胃食管反流病PPT课件.ppt

.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胃食管反流病,主讲人：黄晓玲,新疆维吾尔自治区人民医院消化科,.,教学内容,概述,流行病学,病因及发病机制,病理,临床表现,并发症,辅助检查,诊断,鉴别诊断,治疗,.,1,、掌握：胃食管反流病的定义、临床表现、并发症、诊断和治疗。,2,、熟悉：胃食管反流病的病因和发病机制、实验室检查和鉴别诊断。,3,、了解：胃食管反流病的流行病学和病理。,教学要求,.,胃食管反流病,（,Gastroesophageal reflux disease,GERD,）,胃十二指肠内容物,(,胃酸,/,胃蛋白酶、胆汁酸,/,胆盐,),反流入食管,食管症状,烧心,胸痛,反酸,食管外症状,咽喉炎,声嘶,肺炎,咳嗽,哮喘,概述,并发症,上消化道出血,食管狭窄,Barret,食管,.,.,GERD,三种类型及定义,非糜烂性反流病,(Non-erosive reflux disease,NERD,),：,是指,存在反流,相关的不适,症状,部分胃食管反流病患者,内镜下无食管炎,的表现，这类胃食管反流病称内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性反流病（,NERD,）。,反流性食管炎,(Reflux esophagitis,RE,),：,是因胃内容物,(,胃酸和胃蛋白酶,),，甚至十二指肠液,(,胆汁和胰液,),反流入食管而引起的食管黏膜糜烂、溃疡等炎症。是指,内镜下可见食管远段黏膜破损,。,1994,年洛杉矶会议提出明确的分级标准,根据内镜下食管病变严重程度分为,AD,级。,Barrett,食管,(,BE,):,是指食管远段的,鳞状上皮被柱状上皮取代,。,.,患病率：,GERD,是常见病,全球不同地方的患病率不同,西方国家十分常见,随年龄而增长,40-60,高峰,男女相当,但有,RE,者男多于女,(2:1-3:1),GERD,在欧美国家患病率达,29,44,，,RE,约占总人口的,3,4,，,55%,81%,的,GERD,为,NERD,我国发病率低,症状轻，北京和上海人群中反流症状的发生率为,8.97%,，,RE,为,1.92%,日本的研究显示,GERD,症状患病率约,6.6%,韩国为,3.5%,新加坡为,10.5%,流行病学,.,胃食管反流病,西方国家2040,亚洲国家517，并有上升的趋势,我国,5.77,反流性食管炎,西方国家1020,日本16.3,我国,1.92,烧心,美国42,北欧国家38,意大利9,.,胃食管反流病,(GERD),是由多种因素造成的消化道,动力障碍性疾病,抗反流防御机制减弱,食管对反流物清除能力下降,反流物对食管粘膜攻击作用的结果,病因及发病机制,.,.,抗反流防御机制减弱,食管对反流物清除能力下降,反流物对食管粘膜攻击作用的结果,.,抗反流屏障减弱：,正常时，胃食管交界的解剖结构有利于抗反流，称之为抗反流屏障，包括,食管下括约肌（,LES,）,、,膈肌、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（,His,角）等，,上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流,，其中最主要的是,LES,的功能状态。,膈食管筋膜,基础压,-6 to-10 mm Hg,LES(,基础压,+15 to+60 mm,Hg),CD(,肋膈角,),基础压,+6 to+10 mm Hg,膈肌,腹内韧带,.,LES,：,食管末端约,3,4cm,长的环形肌束,正常人静息时,LES,压为,10-30mmHg,，为一高压带，防止胃内容物反流入食管,吞咽时,LES,松弛，使食物通过进入胃腔。,生理返流,正常人,餐后,有少量胃食管反流，但由于抗反流防御机制的存在，这种生理性胃食管反流时间短暂，不损害食管粘膜，常无症状。