社区获得性肺炎治疗指南.ppt

社区社区获得性肺炎得性肺炎诊断和治断和治疗指南指南修修订及及实践指南的建践指南的建议1.指南修指南修订的必要性的必要性CAP是一个是一个动态的疾病的疾病病原病原谱构成及构成及细菌菌对抗生素的敏感性地理分布上的抗生素的敏感性地理分布上的某些差异，且随某些差异，且随时间而而变化，特化，特别是是药物敏感性！物敏感性！1999年指南年指南(草案草案)缺少本国缺少本国资料料2.指南修指南修订的迫切性的迫切性临床医床医师对指南的知指南的知晓度提高，关注程度增加度提高，关注程度增加一些新一些新药在我国上市和在我国上市和应用，提供了新的用，提供了新的选择总体而言我国抗菌体而言我国抗菌药物不合理物不合理应用状况没有改善，甚用状况没有改善，甚至在加至在加剧医医疗改革改革对规范范临床床诊疗过程和降低医程和降低医疗成本，提出成本，提出了新的或者愈来愈高的要求了新的或者愈来愈高的要求3.CAP病原病原谱和抗生素敏感性的两和抗生素敏感性的两项流行病学流行病学研究研究为指南修指南修订确立了基确立了基础肺炎肺炎链球菌同球菌同样是我国是我国CAP的常的常见病原菌病原菌(10.7%和和12.1%)我国我国PRSP的比例不高的比例不高(2.9%和和9.1%)非典型病原体感染血清学非典型病原体感染血清学诊断率断率较高高肺炎支原体：肺炎支原体：20.7%和和39.2%肺炎衣原体：肺炎衣原体：6.6%和和11.6%军团菌：菌：5.1%和和4.0%4.北京主持的研究：北京主持的研究：601例例CAP的病原体分析的病原体分析 病原体病原体例数（例数（%）单一感染一感染肺炎支原体肺炎支原体82(13.4)肺炎肺炎链球菌球菌37(6.1)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌33(5.4)肺炎衣原体肺炎衣原体29(4.8)肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌23(3.8)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌17(2.8)嗜肺嗜肺军团菌菌17(2.8)大大肠杆菌杆菌6(1.0)铜绿假假单胞菌胞菌5(0.8)卡他莫拉菌卡他莫拉菌5(0.8)混合感染混合感染4种病原体种病原体(肺炎支原体肺炎支原体+嗜肺嗜肺军团菌菌+肺炎克肺炎克雷伯杆菌雷伯杆菌+大大肠杆菌杆菌)1(0.2)3种病原体种病原体5(0.8)2种病原体种病原体66(10.8)5.北京主持的研究：北京主持的研究：69株肺炎株肺炎链球菌球菌对常用抗生素的敏感性常用抗生素的敏感性抗生素例数(%)MIC90(g/ml)敏感中介耐药青霉素55(79.7)12(17.4)2(2.9)0.500阿齐霉素17(24.6)0(0.0)52(75.4)256阿莫西林/克拉维酸 66(95.7)2(2.9)1(1.4)1头孢克罗50(72.5)6(8.7)13(18.8)16头孢丙烯62(89.9)4(5.8)3(4.3)4头孢曲松67(97.1)2(2.9)0(0.0)0.250左氧氟沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)2加替沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)0.500莫西沙星66(95.7)2(2.9)1(1.4)0.2506.北京主持的研究：北京主持的研究：59株流感嗜血杆菌株流感嗜血杆菌对常用抗生素的敏感性常用抗生素的敏感性抗生素例数(%)MIC90(g/ml)敏感中介耐药氨苄西林52(88.1)2(3.4)5(8.5)2阿莫西林/克拉维酸 59(100.0)0(0.0)0(0.0)0.500头孢克罗58(98.3)0(0.0)1(1.7)8头孢丙烯58(98.3)1(1.7)0(0.0)4头孢曲松59(100.0)0(0.0)0(0.0)0.032阿齐霉素57(96.6)0(0.0)2(3.4)2左氧氟沙星59(100.0)0(0.0)0(0.0)0.500加替沙星57(96.6)0(0.0)2(3.4)0.250莫西沙星58(98.3)0(0.0)1(1.7)0.5007.Epidemiological Survey on the Pathogenic Spectrum of Community Acquired Pneumonia(CAP)in China上海主持的研究上海主持的研究8.Guangdong(4)Participating CAP Hospitals