心胸外科历史、现状、未来.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心胸外科历史、现状、未来,心脏外科,现代外科学奠基于十九世纪四十年代，其后便进入飞速发展期。但心脏外科学的发展却直到近,100,年以后才逐步得到发展。在此之前，心血管外科被认为是外科手术的禁区。,1893,年,7,月,10,日，,Dr.Daniel Hale Williams,一名芝加哥的外科医生成功地为一位累及心包和心脏的胸外伤,24,岁病人进行了手术。该病人因刺伤于,7,月,9,日,7:30 P.M.,入院，初始以为只是皮肤的刺伤，后来病人持续出血，并出现休克，,Williams,打开病人的胸壁发现右心室上有一个,1/10,英寸的伤口，但并无活动性出血，他没有缝合心脏上的伤口，仅仅缝合了心包和胸壁，幸运的是病人康复了。,Dr.Ludwig Rehn,，在,1896,年,9,月,7,日德国法兰克福的一名外科医生实施了第一例成功的心脏手术。一位,22,岁的男性被刺中心脏，警察发现他面色苍白地倒在地上，呼吸困难，脉搏不规则，衣服被血浸透。,Dr.Ludwig Rehn,写道“我决定进行开胸手术，从左侧第四肋间进胸，胸腔内发现大量血液，乳内动脉没有受损，心包内持续有血流出。我扩大了心包伤口，清除了陈旧的血液和血块，发现右心室上有一个,1.5 cm,的伤口，以手指控制出血。我决定缝合这个伤口，我用丝线和缝合小肠的针，并在舒张期打结。当缝合第三针后，出血得到了控制。冲洗胸腔，碘仿纱布引流胸腔和心包腔。脉搏心率呼吸都得到了改善。,今天病人看起来很好，心脏跳动很规整，但我不允许他恢复体力劳动。这个手术无疑证明了心脏缝合和修补的可靠性,”,Lillehei,及其同事在,1954,年,3,月,26,日在,Minnesota,大学使用交叉体外循环为一名,12,月大的患儿进行,VSD,修补术。在手术中充当氧合器的是该患儿的父亲，可惜的是患儿在术后,11,天死于肺部感染。两周后，第二名和第三名病人分别接受了同样的手术，预后良好，而且经心导管证实手术成功。,体外循环机,包括血泵、氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分,1953,年美国外科医生,Gibbon,发明了人工心肺机,1954,年,2,月，由兰锡纯教授首先在国内施行二尖瓣狭窄闭式交界分离术获得成功，标志着我国心脏外科由心外手术进入心内闭式手术阶段，从而推动了心脏外科的迅速发展。,1957,年,1,月，梁其琛教授首次在低温麻醉下施行了先天性肺动脉瓣狭窄直视切开手术成功，这是我国心内直视手术的开端；,1965,年,6,月，蔡用之等首先在国内施行二尖瓣置换术成功，促进了我国瓣膜外科的发展。,1974,年，北京的郭加强完成了冠状动脉搭桥手术。,1978,年，上海的张世泽行,3,例心脏移植手术，但存活时间不长。,近年来，我国心脏外科（包括大血管外科）发展迅速，一些领域技术,及,国际先进水平已不相上下。心脏外科技术发展的总的趋势是手术创伤更小，手术效果更好、更持久。,常见的先天性心脏病,畸形名称,占先天性心脏病的百分率,室间隔缺损,2540%,动脉导管未闭,1721%,房间隔缺损,1020%,法洛氏四联症,12-14%,肺动脉瓣狭窄,8-10%,大血管易位,7-10%,主动脉缩窄,5-8%,几乎所有的先天性心脏病都可以行外科手术治疗,手术方式,胸骨正中切口体外循环下手术：,常规方式,侧胸切口体外循环下手术：,避免正中切口，较美观,非体外循环下小切口房（室）缺封堵术：,微创手术，切口,4-5cm,常规心脏手术切口,右侧乳房下缘手术切口,适应症：房缺修补、二尖瓣成形、二尖瓣置换、三尖瓣成形、三尖瓣置换等,房缺外科封堵手术切口,室缺封堵,室缺封堵示意图,及,封堵器,房缺封堵器释放后超声监测,室缺封堵术后切口,剑突下纵切口,胸骨左缘第三肋间横切口,释放封堵器，室缺完全闭合,手 术 方 法,1,、主动脉瓣置换术：最常用方法,2,、主动脉瓣成形术：难度大，效果不确切,主狭、主闭,经导管主动脉瓣植入术,TAVI.mp4,手 术 方 法,二尖瓣成形术（传统手术、微创）,二尖瓣置换术（传统手术、微创）,介入下二尖瓣成形术,二尖瓣狭窄、关闭不全,胸腔镜下二尖瓣置换术,胸腔镜下二尖瓣置换术,腱 索 成 形,瓣膜选择,瓣 膜 选 择（生 物 瓣）,优点：术后仅需抗凝治疗,3,个月，血栓栓塞率低；瓣膜具有中心血流形结构，更符合生理性血流状态。