,.,下列因素可影响,LES,压：,贲门失迟缓症手术后,某些激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）,食物（高脂肪、巧克力等）,药物（钙离子拮抗剂、地西泮等）,腹内压增高（妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）,胃内压增高（胃扩张、胃排空延迟等）,.,增加,LESP,的因素：,胃肠激素：,胃泌素、胃动素、,P,物质等,神经因素：,肾上腺素能兴奋剂、,肾上腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂,食物：,蛋白餐,其他：,组胺、抗酸剂、促动力药、,PGF,2,、咖啡、增加腹压,.,降低,LESP,的因素：,胃肠激素：,胰泌素、,CCK,、胰高糖素、泛抑素、,GIP,、,VIP,、孕酮,神经因素：,肾上腺素能兴奋剂、,肾上腺素能拮抗剂、抗胆碱能药物,食物：,饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒,其他：,抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、巴比妥盐、安定、钙通道阻断剂,.,一过性,LES,松弛（,TLESR,）,一过性,LES,松弛（,transit LES relaxation TLESR,）：,指非吞咽情况下自发性,LES,松弛，松弛时间明显长于吞咽时,LES,松弛的时间，而且,LES,压的下降速率更快，,LES,的最低压更低。,TLESR,：既是正常人,生理性胃食管反流,的主要原因,，,又是,LES,静息压正常的,胃食管反流病患者,的主要发病机制,。,.,双括约肌学说,在食管下端，相当于下食管括约肌处的外面，有横膈脚，尤其是右脚纤维的交叉包绕，犹如在下食管括约肌的外面再形成一括约肌，以加固之，此即新近提出的,双括约肌学说,。,His,角学说,食管与胃底间夹角称,His,角。在正常成人，该角为锐角；该处组织较游离，犹如活瓣，故被称之,His,瓣。,胃内压增高时，,His,瓣贴向食管壁，阻止胃内容物返向食管，而届时食团依然能进入胃囊。,.,LES,内在括约肌,外在括约肌,鳞状柱状上皮交界处,膈食管韧带,膈肌,(,肋部,),膈肌,(,角部,),.,抗反流防御机制减弱,食管对反流物清除能力下降,反流物对食管粘膜攻击作用的结果,.,食管清除作用,重力作用,食管蠕动性收缩（包括：自发性蠕动和继发性蠕动性收缩）,唾液的中和作用,食管蠕动,和,唾液产生异常,可引起胃食管反流病,食管裂孔疝,引起胃食管反流病使食管对酸的清除降低,.,食道裂孔疝内镜下表现,.,抗反流防御机制减弱,食管对反流物清除能力下降,反流物对食管粘膜攻击作用的结果,.,食管黏膜屏障,：,胃食管反流病中仅,48%79%,的患者发生,食管炎症,上皮屏障,：,表面黏液、不移动水层和表面,HCO3,-,、,复层鳞状上皮,后上皮屏障,：,黏膜下血液,长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏障作用下降。,食管粘膜屏障作用下降导致反流性食管炎,.,反流物对食管黏膜攻击作用,损伤程度与反流物的质和量及与黏膜的接触时间、部位有关,胃,Sphincter,of Oddi,胆,胰腺,十二指肠,胆汁反流,酸反流,5 cm,Fiber optic catheter,pH catheter,食道,LES,.,食管、,LES,动力障碍,酸、胆汁酸,攻击因子,GERD,.,.,.,裂孔疝,脂肪,辛辣食物,饮酒等,反流性食管炎,吸烟,餐后不活动,暴饮暴食,妊娠,Ca,2+,拮抗剂,安定,茶碱,抗胆碱药,阻滞剂,促进反流产生的因素,.,复层鳞状上皮细胞层增生包括基底细胞增生超过,3,层和上皮延伸,黏膜固有层乳头向上皮腔面延长,达上皮层厚度的,2/3,，浅表毛细血管扩张，充血和（或）出血,固有层内炎症细胞浸润（淋巴和中性粒细胞）,糜烂及溃疡,病理,Barrett,食管：食管与胃交界的齿状线2,cm,以上柱状上皮替代鳞状上皮,胃镜下粉红带灰白的食管粘膜变成橘红色胃粘膜，呈环形、舌形与岛状,.,Barrett,食管内镜下表现,Barrett,食管病理表现,.,*,烧 心,Heart burn,胸 痛,Chest