胃大部切除术围手术期护理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/4/23,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胃大部切除术的围手术期的护理,内容提要,胃的解剖生理,胃大部切除术术式,术,后并发症,围手术,期的护理,一、胃的解剖,位置,分区与形态,韧带,血管,淋巴,神经,胃壁结构,1,、胃的位置,胃,中等充盈时,大部,分,在左季肋区,小部,分,在腹上区,2,、胃的分区与形态,2,、胃的分区,贲门部,胃底,胃体,幽门管,幽门窦,幽门部,幽,门,部,中间沟,贲门部,靠近贲门的部分,胃底,贲门左上方高出贲门的部分,胃体,胃底与角切迹之间的部分,幽门部（胃窦）,幽门窦,左侧,幽门管,右侧,角切迹与幽门之间的部分,2,、胃的形态,前壁,入口贲门,出口幽门,续十二指肠,接食管,上缘胃小弯,角切迹,下缘胃大弯,2,、胃的分区与形态,两口,入口,出口,两缘,两壁,贲门，接食管,幽门，续十二指肠,上缘,胃小弯，凹向右上方，最低处为角,切迹,下缘,胃大弯，较长，凸向左下方,前壁,较隆凸,后壁,较平坦,3,、胃的韧带,胃的韧带胃与周围器官有韧带相连接，包括胃隔,韧带,、肝胃韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带，胃,凭借韧带,固定于上腹部。胃胰韧带位于胃后方，自腹腔动脉,起始处,向上达到胃与贵门部，其内有胃左动脉走行，参与组成,小网膜,囊后壁。,4,、位的血管,胃的动脉,胃左动脉,胃右动脉,胃网膜左动脉,胃网膜右动脉,胃后动脉,胃短动脉,胃的静脉,胃左静脉,胃右静脉,胃网膜左静脉,胃网膜右静脉,胃短静脉,胃后静脉,4,、胃的血管,胃的后面观,5,、胃的淋巴引流,胃,的淋巴引流胃粘膜下,淋巴管网,丰富，并经责门,与食管,、经幽门与十二指肠交通。胃周淋巴结，沿胃的主要,动脉,及其分支分布，淋巴管回流逆动脉血流方向走行，经多,个淋巴结,逐步向动脉根部聚集,。,胃,周,共有,16,组,淋巴结,。,按淋巴的,主要引流方向可,分为,以下,四群,：,腹腔淋巴结,群；,幽门上淋巴结群；,幽门下淋巴结,群；,胰,脾淋巴结群,6,、胃的神经,胃的神经胃受自主神经支配，支配胃的运动神经,包括,交感神经与副交感神经,。胃的交感神经,来自腹腔,神经丛的,节后纤维，和动脉分支伴行进入,胃主要,抑制胃的分泌,和运动,并传出痛觉；胃的,副交感神经,来自,迷走神经，主要促进胃,的分泌和运动,。,迷走神经的胃前支,、后支,都沿胃小弯,行走，最后的,3-4,终,末支，在距幽门,约,5-7cm,处,进入胃窦，形似“鸦爪”，管理幽门的排空功能，在行,高选择性,胃迷走神经切断术时作为保留分支的标志。,7,、胃壁结构,胃壁的结构胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。,胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜和粘膜肌构成。粘膜层含大量胃腺，分布在胃底和胃体，约占全胃面积的,2/3,的胃腺为泌酸腺。主细胞分泌胃蛋白酶原与凝乳酶原；壁,细胞分泌盐酸和抗贫血因子；粘液细胞分泌碱性因子。贲门腺分布在贲门部，该部腺体与胃体部粘液细胞相似，主要分泌粘液。幽门腺分布在胃窦和幽门区，腺体除含主细胞和粘蛋白原分泌细胞外，还含有,G,细胞分泌胃泌素、,D,细胞分泌生长抑素，此外还有嗜银细胞以及多种内分泌细胞可分泌多肤类物质、组胺及五羟色胺等。,二、胃的生理,运动,胃的运动食物在胃内的储藏、混合、搅拌以及有规律的排空，主要由胃的肌肉运动参与完成。胃的蠕动波起自胃体通向幽门，胃窦部肌层较厚，增强了远端胃的收缩能力，幽门发挥括约肌作用，调控食糜进入十二指肠。胃腔的容量仅为,50ml,，但在容受性舒张状况下，可以承受,1000,ml,而无胃内压增高。,分泌,胃液分泌胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量约,1500,2500ml,，胃液的主要成分为胃酸、胃酶、电解质、粘液和水。壁细胞分泌盐酸，而非壁细胞的分泌成分类似细胞外液，一略呈碱性，其中钠是主要阳离子。胃液的酸度决定于上述两种成分的配合比例，并和分泌速度、胃粘膜血液流速有关。胃液分泌分为基础分泌,(,或称消化间期分泌,),和餐后分泌,(,即消化期分泌,),。