,缺点：瓣膜的衰退使得耐久性差，二次手术将影响患者远期生活质量和寿命。目前生物瓣膜使用年限一般在,15,20,年。但也有报告生物瓣二尖瓣置换,5,年，主动脉瓣置换,8,年后瓣膜便开始衰退。,生物瓣照片,瓣 膜 选 择（机 械 瓣）,优点：机械瓣具有较好的机械特性，材料坚固，不易磨损，性能稳定，耐久性长，使用寿命可达,30,年。,缺点：瓣膜启闭声响较大；病人血栓发生率高；需要终生抗凝。,机械瓣照片,瓣 膜 选 择（生 物 瓣）,临床上生物瓣主要用于以下患者,:,（,1,）希望妊娠的育龄妇女；（,2,）,65,岁以上患者；（,3,）有出血性疾病及溃疡病等原因而不能接受长期抗凝者。,胸腔镜下心脏手术后切口,“,杂交”技术在心脏手术中应用,Hybrid,技术结合,MICS,和介入治疗的优点,PTCA+,小切口下,OPCABG,PTCA+VATS,辅助下,OPCABG,经皮体外循环技术,(heart port),支撑型人工血管“象鼻”技术治疗累及胸降主动脉的动脉瘤和主动脉夹层,颈动脉旁路移植,+,主动脉弓降部覆膜支架植入治疗主动脉夹层,降主动脉病变的腔内修复,腔内隔绝术特点,创伤小，仅腹股沟区,3cm,小切口。,出血少，一般不需输血。,手术死亡率低。,术后截瘫发生率低。,近期疗效令人满意。,存在主要问题是内漏。,B,型夹层腔内隔绝术前,DSA,造影,B,型夹层腔内隔绝术后,DSA,造影,B,型夹层腔内隔绝术后三月,CTA,机器人心脏手术,机器人心脏手术的发展有三 个阶段：,辅助内镜操作机器人系统,辅助微创外科手术机器人系统,远程操作机器人系统,机器人心脏手术,达芬奇系统,术者可远程操控,手术室内床旁机械臂操作,机器人手术,及,常规手术切口,机器人手术,常规手术,CABG,适应征,左主干狭窄（,70%,）,三支或多支病变（多段）,PTCA,或支架术后再狭窄,手术方法及种类,常规低温体外循环,CABG,术,体外常温心脏跳动中,CABG,术,非体外循环下,CABG,术,微创,CABG:,胸腔镜辅助下,CABG,闭式体外循环下,CABG PTCA+MICAB,CABG,及,OPCAB,比较,CABG,OPCAB,手术显露良好，易于 血管吻合,可同时处理室壁瘤等 并发症,创伤大，术后并发症 发生率较高,术后并发症少,出血输血少,适用于体外循环高风险者：高龄、糖尿病、肾功能不全,存在问题：血管吻合需较高技术，部分冠脉难以显露且不适用于大心腔、心律紊乱、室壁瘤、瓣膜病等,冠状动脉搭桥材料选择,大隐静脉 最基本最方便材料,10,年通畅率低于动脉（,70%,）,乳内动脉 桡动脉,10,年通畅率,90%,全动脉化搭桥是今后方向,李惠利心胸外科情况,成立于,1993,年,6,月,2001,年成立宁波市心脏外科中心,数次蝉联宁波市重点学科,成立至今，共完成心脏手术近,5000,余例,目前手术量超过,500,例,/,年，数量居省内前列。,现我科各类心脏手术比例,目前我科开展的心脏手术,包括心脏外科极大部分病种，其中疑难重症患者占,1/3,，总手术死亡率在,1.5%,以下。,冠脉搭桥术,多瓣膜置换术,复杂先心矫治,多瓣膜替换合并冠脉搭桥术,主动脉全弓替换手术象鼻手术,杂交微创房室缺封堵术,主动脉病变腔内修复术,心外科未来方向,先心矫治；,瓣膜成形；,冠脉外科；,心脏移植；,微创心脏外科；,人工心脏等。,普胸外科历史,1932,年,Shestone,报告了使用肺门止血带结扎法的世界第一例成功的肺叶切除术。