pain,反酸,regurgitation,临床表现,典型症状,非典型症状,1,、食管症状,.,2,、食管以外的刺激症状：,咳嗽、哮喘、咽喉炎,反流物吸入气道,支气管黏膜炎症、痉挛咳嗽、哮喘：,阵发性、夜间发作、气喘,吸入性肺炎、肺间质纤维化,反流物刺激咽喉部咽喉炎、声嘶,.,胃管反流病,食管外表现,非心源性胸痛,口腔烧灼感,咽喉炎,咽部咽下的异物感,慢性鼻炎,舌味觉过敏,哮喘和慢性咳嗽,睡眠呼吸暂停综合征,.,上消化道出血,食管狭窄,Barrett,食管,发生在食管黏膜修复过程中,溃疡,Barrett,溃疡,食管腺癌的癌前病变（30-50倍）,并发症,.,24hPH,监测,24hBIL,监测,内 镜,检查,辅助检查,核素检查,食管吞钡,食管测压,滴酸试验,.,内镜检查：,诊断,反流性食管炎,最准确的方法，并能判,断严重程度和有无并发症，但不能排除胃食管反流病,1994,年洛杉矶分级法：,正常：黏膜无破损,A,级：一个或一个以上黏膜破损，5,mm,B,级：一个或一个以上黏膜破损，5,mm，,无融合,C,级：黏膜破损融合，75%的食管周径,D,级：融合，75%的食管周径,.,上消化道内镜检查,-,正常食道、贲门,.,LAA,一个或一个以上黏膜破损，5,mm,.,LAB,一个或一个以上黏膜破损，5,mm，,无融合,.,LAC,黏膜破损融合，75%的食管周径,.,LAD,病灶融合，75%的食管周径,.,24小时食管,PH,检测：,是目前诊断有否,胃食管反流,最好的定性与定量的检查方法,pH4,为确定反流存在的界限点,pH4,的时间称为反流时间，,是临床应用最广泛的反流变量,.,BRAVO pH,胶囊：,在内镜下将特制的无导管,pH,电极送达,LES,上缘之上,5 cm,处，并吸附于管壁,观察指标：,pH4,的百分时间（诊断病理性反流最有价值）,pH4,次数,5,分钟以上反流次数,最长反流时间,反流指数,该项检查前,3,日停用胃动力药物和抑酸药物,.,食管吞钡,X,线检查：,严重反流性食管炎、食管癌,食管滴酸试验：,患者取坐位，经鼻腔放置胃管。当管端达,30,35cm,时，先滴入生理盐水，每分钟约,10ml,，历,15,分钟如患者无特殊不适，换用,0.1N,盐酸，以同样滴速滴注,30,分钟,滴酸过程中胸骨后痛，烧心等症状为阳性,症状出现在滴酸过程的,15min,之内,食管测压：,LES,静息压为,10-30mmHg,，,LES6mmHg,易致反流可作为辅助性诊断方法,.,治疗试验（质子泵抑制剂试验）,对疑及,GERD,的患者，可服用,PPI,制剂，每日,2,次，连服,1,周，以确定是否为,GERD,若症状消失或基本好转可诊断,GERD,PPI,阴性有以下几种可能,:,抑酸不充分,存在酸以外因素诱发的症状,不是反流引起的,.,有明显的反流症状,内镜下有食管炎的表现,食管过度酸反流的客观证据,食管腔内,pH,监测,诊 断,.,.,GERD,诊断步骤,症状（）,内镜检查,P,PI,试验,（）,（）,（）,（）,P,PI,试验,内镜检查,24小时,pH,监测,24小时,pH,监测,随访,随访,（）,（）,（）,（）,（）,（）,（）,（）,.,NERD,：主要依赖症状学特点进行诊断,烧心,反流,辅助检查：,胃食管反流异常,内镜：,未见食管黏膜破损,可做出,NERD,的诊断,.,其他病因的食管炎：,真菌性食管炎,药物性食管炎,消化性溃疡,各种原因引起的的消化不良,功能性烧心,食管动力疾病等,鉴别诊断,.,鉴别诊断,胸痛为主时：,与心源性、非心源性胸痛的各种病因进行鉴别,如怀疑心绞痛：应作心电图和运动试验，在除外心源性胸痛后，再行有关食管性胸痛的检查,食管运动功能障碍也可引起与缺血性心脏病相似的胸痛，但其引起胸痛的机制与胃食管反流无关,哮喘为主时：,与支气管哮喘鉴别,.,吞咽困难为主：,与食管癌、食管贲门失弛缓症相鉴别,食管贲门失弛缓症,食管癌,.,NERD,应与功能性烧心鉴别,根据罗马,标准,功能性烧心的诊断标准是,:,烧心症状,但缺少反流引起该症状的证据,如内镜检查无食管黏膜损伤,24,小时,pH,检测示食管酸反流阴性,或症状指数,(50%;PPI,试验性治疗阴性提示烧心症状与酸反流关系不密切,并非,GERD,但阳性结果不能排除功能性烧心,因其特异性不高。