基础分泌是指不受食物刺激时的自然胃液分泌，其量较小餐后胃液分泌明显增加,三、胃大部切除术,定义：是切除胃的远侧,2/3-3/4,，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部，然后行胃肠道重建。,切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌,切除胃体大部，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺体减少；,切除溃疡本身；,切除了溃疡好发部位。从而使出血、穿孔、癌变和慢性溃疡得到治疗。,胃大部切除的术式,1,、毕,（,Billroth,）式,2,、毕,（,Billroth,）式,3,、胃空肠,Roux-Y,术式,毕,（,Billroth,）式,胃大部切除后将胃的剩余,部分与,十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变,式,优 点,操作简单,重建接近正常生理状态,并发症、后遗症少,缺 点,球部变形游离困难,范围有限,多用于胃溃疡,毕,（,Billroth,）式,在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。,优点,切除范围大,吻合口张力低,复发率低,缺点,生理改变大,胃肠道功能紊乱,多用于十二指肠溃疡,胃空肠,Roux-Y,术式,十二指肠关闭，屈氏韧带以远,10-15cm,空肠横断，远断端与残胃吻合，近端与距前胃肠吻合口,45-60cm,的远端侧吻合。可防止胆胰液流入残胃招致的反流性胃炎,胃大部切除术后并发症,1),术后胃出血：发生在术后,24,小时内。为术中止血不底,;,术后,4,6,天，吻合口黏膜坏死脱落,;,术后,l0,20,天，吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管。较严重的早期出血，甚至发生休克，需要果断再次探查止血。,2),十二指肠残端破裂：多发生在术后,3,6,天,(,或,1,2,天,),，临床表现酷似溃疡急性穿孔。预防方法是：要妥善缝合十二指肠残端。一旦发生残端破裂，手术修补很难成功，应即行引流术。保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。纠内稳态失衡、营养支持与瘘流量控制。,3),吻合口瘘：多发生在术后,5,7,天。,须,立即,手术进行修补，多能成功。,4),术后梗阻：输入段梗阻，急性完全性梗阻时，呕吐物不含胆汁,;,慢性不完全性梗阻时，呕吐物含胆汁，无食物。,吻合口梗阻时，多为胃排空障碍，禁忌再次手术。,输出段梗阻，呕吐胆汁和食物。,5),倾倒综合征和低血糖综合征。,是胃大部分切除术后比较常见的并发症。在毕罗氏,式吻合法发生机会更多。临床上将倾倒综合症分为早期倾倒综合症和晚期倾倒综合症二类。,A,、早期倾倒综合症：表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。,B,、晚期倾倒综合症：性质与早期综合症不同，一般都发生在手术后半年左右，而多在食后,2,3,小时发作，表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。,预防倾倒综合症的发生，一般认为手术时胃切除不要过多，残胃适当固定，胃肠吻合口不要太大。术后早期应少食多餐，使胃肠逐渐适应。,一旦出现症状多数经调节饮食，症状逐渐减轻或消失。极少数病人状严重而经非手术治疗持续多年不改善者，可考虑再次手术治疗。,胃大部切除术后并发症,6),碱性反流性胃炎：三联征，即剑突下持续烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻。这一并发症非手术治疗效果不佳，症状严重应考虑手术治疗。,7),吻合口溃疡：多见于空肠侧。吻合口溃疡一般主张采用手术治疗。,8),营养性并发症：营养不足、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。,9),残胃癌：指胃因良性病变施行胃大部切除术至少,5,年以后所发生的残胃原发性癌。,胃大部切除术后并发症,围手术期护理,一、入院,后评估,1.,健康史：,2.,身体状况：,3.,心理社会状况：,1,、心理,护理,2,、择期,手术病人护理,1,）饮食和用药管理：指导进食和使用药物。,2,）营养支持：摄入不足者，静脉营养。,3,）胃酸测定：迷走神经切断者，术前测定胃酸分泌量，包括夜间,12,小时基础胃酸、最大胃酸及胰岛素试验分泌量。