,1933,年,Evart Graham,报告了世界第一例左全肺切除术，也是使用止血带肺门结扎法，病人最终病理为肺癌。,1937,年,9,月,21,日王大同教授在北平协和医学院使用同样方法，为一位,22,岁支气管扩张的女病人成功地做了左肺下叶切除术。,1940,年，吴英恺（时任北平协和医学院外科学系助教）为一位,58,岁男性食管下端及贲门癌病人，成功进行了经胸腔病变切除及胃,-,食管胸内吻合术。这一手术的成功为我国食管癌的外科治疗奠定了基石,目录,胸部外伤,1,纵隔肿瘤,2,支气管肺癌,3,食管癌,4,一、胸部损伤诊治进展,随着社会经济高速发展，交通发达，胸部创伤的病例数大大增加。目前在大城市，我国胸部创伤约占全部外伤病人的,10%,。原因约,30-55%,属交通事故，另一个重要的原因是刀刺伤，在犯罪率较高的城市，刀伤几乎占全部胸部穿透伤的,3/4,。,近十年来急救技术有很大发展，但胸部创伤的病死率仍高达,25-50%,胸部创伤的特点,病情复杂；,伤势严重；,病情变化快。,抢救要点,1,、争分夺秒，及时做出准确的诊断；,2,、积极抗休克；,3,、止血；,4,、首先处理致命性损伤。,需要及时处理的几个损伤,1,、气道梗阻；,2,、开放性气胸；,3,、张力性气胸；,4,、大量血胸；,5,、心包填塞；,6,、连枷胸。,警惕潜在致死性损伤,1,、主动脉撕裂；,2,、隔疝；,3,、支气管破裂；,4,、食管破裂；,5,、肺挫伤；,6,、心肌损伤；,7,、延迟性血胸；,8,、,ARDS.,外科手术,肋骨骨折内固定：可吸收内固定钉；肋骨环抱固定器。达到纠正连枷胸的目的。,两个进展,胸腔镜应用于胸部外伤的探查，微创、更快的恢复，减轻痛苦,。,二、纵隔肿瘤诊治进展,纵隔的范围：,前面是胸骨。,后面是脊柱。,两侧是纵隔胸膜,使其和胸膜腔分开。,上部,及,颈部相连。,下方延伸至隔肌。,纵隔的分区,各区的常见肿瘤,纵隔肿瘤的临床症状,呼吸道症状,神经系统症状,感染症状,压迫症状,特殊症状,手术切口：,胸腺瘤 前外侧 正中胸骨劈开,倒,T,型,神经源性肿瘤,胸腔镜手术,重症肌无力的处理,有重症肌无力无胸腺瘤,对症 免疫 放疗 血浆交换 丙球 手术,胸腺瘤伴重症肌无力,(,抗乙酰胆硷酯酶药量大而无效 危象 呼吸道反复感染考虑外科治疗）,危象处理建立静脉通道、水电平衡 呼吸道通畅、控制感染、注意反拗现象、不能盲目应用抗胆硷酯酶药、及时上呼吸机、如效不明显，可用换血疗法。,术后处理,胸腺广泛切除的范围,胸腺及附着的软组织,胸膜心包反折,解剖无名静脉周围和围绕无名动脉、颈动脉的软组织,上达颈部胸腺上脚,侧方达膈神经及其周围软组织整块切除,三、肺癌的诊治进展,美国,1930,1998,年间肺癌年龄调整死亡率以及吸烟的影响,80,60,40,20,0,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,每,100,000,男性,/,女性人群的死亡率,肺和支气管,(,男性,),肺和支气管,(,女性,),肺癌的发病率,2000,年世界人口调查,发病率 死亡率,男性,38.46/10,万,33.21/10,万,女性,15.70/10,万,13.45/10,万,Massarelli et al 2003,我国肺癌发病现状及预测趋势,2000,年发病率 预计,2005,年发病率,M 43.0/10,万,M 49.0/10,万,F 19.1/10,万,F 22.9/10,万,预计,2000,至,2005,发病人数增加,12,万,M 26,万增加至,33,万,F 12,万增加至,17,万,肺癌的分类学,按部位分,:,中央型,周围型,按生物学分,:,小细胞肺癌,:(15-20%),非小细胞肺癌,:(80-85%),鳞癌 腺癌 大细胞癌,腺鳞癌 其它,Lung Cancer,NSCLC,80%,SCLC,20%,Stage I-II,25%,Stage III,35%,Stage IV,40%,Limited,Stage,30%,Extensive,Stage,70%,肺癌的症状学,发生发展,表现,肺癌形成 