,.,控制症状,减少复发,防止并发症,治 疗,目的,.,减少胃食管反流,减低反流液的酸度,增强食管清除力,保护食管粘膜,GERD,的综合治疗,.,一般治疗,.,一般治疗：改变饮食习惯,饮食：高蛋白低脂；少食多餐；避免烟酒、咖啡、浓茶等,生活习惯：抬高床头；衣着宽松；保持大便通畅,其他：咀嚼口香糖等,.,抑酸是主要治疗措施,粘膜保护剂作用甚微,促动力剂效果,需维持治疗,注意胆盐在,GERD,中作用,药物治疗,.,质子泵抑制剂：抑制壁细胞,H,+,-K,+,-ATP,酶，阻止,H,+,排泌,Omeprazole,Lansoprazole,Pentoprazole,Rabeprazole,Esomeprazole,药物治疗：抑酸药物,递减法,(step down),递增法,(step up),.,药物治疗：促动力剂,增加,LES,压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空8-12周,胃复安,:,中枢和周围多巴胺受体拮抗剂,多潘立酮,:,多巴胺受体拮抗剂,西沙必利,:,选择性,5-HT,4,激动剂,莫沙必利,:,部分选择性,5-HT,4,激动,红霉素类,:,胃动素受体激动剂,.,对胆汁返流的治疗,目前对于胆汁返流的治疗常用,硫糖铝,和,铝碳酸镁,，以吸附胆汁，以后者为佳,宜用促动力药，以减少返流,.,GERD,症状分类,.,GERD,药物治疗选,择,.,.,GERD,长期治疗的方法,On-demand,在所有时间段控制酸为治疗该病的关键,.,GERD,治疗方案,控制症状,(,治愈食管炎,),处理高危因素,减少费用,患者的意见,维持治疗,症状指导下的按需治疗,抗反流手术,快速缓解症状,明确诊断,(,治愈食管炎,),初始治疗,最常用、最有效的方法,(PPI),.,维持治疗,时机：正规治疗,8,周后，复查内镜食管炎,愈合开始,方法：用半治疗量或减少用药品种,疗程：按病情而定,意义：减少症状及食管炎复发,.,维持治疗,适应症：,1、停药后很快复发者,2、有并发症者,剂量：,因人而异，以最低剂量为最适剂量,GERD,病人复发带来的问题,:,产生并发症 持续影响生活质量,多次就诊的费用 检查的费用,目标：,消除症状，损伤黏膜的愈合，处理及预防并发症，预防复发。,.,GRED,非药物治疗,一、,介入治疗,射频,内镜下结扎缝合,内镜下胃底折叠术,内镜下注射法：玻璃树脂,内镜下放置体,二、,外科手术,抗反流手术,.,便宜,不可,简便,注射法,中等,可,较难,折叠,贵,可,难,缝合,昂贵,不可,易,射频,价格,可恢复性,操作难度,几种介入方法的比较,.,抗反流手术治疗：,阻止胃内容物反流入食管,胃底折叠术手术指征：,严格内科治疗无效,内科治疗有效，但患者不能忍受长期服药,经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄年轻人,确证由反流引起的严重呼吸道疾病,.,內镜下胃底折叠术,.,并发症的治疗,食管狭窄：内镜下扩张术,手术,Barrett,食管：,PPI,治疗,维持治疗,手术及随访,.,GERD,的疗程,对于,GERD,的药物治疗该用多长时间尚无定论，目前，大多数学者主张,down-step,的策略，先用,PPI,以控制症状，随后减量或改成,H,2,RA,，并以小剂量维持、相对长疗程为宜，不宜急速停药,建议用药,1,年或更长,.,1,、掌握：胃食管反流病的定义、临床表现、并发症、诊断和治疗。,2,、熟悉：胃食管反流病的病因和发病机制、实验室检查和鉴别诊断。,3,、了解：胃食管反流病的流行病学和病理。,本章要求,.,GERD,在亚洲越来越常见,这一地区的大多数患者有,非糜烂性胃食管反流病或者轻度侵蚀性食管炎,总结,.,仔细的病史采集可以询问出经典的,GERD,症状,(,烧心和返流,),，这是诊断的重要基础,PPI,诊疗阳性更加证实了诊断的正确性,症状不典型、反复发作、症状严重或有警示症状的病人应接受内窥镜检查,总结,.,PPI,是所有,GERD,患者初始治疗和长期治疗的合适选择,治疗一开始就必须使用高效的,PPI(,干预途径,),埃索美拉唑在任何剂量上抑制胃酸的功效都要强于第一代,PPI,总结,.,对于未经调查的,GERD,、,NERD,和轻度侵蚀性食管炎患者的长期治疗选择上，需要根据其症状来确定药物治疗剂量方案,重度侵蚀性食管炎的患者须接受持续（足够剂量）的,PPI,治疗,被证实患有,Barretts,食管的患者必须严密监测随访,总结,.,抗返流手术必须限于严格加以选择的一些患者,总结,.,参考文献,内科学 第,8,版,本科临床十二五规划教材,人卫八版,.,病例分析,患者，女性，,42,岁,反酸、胸骨后灼热感,1,月，餐后及平躺明显,既往史：无心脏病病史,诊断、辅助检查、治疗方案？,.,谢谢,.,