社区获得性肺炎指南.ppt

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)中山医院徐汇分院 呼吸内科 陈弘群 2016-6-27 分为8个部分第一部分-CAP的定义和诊断第二部分-CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准第三部分-CAP病原学诊断第四部分-CAP抗感染治疗第五部分-CAP的辅助治疗第六部分-CAP治疗后的评价、处理和出院标准第七部分-特殊类型的CAP第八部分-预防2016版CAP指南更新特色补充我国病原学最新资料明确提出成人CAP诊疗6步法增加CAP主要类型，明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点病情严重度评价明确采用CURB-65,精简重症CAP标准病原检测以表格形式表达，简明扼要经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢体现重症肺炎辅助治疗价值和呼吸专科特色明确初始治疗失败的定义及诊治流程增加特殊类型肺炎疫苗预防策略更加细化第一部分 CAP的定义和诊断社区获得性肺炎(community-acquired pneumoniaCAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明显潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎；CAP的病死率随患者年龄增加而升高。ICU中重症CAP患者的30d病死率达23%47%；中国成人CAP病原学特点CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变迁。目前我国：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CAMRSA)肺炎成人少见；对于特殊人群如高龄或有基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希氏菌等革兰阴性杆菌则更加常见。我国成人CAP患者中病毒检出率为15.0%34.9%，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中5.8%65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点。对阿奇霉素耐药率88.1%91.3%，对口服青霉素的耐药率24.5%36.5%，对二代头孢菌素耐药率39.9%50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低（分别为1.9%和13.4%）。成人CAP病原学特点肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一个特点。对阿奇霉素耐药率54.9%60.4%，耐药支原体感染使患者发热时间及抗感染疗程延长，但对多西环素或米诺环素、氟喹诺酮类抗菌药物敏感。CAP的临床诊断标准1.社区发病；2.肺炎相关临床表现：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；发热；肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；外周血白细胞4109/L或10109/L。3.胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、也或段实变影、磨玻璃影或间质改变。符合1、3及2中任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。CAP的诊断思路：六步法第一步：判断CAP诊断是否成立。对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行诊断。第二步：评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所。第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险：参考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状或体征、胸部影像学（X线胸片或CT）特点、实验室检查、CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用史。第四步：合理安排病原菌检查，及时启动经验性抗感染治疗。第五步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。第六步：治疗后随访，并进行健康宣教。几种不同类型病原体肺炎的临床表现A.可能病原体：细菌急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，CRP升高，肺部实变体征或湿性啰音，影像学可表现为肺泡浸润影或实变呈叶段分布B.可能病原体：支原体、衣原体年龄60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞10109/L，影像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。C.可能病原体：病毒多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血细胞正常或减低，降钙素原（PCT）0.1ug/L，抗菌素治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。第二部分CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准一、CAP病情严重程度评估CAP严重程度的评分系统可作为辅助评价工具，为临床诊治提供帮助，但医生应结合临床经验作出判断，动态观察病情变化;CURB-65、CRB-65(C：意识障碍，u：尿素氮，R：呼吸频率，B：血压，65：年龄)和肺炎严重指数(Pneumonia Severity Index，PSI)评分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB_65和PSI重症CAP的诊断标准符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗。主要标准：(1)需要气管插管行机械通气治疗；(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗次要标准：(1)呼吸频率30次min；(2)氧合指数250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和(或)定向障碍；(5)血尿素氮7.14 mmolL；(6)收缩压90mmHg需要积极的液体复苏。第三部分CAP病原学诊断方法需氧菌和兼性厌氧菌直接涂片镜痰、常规培养厌氧菌：直接涂片镜检分支杆菌：涂片镜检、分支杆菌1一干扰素释放试验，分枝杆菌培养，结核菌素皮肤试验军团菌属血清特异性抗体检测(IFA、ELISA)，嗜肺军团菌l核酸检测分离培养肺炎支原体血清特异性抗体检测，核酸检测，分离培养等肺炎衣原体血清特异性急性期及恢复期抗体检测双份血清，(MIF)核酸检测，El咽拭子、鼻咽拭病毒核酸检测，病毒抗原检测(DFA、胶体金法)，血清特异血清，特异性抗体检测(IFA、ELISA、CF、血凝抑制试验)，病毒分离培养真菌涂片染色，1-313-D葡聚糖抗原半乳甘露聚糖抗原隐球菌荚膜多糖抗原(乳胶凝集法，EIA)第四部分CAP抗感染治疗一、CAP经验性抗感染治疗1首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。但需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早而忽略必要的鉴别诊断2.对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗，建议口服阿莫西林或阿莫西林克拉维酸治疗；青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素或米诺环素，我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗，呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏或不耐受患者的替代治疗3对于需要住院的CAP患者，推荐单用B一内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应，且不需要皮试。4对于需要人住ICU的无基础疾病青壮年罹患重症CAP的患者，推荐青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用。5对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西舒巴坦、阿莫西林克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。6.