医学社区获得性肺炎和医院获得性肺炎指南.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,社区获得性肺炎和医院获得性肺炎指南,什么叫,CAP,、,HCAP,、,HAP,、,VAP,？,定 义,CAP,：,Community-acquired pneumonia,在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,HAP,：,Hospital-acquired pneumonia,患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院,48 h,后在医院内发生的肺炎。,VAP,：,Ventilator-associated pneumonia,气管插管,48-72h,后发生的肺炎,HCAP,：,Health care associated pneumonia,最近,90,天在急性护理医院住过,2-3d,居住在护理之家或长期护理机构,在最近,30,天接受过静脉抗生素、化疗药或伤口处理,在医院或门诊部接受透析治疗,第一部分社区获得性肺炎（,CAP,）,CAP,如何诊断？,CAP,的诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,;,伴或不伴胸痛。,发热。,肺实变体征和,(,或,),湿性罗音。,WBC 10 10,9,/L,或,7mmol/l,20mg/dl),Respiratory rate(30,次,/,分,),Blood pressure(SBP 90,DBP 65,岁,),该评分系统直接与肺炎严重程度相关，,2,分以上,需要住院治疗,3,分以上,需要入住,ICU,CAP,危险分层评分（,PSI）,Pneumonia severity index,病例特点,评分,年龄年(女性减10分),肿瘤30,肝病20,CHF,CVD,Renal diseases10,R,30/min,sBP90 mmHg,，意识障碍,20,T35C or,40C15,P,125/min10,血尿素氮,11mmol/L;,钠 130,mmol/L20,血糖,250,mg/dL;,红细胞压积 30%10,胸腔积液,10,pO2 60 mmHg,SaO210,Ph7.30 30,Fine MJ,et al.,N Engl J Med,.1997;336:243-250.,CAP,危险分层评分（,PSI）,1,级：年龄,50,，无伴随疾病，无生命体征异常；,2,级：,130,两种评分系统与患者死亡率,得分,分级,死亡率,%,130,V,26.7,CURB-65 PSI,得分,死亡率,%,0,0.7,1,2.1,2,9.2,3,14.5,4,40,5,57,重症肺炎,(ICU),的标准,诊断标准：,A.,满足一主要标准,B,满足三条次要标准,主要标准,气管插管机械通气,感染性休克，需要血管收缩药物,次要标准,呼吸频率 ,30,次,/,分,PaO2/FiO2 250,多叶、段性肺炎,意识障碍,/,定向障碍,氮质血症（,BUN 20mg/dl,，,7mmol/l,）,白细胞减少症（,WBC 4000/ul,）,血小板减少症（,PLT 100,000/ul,）,低体温（中心体温,36C,）,低血压，需要积极的液体复苏,CAP,的常见病原菌？,CAP,的常见致病原,门诊患者,肺炎链球菌,肺炎支原体 （为,50,岁以下健康成人中最,常见致病原）,流感嗜血杆菌,肺炎衣原体,呼吸道病毒,非,ICU-,住院患者,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,吸入性细菌,呼吸道病毒,ICU,患者,肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌,嗜肺军团菌,G-,杆菌,流感嗜血杆菌,北京：601例,CAP,的病原体分析,病原体,例数（%）,单一感染,肺炎支原体,82(13.4),肺炎链球菌,37(6.1),流感嗜血杆菌,33(5.4),肺炎衣原体,29(4.8),肺炎克雷伯杆菌,23(3.8),金黄色葡萄球菌,17(2.8),嗜肺军团菌,17(2.8),大肠杆菌,6(1.0),铜绿假单胞菌,5(0.8),卡他莫拉菌,5(0.8),混合感染,4种病原体(肺炎支原体+嗜肺军团菌+肺炎克雷伯杆菌+大肠杆菌),1(0.2),3种病原体,5(0.8),2种病原体,66(10.8),CAP,特定病原菌的危险因素,DRSP,年龄,65,岁,3个月内接受,-,内酰胺抗生素治疗,酗酒,免疫抑制（包括使用糖皮质激素）,多种内科合并症,与托儿所儿童有密切接触,革兰阴性杆菌,住护理院，近期住院史，多种内科基础病，最近接受抗生素治疗,某些特殊细菌的罹患诱因,MRSA,终末期肾脏疾病,静脉吸毒,流感后肺炎,氟喹诺酮应用史,绿脓杆菌,/,肠杆菌,长期应用糖皮质激素,COPD,肺结构破坏性疾病,反复抗菌素应用史,某些特殊情况的常见致病菌,酗酒,肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动杆菌、结核菌,COPD/,吸烟,流感嗜血杆菌、绿脓、军团、肺链,吸入性肺炎,G-,肠杆菌、口腔厌氧菌,肺脓肿,MRSA,、厌氧菌、真菌、结核菌、非典型致病菌,流感流行地区,流感病毒、肺链、金葡、流感嗜血杆菌,肺结构破坏,绿脓、金葡,支气管阻塞,厌氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡,静脉吸毒,金葡、厌氧菌、结核菌、肺链,老年肺炎特点,以吸入性肺炎居多，致病菌多以,G,-,杆菌、厌氧菌为主。,病原学检查的,方法有哪些？,对,CAP,进行常规病原学检测对治疗和预后帮助不大,美国74例门诊无并发症,CAP,患者,目的：,评价痰涂片、痰培养、血培养对治疗和预后的价值,方法：,前瞻队列研究,留痰：住院大夫指导和监督下,送痰：立即送,实验室检查：在微生物学家监督下，经验丰富的技师,合格痰的评价：上皮细胞20/,LPF,结果：,痰涂片：未发现致病菌,痰培养：只有4例（5%）阳性,血培养：全部阴性,所有患者经验性治疗有效。,结论：,病原学检测对治疗、预后没有影响,下列,CAP,病原学检查,所有住院患者都应立即血培养；,有胸腔积液者应立即细菌学检查；,有脓性痰者应及时涂片，革兰染色；,如脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致,确立感染菌及药敏结果有临床意义；,抗生素治疗无反应的肺炎，只要患者通气功能容许都应经纤支镜留取下呼吸道分泌物标本，包括,PSB、BAL；,对重症肺炎和可疑,LP,患者，组织、尿,LP-1,抗体，但血清抗体对非典型肺炎诊断意义有限，有助于流行病学调查；,尿抗原对监测肺炎链球菌可能有临床价值。,病原学检查,痰检查,(,尽快,25/LF,，,鳞状上皮,20cmH2O,呼吸机管路,体位，肠内营养,30-45,的半卧位较平卧位,HAP,减少,3,倍,肠内营养可防止肠黏膜绒毛萎缩和细菌移位,口咽定植菌,口腔消毒剂和抗生素可减少早期,VAP,H2,受体拮抗剂和抗酸剂是,HAP,独立的危险因素,输血应采用红细胞悬液，,Hb=7.0g/dl,血糖,=80110mg/dl,临床策略,开始经验性使用抗生素的判断标准：新近出现或进展的肺部阴影加,2-3,个以下条件,体温,38,白细胞增高或减低,浓性分泌物,延迟给予适当的抗生素治疗将增加,HAP,的病死率,经验性抗生素选择是根据,危险因素,当地细菌的流行及耐药情况,对怀疑,HAP,、,VAP,、,HCAP,患者治疗策略,局部注入和雾化,氨基糖甙类,多粘霉素,B,一项前瞻性研究显示，局部雾化妥布霉素随不能改善临床预后，但有助于根除病原菌,一项无对照的研究显示，加入雾化氨基糖甙类或多粘霉素,B,，使感染,MDR,铜绿假单胞菌的患者病情改善,副反应：耐药，气管痉挛,THANK YOU,