无症状,累及小支气管 咳嗽,累及粘膜微血管 血痰,侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛,阻塞支气管 气促发热,胸膜播散 胸水,非特异性症状,:,食欲不振 体重下降,肺癌的症状学,外侵和转移症状,上腔静脉综合征,Horners Syndrome,Pancoasts Syndrome,肺癌伴随症状,:,肺性骨关节病,类癌综合征,男性乳房发育,肺癌的诊断学,几个需要遵循的原则,警惕经治未愈的呼吸道症状,注意少见的肺外表现,从常规到复杂从无创到有创,重视获取病理学诊断,细胞学,组织学,NSCLC CT scans&CXR,CT,的价值,初步评价肺门,及,纵隔结节（,N1,、,N2,、,N3,）,对纵隔淋巴结分期的敏感度为：,40-65%,特异度,45-90%,（定义：淋巴结肿大超过,1cm,）,可能遗漏的有转移的小淋巴结,假阳性率可达,18%,PET,：,从代谢来检测肿瘤，更敏感。,纵隔淋巴结敏感度：78%，,特异度：81%，,阴性预测值：89%，,应注意TB引起的假阳性。,MR,和骨扫描,国际多个Guideline,不推荐,常规应用,MR,和骨扫描,来排除无症状的脑转移和骨转移。？,Bronchoscopy,纵隔镜,纵隔镜用于评价纵隔淋巴结情况：,适用于,T,3,病变的进一步评价,CT,提示纵隔淋巴结肿大,T,1,，,T,2,中央型肺癌亦推荐使用,分期和预后,staging and prognostication,T3:,任何大小肿瘤已侵犯下述结构之一,胸壁、膈肌、,纵隔胸膜、心包,全肺的不张或,阻塞性炎症或同一肺叶内转移灶。,。,肿瘤位于距隆突,2,厘米以内主支气,管但隆突未受侵。,T4:,任何大小肿瘤直接侵犯下列结构之一,纵隔,心脏,大血管,气管,食管,椎体,隆突,恶性胸水或恶性心包积液,原发肿瘤同一侧不同肺叶内出现一个或多个,卫星结节。,N1,：,转移至同侧支气管周围淋巴结和,/,或同侧肺门淋巴结。包括原发肿瘤的直接侵犯,。,临床上的,N1,指的是叶支气管和肺门淋巴结。包括：亚段、段淋巴结，叶间、叶淋巴结，肺门淋巴结，所有的淋巴结均位于脏层胸膜内。,原发灶,N2,：,转移至同侧纵隔和,/,或隆突下淋巴结。,N2,的淋巴结均在纵隔胸膜内，包括：最高纵隔、上下气管旁、血管前和气管后、主肺动脉窗、主动脉旁、隆突下、食管旁、肺韧带淋巴结（,1,9,组淋巴结）。,原发灶,N3,：,N3,转移至对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。,原发灶,Mx,：远处转移不能评价。,M0,：无远处转移。,M1,：有远处转移。,包括原发肿瘤所在叶的其它肺叶（同侧或对侧）出现的不连续的癌性结节。,M,分期,脏层和壁层胸膜的不连续结节：超出壁层胸膜的为,M1,，未超出的为,T4,。,同期的多原发性肺癌：独立分期，以期别最高或预后最差的为主要分期。,治疗,NSCLC,三大常规手段：,手术、化疗、放疗,、,期手术为主,系统性淋巴清扫,及,淋巴结采样的作用仍有争议。,对,b,、,、,a,的新辅助化疗正进行国际多中心研究,其辅助治疗已有多项国际多中心研究结果,a,期：多学科综合治疗。,具体应用何手段及应用顺序仍为争论的焦点,。,胸腔镜治疗肺癌,主要适用证：外周型,无肺门及纵隔淋巴结肿大,但随经验积累，技巧提高，许多禁区正在被突破。,解剖性肺叶切除或全肺切除,+,淋巴清扫（,or,取样）,肺转移瘤的切除,肺功能限制的肿瘤病人的,VATS,手术,VATS,术式增多，但应规范于严格的肿瘤观念之下。