in ChinaJiangsu(4)Hunan(2)Zhoujiang(4)Shanghai(5)Beijing(3)Shanxi(1)Yunnan(1)():No.of hospitalsTianjin(1)Anhui(1)Liaoning(2)Jiangxi(1)Shandong(2)Henan(1)Hubei(2)9.259/601(43.1%)Bacterial Strains Isolated from CAPBacteria name,#strains,proportion%10.Proportion of Atypical Pathogens in CAP11.Isolation Rates of Various Pathogens 12.Mixed Infection between bacteria and atypical pathogensMycoplasma Pneumoniae With bacteria:30.7 With other atypical pathogens:3.4 Chlamydia PneumoniaeWith bacteria:32.3With other atypical pathogens:30.0Legionella PneumophilaWith bacteria:38.5With other atypical pathogens:46.213.Resistance of S.Pneumoniae(77)to 14 Antibiotics14.Penicillins MIC Distribution in 77 Strains of S.PneumoniaPSSP=71.4%PISP=19.5%PRSP=9.1%15.Resistance of H.Influenzae(58)to 13 Antibiotics16.Resistance of K.Pneumoniae(32)to 13 Antibiotics17.指南修指南修订的主要内容的主要内容新增病原学新增病原学诊断方法的断方法的选择：门诊治治疗 不常不常规进行行检测 住院治住院治疗 血液、胸液和合格痰血液、胸液和合格痰标本培养本培养 侵侵袭性技性技术新增感染特定病原体的危新增感染特定病原体的危险因素和患者易感状因素和患者易感状态的的评估估18.关于某些关于某些药物的定位物的定位大大环内内酯：怀疑肺炎疑肺炎链球菌球菌CAP，不宜，不宜单用。此用。此类药物物对非典型病原体仍有良效非典型病原体仍有良效呼吸呼吸喹诺酮：门诊和住院和住院CAP均可均可选择（列于（列于-内内酯胺胺后）后）厄他培南厄他培南：重症：重症CAP（无（无铜绿假假单胞菌感染危胞菌感染危险因素）因素）19.不同人群不同人群CAP的初始的初始经验性抗感染治性抗感染治疗的建的建议 常常见病原体病原体初始初始经验性治性治疗的抗菌的抗菌药物物选择青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者疾病患者肺炎肺炎链球菌、肺炎支原球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等肺炎衣原体等青霉素青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；（青霉素、阿莫西林等）；多西多西环素（素（强力霉素）；力霉素）；大大环内内酯类；第一代或第二代第一代或第二代头孢菌素；菌素；呼吸呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫（如左氧氟沙星、莫西沙星等）西沙星等）老年人或有基老年人或有基础疾病患者疾病患者肺炎肺炎链球菌、流感嗜血球菌、流感嗜血杆菌、需氧革杆菌、需氧革兰阴性阴性杆菌、金黄色葡萄球杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等菌、卡他莫拉菌等第二代第二代头孢菌素（菌素（头孢呋辛、辛、头孢丙丙烯、头孢克克罗等）等）单用或用或联合大合大环内内酯类；-内内酰胺胺类/-内内酰胺胺酶抑抑制制剂（如阿莫西林（如阿莫西林/克拉克拉维酸、氨酸、氨苄西西林林/舒巴坦）舒巴坦）单用或用或联合大合大环内内酯类；呼吸呼吸喹诺酮类20.