9,癌痛治疗的代表药物,一阶梯：,NSAIDs,阿司匹林、对乙酰氨基酚、赛来昔布等,二阶梯：,弱阿片类受体激动剂,可待因,三阶梯：,强阿片类受体激动剂,吗啡、羟考酮、芬太尼,阿片类药物是癌痛治疗的核心药物，在肿瘤患者，尤其是接受化疗或同时服用抗凝药物的患者，比,NSAIDs,更有效、安全。在新修订的指南进一步强调阿片药物在癌痛治疗中的地位。,10,常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：,布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等,11,NSAID,是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物,镇痛机制,:,抑制前列腺素的生成,NSAIDS,特点：,镇痛、抗炎和解热,无耐药性和依赖性,但有剂量极限性（天花板效应）,治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效,NSAIDS,不良反应,:,1 消化系统：消化性溃疡 消化道出血,2 血液系统：血小板功能障碍,3 肝肾功能损伤,12,阿片类药物,是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。,13,辅助药物类型,皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿,抗惊厥药，神经病理性疼痛有效,抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠,抗心律失常药，神经病理性疼痛有效,14,可待因,可待因是,WHO,推荐的弱阿片类受体激动剂，主要用于治疗中度癌性疼痛。,它作用机理与吗啡相似，镇痛效果为吗啡的,1/4,1/6,，并具有中枢镇咳作用。,口服吸收快，生物利用度为,40%,70%,，镇痛时间,4,6,小时。,15,吗啡,吗啡是,WHO,推荐的强阿片类药物，最常用于治疗中到重度癌性疼痛。,吗啡和阿片受体结合起镇痛和镇静作用。,作用维持时间,4,6,小时。口服吸收后在肝脏与葡萄糖醛酸结合，代谢产物主要由肾脏排出，一次用药后,24,小时绝大部分排出体外。目前多使用缓释吗啡制剂，如美施康定，一般从,10mg,开始，每,12,小时,1,次，逐步增加至有效剂量。,副作用包括：头昏、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制、药物依赖。,16,羟考酮,羟考酮为半合成强阿片类药，属阿片受体激动剂。,它的等效止痛作用强度是吗啡的两倍。,口服生物利用度高,60%,87%,，清除半衰期短，约,4.5,小时，代谢物主要经肾脏排泄。,恶心、呕吐等反应低于吗啡。,17,芬太尼,芬太尼是强阿片类药物，应用于癌症病人的急慢性疼痛非常有效。,半衰期,17,小时。,芬太尼透皮贴剂因其高效、低分子量和高脂溶性适于皮肤给药，尤其适用于不能口服用药的病人。,药物吸收速度与敷贴面积有关，经皮吸收生物利用度,92%,，首次给药,6,12,小时产生镇痛效果，,12,24,小时血药浓度达稳定状态，,72,小时更换可维持疗效,。,18,阿片类药物,的剂量滴定,起效快、半衰期短的药物更适合滴定,h,h,奥施康定起效快速，半衰期短，与即释吗啡接近，适合滴定,芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定,19,2011,ESMO,指南提出：,If more than four breakthrough doses per day are necessary,the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.,如果每天处理爆发痛超过,4,次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。