,在肺癌方面开展的新的介入治疗项目,支气管动脉灌注化疗,腔静脉阻塞综合症的介入治疗,肺癌的射频消融治疗,肺癌的组织间放射性粒子植入治疗,肺癌体表胸壁转移的,HIFU,治疗,肺癌的射频消融治疗,肺癌的组织间放射性粒子植入治疗,术后,2,个月,目前肺癌的死亡率已居所有癌症之首,手术治疗仍然是唯一能够治愈肺癌的重要手段,四、食管癌的诊治进展,食管癌分期（,UICC,，,1997,）,M,更明确的界定,MX,M1进一步分M1a、M1b,部位 M1a M1b,胸上段 颈部LNM 其余远处转移,胸中段 不应用 非区域LNM或远处转移,胸下段 腹腔动脉LNM 其余远处转移,食管癌分期（,UICC,，,1997,）,Stage Grouping,Stage0 Tis N0 M0,Stage T1 N0 M0,StageA T2 N0 M0,T3 N0 M0,StageB T1 N1 M0,T2 N1 M0,Stage T3 N1 M0,T4 Any N M0,Stage Any T Any N M1,StageA Any T Any N M1a,StageB Any T Any N M1b,食管癌的术前分期手段,CT,-,气管旁及食管旁淋巴结准确率较高,EUS,-,目前明确T、N最佳方法,MRI,-,适合于判断上腔静脉旁及主动脉,窗淋巴结（N分期）,PET,-,对于,M,分期的价值,微创外科,对于,N,、,M,分期的价值,CT,T,分期标准,正常食管：,5mm,T1:,管壁无增厚或,5mm,，腔内肿块,20mm,T3,：管壁,10mm,，,及,周围脂肪间隙消失，溃疡型,管壁厚度,5mm,T4,：病变延伸融合纵隔结构,EUS,Endoscopic ultrasonography,超声内镜的,T,分期诊断标准,食管癌的治疗,、,及部分,期,(UICC),、,期,（,UICC),食管癌的综合治疗,单纯手术：早期食管癌,术前放化疗：未能明显提高总体生存率，,但可降低肿瘤复发及无瘤生存率,术前诱导化疗：降低分期，提高切除率，,但,pCR,仅,3-5%,，对生存率无显著影响,术后放疗：加强局部控制，减少局部复发，,但后期并发症加重。,食管癌的微创手术方法,胸腔镜手术治疗食管癌！,目前胸腔镜主要用于早期的食管癌手术（,T2,期）；,胸腔镜右胸入路，腹腔镜下超声刀游离胃，颈部手工食管胃吻合。,展望,组织工程；,循证医学；,机器人外科；,组织工程学,组织工程学是由美国国家科学基金委员会于,1987,年正式提出和确定的，是应用细胞生物学、生物材料和工程学的原理，研究开发用于修复或改善人体病损组织或器官的结构、功能的生物活性替代物的一门科学。,将来有可能复制的器官,循证医学,21,世纪将是循证医学的时期，今后的各种医学结论，不能单凭临床经验，而必须作前瞻性科学实验，已客观的科学依据来制定病人的诊疗计划。,随着分子肿瘤学新技术的发展，生物芯片的开发，我们可能会有自己的,DNA,芯片。,机器人外科,手术刀就是剑,-,怎样做一个优秀的外科医生,第 一 部 分,外科医生的技术训练和专业修养,外科,:,神秘性风险性,外科医生需要：,特别的人格修养,特别的品德作风,特别的技能训练,外科医生手中的手术刀就是剑,怎样才能游刃有余、安全有力呢？,1,、掌握四个基本技能（,CASE,）,2,、处理三个关系（,G&G,、,M&M,、,Q&Q,）,3,、避免三件事（,NOT,）,1,、掌握四个基本技能（,CASE,）,C-Concept,概念,A-Anatomy,解剖,S-Skills,技巧,E-Emergency,应急,C-Concept,概念,指外科医生对于疾病正确诊断和治疗的正确观念，是施行外科操作的基础。,外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，应该：,准确地掌握手术适应症,选择适当的术式,何时扩大手术范围,何时保守手术或适可而止,A-Anatomy,解剖,解剖如同行车路线，陌生或不明则寸步难行,.,对正常解剖了如指掌,善于发现和分辨变异，尤其在炎症、肿瘤等病变时,如何对解剖了如指掌？,根据自己的专业进行局部解剖的训练,经常研读解剖图谱,写手术记录时画图描述手术情况,S-Skill,技巧,基本操作,：,切（剪）开、缝合、结扎、止血,各种外科手法的娴熟掌握及灵活运用,动作准确无误，恰到好处,用器械或手去探、分、断、托时的丰富经验,技巧不是简单的等于,快捷,关键在于,每一动作清爽、稳妥，没有废动作，不浪费时间，否则拖泥带水，看似很快，实则欲速则不达。