年龄65岁或有基础疾病(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，此类患者应进一步评估产ESBL菌感染风险有产ESBL菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植人物以及肾脏替代治疗等)。高风险患者经验性治疗可选择头霉素类哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或厄他培南等。7在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规进行流感病毒抗原或核酸检查，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过48 h也推荐应用，流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见CAP初始初始经验性抗感染治性抗感染治疗的的建建议不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌(1)氨基青霉素、青霉素类酶抑制剂复合物；(2)一代、二代头孢菌素；(3)多西环素或米诺环素；(4)呼吸喹诺酮类；(5)大环内酯类老年人或有基础疾病患者(年龄65岁)肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、肺炎衣原体、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌(1)青霉素类酶抑制剂复合物；(2)二代、三代头孢菌素(口服)；(3)呼吸喹诺酮类；(4)青霉素类酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素、米诺环素或大环内酯需人院治疗、但不必收住ICU分青壮年和大于65岁的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒厌氧菌、军团菌青壮年组(1)青霉素G、氨基青霉素、青霉素类酶抑制剂复合物；(2)二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；(3)上述药物联合多西环素、米诺环素或大环内酯类；(4)呼吸喹诺酮类；(5)大环内酯65岁(1)青霉素类酶抑制剂复合物；(2)三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；(3)上述药物单用或联合大环内酯类；(4）呼吸喹诺酮类；需入住ICU的重症患者A组无基础疾病青壮年肺炎链球菌、金黄色萄球菌流感病毒、军团菌(1)青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合大环内酯类B组：有基础疾病或老年人、肺炎有铜绿假单胞菌感染年龄65岁)炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、RSV病毒(1)青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类；(2)青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类(1)具有抗假单胞菌活性的B一内酰胺类(2)有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；(3)具有抗假单胞菌活性的B一内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；(4)具有抗假单胞菌活性的B-内酰胺类、氨基糖苷类性、喹诺酮类三药联合抗感染治疗疗程一般可于热退23 d且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP患者疗程57 d，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至1014 d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至1421天二、CAP目标性抗感染治疗一旦获得CAP病原学结果，就可以参考体外药敏试验结果进行目标性治疗。第五部分CAP的辅助治疗维持水解质平衡；营养支持物理治疗等辅助治疗；低氧血症患者的氧疗和辅助通气雾化、体位引流、胸部物理治疗等辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白、他汀类药物等，到目前为止无确切证据证明其有效性氧疗和辅助通气1.无创通气(NIV，包括双水平正压通气或持续正压通气)能降低急性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快，合并慢阻肺的CAP患者获益更明显。但对于并发ARDS的CAP患者，使用NIV的失败率高且不能改善预后，重度低氧CAP患者(氧合指数150 mmHg)也不适宜采用NIV；2存在ARDS的CAP患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气(6 mlkg理想体重)3重症CAP患者如果合并ARDS且常规机械通气不能改善，可以使用体外膜肺氧合糖皮质激素糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。推荐琥珀酸氢化可的松200 mgd，感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7 d。糖皮质激素对不合并感染性休克的其他重症CAP患者的益处并不确定。此外，全身应用糖皮质激素可能导致需要胰岛素干预的高血糖发生。第六部分CAP治疗后的评价、处理和出院一、初始治疗后评价的内容大多数CAP患者在初始治疗后72 h临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状。应在初始治疗后72 h对病情进行评价，部分患者对治疗的反应相对较慢，只要临床表现无恶化，可以继续观察，不必急于更换抗感染药物。二、初始治疗有效的定义及处理二、初始治疗有效的定义及处理1初始治疗有效的定义：经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效。临床稳定标准需符合下列所有5项指标：(1)体温378；(2)心率100次min；(3)呼吸频率24次min；(4)收缩压90 mmHg；(5)氧饱和度90(或者动脉氧分压60 mmHg，吸空气条件下)2初始治疗有效的处理：(1)经初始治疗后症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗；(2)对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。三、初始治疗失败的定义及处理1初始治疗失败的定义：初始治疗后患者症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败。临床上主要包括两种形式(1)进展性肺炎：在入院72 h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克；(2)对治疗无反应2出现局部或全身并发症，如肺炎旁积液、脓胸等；四、出院标准患者诊断明确，经有效治疗后病情明显好转，体温正常超过24 h且满足临床稳定的其他4项指标，可以转为口服药物治疗，无需要进一步处理的并发症及精神障碍等情况时，可以考虑出院第七部分特殊类型的CAP一、特殊病原体(一)病毒性肺炎(二)军团菌肺炎(三)社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎二、特殊人群(一)老年CAP(二)吸人性肺炎 吸人性肺炎吸人性肺炎吸人性肺炎多由隐性误吸引起，约占老年CAP的71。诊断吸人性肺炎时应注意以下几点：(1)多为厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染，治疗应覆盖以上病原体，并根据患者病情严重程度选择阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯类等具有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素，待痰培养及药敏试验结果针对性目标治疗。预防：有误吸危险因素的老年患者需要加强护理，减少其发生：(1)长期卧床者若无禁忌证应把床头抬高3540度，并采用适当的进 食体位；(2)保持口腔卫生，降低口咽部细菌定植；(3)对严重吞咽困难和已发生误吸的老年患者，应权衡利弊留置胃管给予鼻饲饮食；(4)停用或少用抗精神病药物、抗组胺药物和抗胆碱能药物第八部分预防戒烟，避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康有助于预防肺炎的发生保持良好手卫生习惯；预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群罹患肺炎的风险。23价肺炎链球菌多糖疫苗(PPV23)，可有效预防侵袭性肺炎链球菌的感染、流感疫苗可预防流感发生或减轻流感相关症状；联合应用肺炎球菌疫苗和流感疫苗可降低老年患者的病死率。