,20,奥施康定滴定法第,1,步,疼痛评分,4,或,出现未控疼痛的临床指征,（未达到患者的目标）,阿片类药物未耐受,给药,60,分钟后再评估,镇痛疗效和不良反应,口服奥施康定,10mg,*,1,（镇痛作用,60,分钟达峰）,21,奥施康定滴定法第,2,步,给药,60,分钟后再评估,镇痛疗效和不良反应,VAS,评分,7,分,给予,15mg,速释吗啡,(,剂量增加,50%100%),VAS,评分,4,分,给予,10mg,速释吗啡,(,剂量增加,25%-50%),VAS3,分,2-3,小时后再评估,给药,60,分钟后再评估,VAS,评分,7,分,增加,50%,速释吗啡剂量,VAS,评分,4,分,维持速释吗啡剂量,VAS3,分,2-3,小时后再评估,给药,60,分钟后再评估,持续评估至,12,小时，给予奥施康定,10mg,口服,24,小时总结阿片药物总剂量,转换为等效奥施康定，即为,奥施康定全天用量,22,剂量滴定需熟练掌握的数据,轻度疼痛（,VAS 13,）阿片药物加量,1025%,中度疼痛（,VAS 46,）阿片药物加量,2550%,重度疼痛（,VAS 710,）阿片药物加量,50100%,口服：非口服方式给药,=3:1,美,施康定：奥施康定,=1.52:,1,芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定,=4.2mg Q72h:30mg Q12h,：,20mg Q12h,23,案例：,黄,某，就诊疼痛,8,分给予奥施康定,10mg,，,1,小时后,评估,6,分,，,10mg,吗啡针，,1,小时后,4,分，,10mg,吗啡针，,1,小时后,2,分，之后评分均小于,4,分,12,小时时给奥施康定,10mg,病人第,2,天怎么用药？,20mg+,20*3/1.5,=,60mg,60mg/2=30mg,24,肾损伤与镇痛药物选择,25,特殊疼痛的处理,与炎症有关的疼痛,试用,NSAIDs,或糖皮质激素,不伴有肿瘤急症的骨痛,神经压迫或炎症,考虑,NSAIDs,或放疗等,试用糖皮质激素,预期对抗肿瘤治疗,可能有效的疼痛病变,试用放疗、激素或化疗,神经病理性疼痛,阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁,/,惊厥药和局部药物,合理剂量试用,2-3,周后结果不理想：考虑疼痛科转诊,/,疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师,/,神经外科医师,26,阿片类药物的副作用,便秘,恶心、呕吐,镇静,呼吸抑制,躯体依赖,27,便秘,因吗啡会降低肠胃道的蠕动并影响中枢神经的排便反射，因而造成便秘,便秘一旦发生，不会逐渐耐受,预防措施,刺激性泻药,+,大便软化剂,阿片类药物加量，泻药也应增加,增加膳食纤维及液体摄入,如果条件允许，适当参加锻炼,28,恶心,/,呕吐,恶心、呕吐发生率为,15,33,。可能由兴奋延髓催吐化学感受器、阿片类药物有关的胃排空延迟引起。,一般最初几天明显，以后逐渐减轻。,女性、消化系肿瘤、合并放化疗者易引起恶心、呕吐。,在处方阿片类药物的同时给予止吐药。,可加用精神神经安定剂来改善症状。,避免使用,5-HT3,止吐药。,29,呼吸抑制,纳络酮为吗啡急性中毒治疗的特效药。静注后可立即起效，并持续,1,4,小时。,通常用纳络酮的稀释液（,0.4,毫克溶于,10,毫升盐水）即可治疗症状性呼吸抑制，每分钟用药,0.5,毫升）。,需要重复用，剂量应根据患者的呼吸频率来调整，使能改善呼吸功能却不拮抗镇痛作用，避免导致快速撤药反应。,给氧、补液等对症、支持治疗。,尼可刹米、二甲弗林等中枢神经兴奋剂，因具有脊髓兴奋作用可能引起惊厥，应慎用。,30,口服给药,是主要的、首选的给药途径,简单、经济、易于接受,稳定的血药浓度,疗效确切，安全性高,更易于调整剂量、更有自主性,患者依从性高，利于长期服药,2,三阶梯治疗原则,之二,31,按时,给药,按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解,反对单一按需给药的,PRN,医嘱,既要,有长期医嘱，也要有即刻医嘱,过量,镇痛,疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,疼痛发作，需要服止痛药,PRN,给药方案,3,三阶梯治疗原则,之三,32,个体化,给药,对阿片类药物的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物无理想标准用量，应当根据患者的病情，使用足够剂量的药物。,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。,鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药。,4,三阶梯治疗原则,之四,33,注意,具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应。,目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量,5,三阶梯治疗原则,之五,34,谢谢！,35,