,特殊技术：心血管外科、显微外科、腔镜外科、修复再造、导管介入等,E-Emergency,应急,不仅仅在于如何处理急诊、急救，还在于能处理各种难以避免或可能发生的情况。,称职的司机不仅会驾车，也应该会修车,优秀外科医生对术中出现的问题，应付裕如，化险为夷。,妇科医生应该会做一些非妇科的普外手术,2,、处理三个关系,（,G&G,、,M&M,、,Q&Q,）,G&G,：,General and Group,将军和团体,M&M:Major and Minor,大手术和小手术,Q&Q:Quantity and Quality,数量和质量,外科不仅是一门技术，也是一门艺术，一门哲学,多年磨一剑，剑气自然生,.,G&G,：,General and Group,将军和团体,手术是团体作战，术者是将军，其它人则是团体成员。,手术是一场战斗，紧张激烈，要求指挥员机敏果断。,迟缓，优柔寡断不是外科医生的品格。,因此外科医生多少有些主观武断。但是,-,外科医生应该尊重他们的助手，发挥他们的积极性。,默契的合作是必要的，助手的意见和提醒，有些时候可以避免大错。,Surgeon,s do anything,but know nothing.外科医生什么都会做，但什么都不知道。,Interns know anything,but do nothing.实习医生什么都知道，但什么都不会做。,M&M:Major and Minor,大手术和小手术,年轻的外科医生总是想做大手术，年老的医生却又失去了做许多小手术的机会。但是,外科医生都是从小手术开始。,小手术不可忽视，“,外（科）事无小事,”,切口是外科医生留给病人永久的纪念。,Q&Q:Quantity and Quality,数量和质量,不仅是指对所施行的手术要保证质量，对外科医生的成长而言，还有另外一层辩证关系。,外科强调实践和经验，纸上谈兵是不行的。,然而单靠重复的“练”，也是不行的。,应强调思考和总结。,如何思考和总结,对每一手术，过后都要“反刍”一番，悟出点感觉。,对有意思的手术，记录要一式两份，留一份备案以备总结复习。,勤于思考，即便是助手或参观手术。,用心的外科医生才会有出息,3,、避免三件事（,NOT,）,N-Nothing to find,开空手术,O-Foreign Object,遗留异物,T-Die on Table,病人死于手术台,-,外科医生的三大忌讳,如何避免开空手术？,术前详细询问病史，全面的体格检查及必要的辅助检查，甚至诊断性腔镜。,疑难复杂病历应邀请多科会诊，定出手术方案。,不可仓促上台，不可“打开再说”,请你不要损伤,-,希波克拉底誓言,O-Foreign Object or Foreign Body,遗留异物,手术中遗留纱布、纱垫或器械是最糟糕和最不辛的事情。,无论什么原因，都不应该，也没有理由。,一次也不行，一辈子也不要。,如何避免遗留异物,每一次手术都要认真清点用物。,清点绝不只是护士的事。,固执和侥幸是危险的，数字对不上，要用各种方法弄清楚。,隐瞒是不能持久的，总有一天会暴露出来。,-,毛泽东,T-Die on Table,病人死于手术台,原因：,病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。,无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现,如何避免,Die on Table,充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够耐受手术。,术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。,术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。