,4,）瘢痕性幽门梗阻，术前,3,天开始每晚用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜的水肿；输液纠正水电解质和酸碱平衡失调。,5,）手术前常规进饮食、插胃管,。,二、手术,前护理,三、手术,后,护理,1.,常规护理,术后常规吸氧心电监护。全麻未清醒，每半小时监测一次生命体征变化。病人清醒血压平稳后，可延长监测时间。,术后取去枕平卧位，病人清醒血压平稳后可给予半卧位，以减轻腹部刀口张力，减轻疼痛；减轻心脏负担，有利于呼吸和循环；有利于炎症局限于盆腔，防止引起膈下脓肿，减少腹膜对毒素的吸收。,禁食，胃肠减压，减轻胃肠道张力，促进吻合口愈合。,输液：禁食期间静脉输液，应用抗菌药物预防感染，静脉营养支持，必要时输血或白蛋白，有利于吻合口及刀口愈合。记录,24,小时出入液量。,疼痛的护理：协助病人采取舒适卧位，避免引流管牵拉活动，适当应用止痛药物。必要时应用病人自控镇痛泵。使用过程中要预防并处理可能发生的并发症，尿潴留、恶心呕吐等,。,饮食护理：术后肠蠕动恢复拔除胃管当日可少量饮水每次不超过,30ml,，如无不适，第,2,日可进清流质如米汤蛋汤，每次不超过,100ml,，每日,78,次。第,3,日进全量流质，每次可,150200ml,。如无无痛腹胀等不适，第,4,日可进半流质。如稀饭、蛋羹、面条等，每日,5-6,次。避免食用易产气食物，如豆浆、牛奶、洋葱及过甜食物。以免腹胀。,1014,天后如无不适可进软食，经过,2,周后进普食。进食应注意少食多餐，逐渐恢复正常饮食。,活动：鼓励病人早期活动，可促进肠蠕动，预防肠粘连，促进呼吸和血液循环，减少术后并发症。术后生命体征平稳后可床上翻身。,24,小时后可协助病人床上坐起并作轻微的床上活动。术后第,2,日可进行床边活动，第,3,日可在室内活动。活动应根据病人个体差异而定。,三、手术,后,护理,2.,胃管护理,保持胃管负压引流通畅，胃管与引流管衔接处玻璃管口径要大，防止堵塞管道。固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。,观察引流液的颜色、性质及量，如引流出鲜红色血液，每小时超过,200ml,者提示有活动性出血，应立即报告医生及时理。,置胃管者，应每日给予口腔护理。若管腔堵塞用生理盐水冲洗，胃手术者冲洗压力宜低，每次,20ml,。,肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除胃管,。,三、手术,后,护理,3.,腹腔引流管的护理,保持腹腔引流管通畅，固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。活动时保持引流袋低于引流管出口水平，防止引流液倒流，引起腹腔感染。,观察引流液的颜色、性质及量，如引流出鲜红色血液，每小时超过,200ml,者提示有活动性出血，应立即报告医生及时理。,每日更换引流袋，严格无菌操作，先消毒引流管口再连接引流袋。,4.,尿管的护理,保持引流通畅，固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。活动时保持尿袋低于耻骨联合水平，防止尿液倒流，引起逆行感染。观察记录尿液的颜色、性、质量。,每日更换尿袋，行尿道口擦洗两次，严格无菌操作。,锻炼膀胱功能，持续夹管间断放尿，病情平稳后及时拔除尿管。,三、手术,后,护理,5.,静脉营养的护理,营养液应现用现配，配置时严格执行无菌操作。,输液速度不宜过快，以,40,滴,/,分为宜，控制在,20,小时左右输完。输液速度调整不应变化很大。应控制在,15%,左右，以免血糖波动较大或液体入量变化较大使心脏负荷加重。,输注过程中注意观察患者有无大汗淋漓、面色苍白、手足发抖等症状，监测血糖变化。,输注过程中，需特别注意患者有无气促，端坐呼吸、咳嗽、粉红色泡沫痰等心衰的表现。若发生心衰，须马上通知医生抢救。,注意维持液体出入量及电解质平衡特别注意的是低血钾的表现。,注意输液血管的保护。浓度较低的,3,升袋可以经外周静脉输注，应注意观察有无静脉炎发生的迹象。深静脉输注时需注意管道的护理，防止导管性细菌感染。,三、手术,后,护理,6.,肠内营养的护理,检查营养液的出厂日期、外包装，避免使用过期污染的营养液，增加感染危险，操作前应洗手，并摇匀营养液，开启后，最多放置时间不宜超过,24h(,冰箱内,2,8),。,营养液温度的控制 温度一般为,35,37,左右，寒冷季节输液时应先加温输注，可以用输液增温器，夹在输注管道上，通过调节增温器离输入口的距离来调节温度，并且应不断更换位置，以避免局部温度过高。