常常见病原体病原体初始初始经验性治性治疗的抗菌的抗菌药物物选择需入院治需入院治疗、但不必收住但不必收住ICU的患者的患者肺炎肺炎链球菌、流感嗜血球菌、流感嗜血杆菌、混合感染杆菌、混合感染(包括包括厌氧菌氧菌)、需氧革、需氧革兰阴阴性杆菌、金黄色葡萄球性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等衣原体、呼吸道病毒等静脉注射静脉注射第二代第二代头孢菌素菌素单用或用或联合合静脉注射静脉注射大大环内内酯类；静脉注射静脉注射呼吸呼吸喹诺酮类；静脉注射静脉注射-内内酰胺胺类/-内内酰胺胺酶抑制抑制剂（如阿（如阿莫西林莫西林/克拉克拉维酸、氨酸、氨苄西林西林/舒巴坦）舒巴坦）单用或用或联合合静脉注静脉注射射大大环内内酯类；头孢噻肟、头孢曲松曲松单用或用或联合合静脉注静脉注射射大大环内内酯类。21.常常见病原体病原体初始初始经验性治性治疗的抗菌的抗菌药物物选择需入住需入住ICU的重症患者的重症患者 A组：无：无铜绿假假单胞菌胞菌感染危感染危险因素因素肺炎肺炎链球菌、需氧革球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺阴性杆菌、嗜肺军团菌、菌、肺炎支原体、流感嗜血肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌杆菌、金黄色葡萄球菌等等头孢曲松或曲松或头孢噻肟联合合静脉注射静脉注射大大环内内酯类；静脉注射静脉注射呼吸呼吸喹诺酮类联合氨合氨基糖苷基糖苷类；静脉注射静脉注射-内内酰胺胺类/-内内酰胺胺酶抑制抑制剂（如阿莫西林（如阿莫西林/克拉克拉维酸、氨酸、氨苄西林西林/舒巴坦）舒巴坦）联合合静脉注射静脉注射大大环内内酯类；厄他培南厄他培南联合合静脉注射静脉注射大大环内内酯类。B组：有：有铜绿假假单胞菌胞菌感染危感染危险因素因素A组常常见病原体病原体+铜绿假假单胞菌胞菌具有抗假具有抗假单胞菌活性的胞菌活性的-内内酰胺胺类抗生抗生素（如素（如头孢他他啶、头孢吡吡肟、哌拉西林拉西林/他他唑巴坦、巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、亚胺培南、美胺培南、美罗培南等）培南等）联合合静脉注射静脉注射大大环内内酯类，必，必要要时还可同可同时联用氨基糖苷用氨基糖苷类；具有抗具有抗假假单胞菌活性的胞菌活性的-内内酰胺胺类抗生素抗生素联合合静静脉注射脉注射喹诺酮类；静脉注射静脉注射环丙沙星或丙沙星或左左氧氟沙星氧氟沙星联合氨基糖苷合氨基糖苷类。22.其他新增内容其他新增内容强调经验性治性治疗尽早开始尽早开始(4h)出院出院标准准预防推荐：肺炎防推荐：肺炎链球菌多价疫苗球菌多价疫苗 灭活流感疫苗活流感疫苗23.中国指南与国外指南的比中国指南与国外指南的比较与北美、欧洲及日本指南不同，本指南仍保留将青霉与北美、欧洲及日本指南不同，本指南仍保留将青霉素素G列列为CAP的治的治疗药物物对诊断方法的叙述中国指南更断方法的叙述中国指南更详细除病原除病原谱流流调的的药敏研究外，缺少敏研究外，缺少临床研究，因此指床研究，因此指南没有像西方国家指南南没有像西方国家指南罗列循列循证医学医学证据和据和标明循明循证级别，这也是最大不足之也是最大不足之处24.学学习和和实践指南的建践指南的建议全面学全面学习和理解指南，不要和理解指南，不要简单视为抗菌治抗菌治疗建建议，需要从需要从总体或全局上体或全局上审视与把握与把握CAP处理的每一步理的每一步骤认识和把握指南的适用，防止不适当外延和把握指南的适用，防止不适当外延普遍原普遍原则与当地与当地实际情况（特情况（特别是抗生素是抗生素药敏）相敏）相结合合运用运用PK/PD原理指原理指导临床用床用药25.允允许不同不同观点的争点的争议，但不，但不应妨碍指南的推广和妨碍指南的推广和执行。目前关于行。目前关于对肺炎肺炎链球菌作球菌作为CAP的主要病的主要病原体及其耐原体及其耐药是否被高估，以及是否被高估，以及CAP治治疗是否需是否需要常要常规覆盖非典型病原体的疑点覆盖非典型病原体的疑点值得高度关注得高度关注26.感悟与感悟与赠言言建立在我国建立在我国CAP病原病原谱流流调和和药敏研究基敏研究基础新修新修订的的CAP指南是一个指南是一个进步和收步和收获学学习和和实践指南，使我国各践指南，使我国各级医医疗机构机构对CAP的的处理理更符合更符合规范，范，对促促进医医疗改革，改革，节约卫生生资源做好我源做好我们应做工作做工作27.希望希望“有志者有志者”和和“有心人有心人”关注关注CAP诊治中存在的治中存在的争争议和和问题开展深入研究开展深入研究对肺炎肺炎链球菌及其耐球菌及其耐药是否高估？是否高估？对非典型病原体是否高估？非典型病原体是否高估？经验性治性治疗是否常是否常规覆盖非典型病原体覆盖非典型病原体?CAP的的临床途径床途径(clinical pathway)如何如何实践？践？28.4/22/202429.