,要有,ICU,、,CCU,医生共同协作，做好急救和转运。,外科医生其乐无穷,外科医生是神圣而又自豪的职业，胆大心细，灵活应变，既动脑又动手，文武相兼，其乐无穷。,什么是最快乐的？,1,、经过千辛万苦将肿瘤切除的外科医生。,2,、完成了作品，叼着烟斗自我欣赏的画家。,3,、正在给婴儿洗澡的母亲。,-,美国,读者文摘,的一段征询。,第 二 部 分,外科医生的哲学理念和人文修养,外科医生面临越来越大的压力和严峻的挑战,外科技术的风险性,病人、家属及社会的价值要求,意愿,及,医学原则的矛盾。,加强责任心,提高医学技术,哲学理念及人文修养,哲学是自然科学和社会科学的总合，是分析问题的智慧和方法。,材料非常重要，综合、分析、比较、推论更为重要。,急腹症宫外孕，“典型的宫外孕最不典型”,停经或可能停经为要点，腹痛是其主要矛盾，出血是其致命问题。,以此为纲理清眉目，当不会误诊，至少不会误命。,手术是有重点、有关键步骤的，不可能也不应该在精力和时间上平均分配。,“没有重点，就没有政策”,经验的形成也不能仅仅靠重复和简单的积累，经验的获得是理论知识、临床实践和分析思考三者的结合。,重复练出来的是比较熟练的“工种”和“匠人”，三者结合造就的是有思想的哲人和有潜能的专家。,完美的手术，技巧只占,25%,，其,75%,是决策。,决策是在正确的诊断基础上，正确地选择手术的适应症，对术式和范围的合理设计，对可能出现问题的防范和对策，甚至对入式及切口，引流,及,关闭的考虑等。如是，操作才能发挥作用。,决策在很大程度上取决于思维、判断和设计。,人文修养是医生的基本修养，因为医学的本质是人学,医学归划于自然科学，属生命科学范畴。,医学应属于自然科学和社会科学结合的边缘科学。因为医学的对象是人的生命，或生命的人。,将医学视为纯科学、纯自然的观念必然导致机械唯物论和存在主义的道路上去。我们经常按照解剖学、生理学的理解，或各种检查数据的结果去解释患者的病症或“生活体验”。患者本身是按照其生活和自身体验看待功能障碍或问题，这两者有时不相同。,一个 外科医生（或者说所有的从医者）的基本人文修养将落实到如何看待病人、如何看待自己以及如何看待和处理医生,及,病人的关系。,外科医生所展示的绝不仅仅是技术的高超，还有人格的魅力，即他的品格、修养和作风。,术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观念使然。是对人的尊重、同情,及,关爱的体现。,手 术 台 上,我们要：镇定自若、机敏灵活、睿智幽默。,我们不要：慌乱毛草、呵斥或埋怨助手或护士、摔扔器械、唉声叹气、谈笑无忌。,手 术 后,某种意义上，这是在鉴赏你自己的作品。关心病人术后的身体状况、功能恢复，发现和处理出现的问题，鼓励和指导术后生活等，都应该使医生有极大的热忱和责任，而非术后了事。,去,用,手术，而不仅仅是去,做,手术；完成了手术，并没有完成对病人的全部治疗。,医学是科学，但医病过程完全“科学化”，外科医生便成了机械师，可病人并不是“零件”有毛病的机器。,术前、术中以及术后的每一个步骤，若从活的人完成“躯体的科学化”和“技术过程”，就可能犯下一个根本的错误。,做一个德技双馨、文武兼备的外科医生,自身的修养亦如,“,磨刀,”,及,“,充电,”,，而且它与一般知识更新不同，那些磨练是带有根本性的，往往有益于一生。,除了专业知识以外的，诸如文学、艺术、伦理、法律、心理、社会学科的书籍和知识都应该是涉猎之内。,“,阅读使人充实；会谈使人敏捷；写作,及,笔记使人精确。,史鉴使人明智；诗歌使人巧慧；数学使人精细；博物使人深沉；伦理之学使人庄重；逻辑与修辞使人善辩。”,-,培根,知 识 就 是 力 量,追寻,及,反思医学或外科的目的，治疗（包括手术）显然不总是意味着治疗某种疾病，而是帮助患者恢复个人的精神心理与生理身体的完整性。,医患关系中，也不意味着我们只注重疾病的过程，而应该考虑病人的体验和意愿。如是，我们才能将自己“塑造”成为真正的外科医生。,资料整理,仅供参考,用药方面谨遵医嘱,