,营养液的输注应遵循循序渐进的原则，浓度由低到高，速度由慢到均匀，输注量由少到多。起步速度为,20,40ml/h,，每小时增加,5,20ml,，最终速度可达到,80,100ml/h,，最大速度不超过,120ml/h,。总量：第一日可试用,500ml,，逐日增量,500ml,，,3,4,天达到,1500,2000ml,。,三、手术,后,护理,输注时取头部抬高,30,45,卧位，此卧位保留输注后,30min,。保持导管通畅，预防堵塞。在持续输注高浓度的营养液时每,2,4h,用温开水,10,20ml,冲洗导管,1,次，体外输注管每,24h,更换，间歇或输注，每次输注前应用,20,30ml,温开水冲洗喂养管。,.,检测水和电解质情况：协助做好各项辅助检查及了解有无电解质和酸碱失衡，正确掌握病情，预防代谢紊乱。,口腔护理：大多数经鼻肠置管的病人，由于缺乏食物对口腔腺体的刺激，唾液分泌减少，所以清醒病人应定时帮助其用水或漱口液漱口，昏迷病人应用生理盐水擦拭口腔每天,2,3,次，防止口腔感染。,三、手术,后,护理,7.,并发症的观察及护理,术后胃出血：术后,24,小时内胃管内引流出少量暗红色或咖啡色液体一般不超过,300ml,，是因术后残留及缝合剖面少量渗血所致，属正常范围，但如在短期内大量鲜血从胃管引出或出现呕血、便血、血压下降时，应及时通知医师配合抢救，给病人禁食，止血药物，输血、输液，同时密切观察生命体征变化，若经保守治疗仍不能止血应立即手术。,十二指肠残端破裂：术后,3,6,天，病人突感右上腹剧烈疼痛，腹肌紧张，恶心、呕吐，白细胞升高，体温升高，出现急性腹膜炎症状，应立即做好术前准备，行手术治疗。,胃肠吻合口破裂或瘘：因吻合口张力过大或缝合不当、病人有低蛋白血症、严重贫血时，组织愈合能力差而造成吻合口破裂。早期出现急性腹膜炎症状，较晚可出现局部脓肿，诊断明确后宜手术治疗。,三、手术,后,护理,梗阻的护理：观察病人呕吐的时间、次数，呕吐物的性质及量，以及其他临床症状，以确定梗阻的部位，一般分为输入段、吻合口、输出段梗阻。治疗通常给予禁食、胃肠减压、静脉补液、抗生素，经保守治疗不缓解应手术。,胃瘫：胃癌术后较常见的并发症，许多因素均可引起，往往手术彻底性越高，出现的可能性越大，此与迷走神经切断及胃张力改变有关。常发生于术后开始禁食或饮食改变时，胃肠减压可吸出大量胃液，常超过,2000ml/d,，同时伴腹胀、胸闷、上腹不适，持续时间可十多日或,60,天左右，如果胃液颜色改变或量减少，则为病情有恢复迹象，真正好转时病人可自觉胃有突然排空感，引流胃液量明显减少，直至正常进食。处理措施包括药物治疗胃瘫对药物治疗的反应不一，较常用的药物有红霉素、新斯的明等。禁食、进行持续胃肠减压。心理安慰帮助患者建立信心。,三、手术,后,护理,倾倒综合征：发生的原因是由于行胃切除后胃容量变小，使食物在胃内存留的时间短，并且食物不是被充分消化后逐渐地向肠内输送，而是迅速地送到肠内。肠管为了尽快地将这大量食物加以消化吸收，就要大量分泌消化液。特别是作为主食的碳水化合物在肠道内可很快被吸收。在短时间内吸收大量的碳水化合物，机体就会出现血糖升高的现象，这就是早期倾倒综合征发生的,机制,。,对,倾倒综合征的主要对策是饮食疗法。应采取小量多餐的饮食方法，让食物少量分批进入胃内、肠内。并选择低糖高蛋白、高脂肪的食物，以少量分次食入为好。如仍一日三餐，应在每餐大大地减少食量，然后在上午,10,点和下午,3,点再吃些东西，则不会发生倾倒综合征。为了不使血糖速升、速降，应减少碳水化合物食物,(,米、面等,),的摄入量，多吃些蛋白质饮食。在进食时应先吃干食，后吃流食，并缓慢进食，饭后安静卧床,20-30,分钟，这些均可使食物进入肠内的速度减慢，从而预防了倾倒综合征的发生,三、手术,后,护理,四,、健康指导,四,、,健康指导,1,保持心情舒畅，适量活动，避免劳累及受凉。,2,饮食定量、适量、宜清淡饮食，避免生、冷、硬、辛辣、酒等刺激性食物，多食蔬菜及水果，不食胀气及油脂食物，食后卧床,0,5lh,可预防倾倒综合征。,3,少量多餐出院后每日,56,餐，每餐,50g,左右，逐渐增加，至,6,8,个月,恢复,每日,3,餐，每餐,100g,左右，,1,年后接近正常饮食。,4,，遵医嘱服助消化剂及抗贫血药物。,5,保持大便通畅，并观察有无黑便、血便，发现异常及时门诊或急诊,就,医,。,6,忌过甜食物摄入，餐后休息,30min,后再活动。,7,如有腹痛、反酸、暖气甚至恶心、呕吐者及时检查，及早治疗。,8,胃癌术后坚持行化疗，出院指导同,“,化疗患者的护理,”,。,