儿童社区获得性肺炎管理指南修订.ppt

一一.目目 录 前言前言前言前言 定定定定义义 指南的指南的指南的指南的证证据水平和推荐等据水平和推荐等据水平和推荐等据水平和推荐等级级 病原学病原学病原学病原学 临临床特征床特征床特征床特征 严严重度重度重度重度评评估估估估 放射学放射学放射学放射学诊诊断断断断评评估估估估 实验实验室室室室检查检查 治治治治疗疗 特异性特异性特异性特异性预预防防防防1 1.前言前言 社区社区社区社区获获获获得性肺炎得性肺炎得性肺炎得性肺炎(community acquired pneumonia(community acquired pneumonia(community acquired pneumonia(community acquired pneumonia，CAP)CAP)CAP)CAP)是儿童期尤其是是儿童期尤其是是儿童期尤其是是儿童期尤其是婴婴婴婴幼幼幼幼儿常儿常儿常儿常见见见见感染性疾病，是儿童住院的最常感染性疾病，是儿童住院的最常感染性疾病，是儿童住院的最常感染性疾病，是儿童住院的最常见见见见原因，原因，原因，原因，也是也是也是也是5 5 5 5岁岁岁岁以下儿童死亡的首位病因。中以下儿童死亡的首位病因。中以下儿童死亡的首位病因。中以下儿童死亡的首位病因。中华华华华医学会儿科学分会呼吸学医学会儿科学分会呼吸学医学会儿科学分会呼吸学医学会儿科学分会呼吸学组组组组和中和中和中和中华华华华儿科儿科儿科儿科杂杂杂杂志志志志编辑编辑编辑编辑委委委委员员员员会于会于会于会于2006200620062006年年年年10101010月制定了儿童月制定了儿童月制定了儿童月制定了儿童CAPCAPCAPCAP管管管管理指南的上、下部分，理指南的上、下部分，理指南的上、下部分，理指南的上、下部分，该该该该指南在循指南在循指南在循指南在循证证证证医学基医学基医学基医学基础础础础上上上上对对对对儿童儿童儿童儿童CAPCAPCAPCAP管理的管理的管理的管理的相关相关相关相关问题问题问题问题制定了科学性、制定了科学性、制定了科学性、制定了科学性、实实实实用性用性用性用性较较较较强强强强的的的的规规规规范。近年来，由于范。近年来，由于范。近年来，由于范。近年来，由于CAPCAPCAPCAP病病病病原体原体原体原体变变变变迁、迁、迁、迁、细细细细菌病原抗菌菌病原抗菌菌病原抗菌菌病原抗菌药药药药物耐物耐物耐物耐药药药药率上升、医学界率上升、医学界率上升、医学界率上升、医学界对对对对肺炎并肺炎并肺炎并肺炎并发发发发症症症症的的的的认识认识认识认识不断加深等原因，不断加深等原因，不断加深等原因，不断加深等原因，CAPCAPCAPCAP的的的的诊诊诊诊治面治面治面治面临许临许临许临许多新多新多新多新问题问题问题问题。为为为为此，我此，我此，我此，我们们们们在在在在综综综综合分析国内外有关儿童合分析国内外有关儿童合分析国内外有关儿童合分析国内外有关儿童CAPCAPCAPCAP病原学、病原学、病原学、病原学、临临临临床特征、床特征、床特征、床特征、严严严严重度重度重度重度评评评评估、估、估、估、放射学放射学放射学放射学诊诊诊诊断断断断评评评评估、估、估、估、实验实验实验实验室室室室检查检查检查检查、治、治、治、治疗疗疗疗、特异性、特异性、特异性、特异性预预预预防等最新防等最新防等最新防等最新进进进进展的展的展的展的基基基基础础础础上，上，上，上，对对对对原有指南原有指南原有指南原有指南进进进进行重新行重新行重新行重新审议审议审议审议和修和修和修和修订订订订，并，并，并，并撰写指南概要，适合撰写指南概要，适合撰写指南概要，适合撰写指南概要，适合于基于基于基于基层卫层卫生人生人生人生人员员使用。参与此次修使用。参与此次修使用。参与此次修使用。参与此次修订订和和和和审议审议的的的的专专家来自儿童呼吸科、感染家来自儿童呼吸科、感染家来自儿童呼吸科、感染家来自儿童呼吸科、感染科、重症科、重症科、重症科、重症监护监护等等等等专业专业，并广泛征求了包括放射科、，并广泛征求了包括放射科、，并广泛征求了包括放射科、，并广泛征求了包括放射科、检验检验科、胸外科、科、胸外科、科、胸外科、科、胸外科、药剂药剂科、公共科、公共科、公共科、公共卫卫生和社区儿科等生和社区儿科等生和社区儿科等生和社区儿科等专业专业人人人人员员的意的意的意的意见见和建和建和建和建议议。2 2.定定义 CAPCAPCAPCAP是指原本健康的儿童在医院外是指原本健康的儿童在医院外是指原本健康的儿童在医院外是指原本健康的儿童在医院外获获获获得的感染性肺炎，包括得的感染性肺炎，包括得的感染性肺炎，包括得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在人院后潜伏期内感染了具有明确潜伏期的病原体而在人院后潜伏期内感染了具有明确潜伏期的病原体而在人院后潜伏期内感染了具有明确潜伏期的病原体而在人院后潜伏期内发发发发病的肺炎，病的肺炎，病的肺炎，病的肺炎，是相是相是相是相对对对对于医院于医院于医院于医院获获获获得性肺炎得性肺炎得性肺炎得性肺炎(hospital acquiredpneumonia(hospital acquiredpneumonia(hospital acquiredpneumonia(hospital acquiredpneumonia，HAP)HAP)HAP)HAP)而而而而言。言。言。言。该该该该定定定定义义义义强强强强调调调调：(1)(1)(1)(1)肺炎，而不是通常泛指的肺炎，而不是通常泛指的肺炎，而不是通常泛指的肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染下呼吸道感染下呼吸道感染下呼吸道感染”。CAPCAPCAPCAP是肺是肺是肺是肺实质实质实质实质和和和和(或或或或)肺肺肺肺间质间质间质间质部位的急性感染，引起机体不同程度部位的急性感染，引起机体不同程度部位的急性感染，引起机体不同程度部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有缺氧和感染中毒症状，通常有缺氧和感染中毒症状，通常有缺氧和感染中毒症状，通常有发热发热发热发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困、咳嗽、呼吸增快、呼吸困、咳嗽、呼吸增快、呼吸困、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难难难难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性胸壁吸气性凹陷、肺部湿性胸壁吸气性凹陷、肺部湿性胸壁吸气性凹陷、肺部湿性哕哕哕哕音和管状呼吸音等呼吸道征象，并音和管状呼吸音等呼吸道征象，并音和管状呼吸音等呼吸道征象，并音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部有胸部有胸部有胸部x x x x线线线线片片片片(以下以下以下以下简简简简称胸片称胸片称胸片称胸片)的异常改的异常改的异常改的异常改变变变变。本指南不涉及吸人性、。本指南不涉及吸人性、。本指南不涉及吸人性、。本指南不涉及吸人性、过过过过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎；敏性、尿毒症性等非感染性肺炎；敏性、尿毒症性等非感染性肺炎；敏性、尿毒症性等非感染性肺炎；(2)CAP(2)CAP(2)CAP(2)CAP是在院外是在院外是在院外是在院外发发发发生的、又生的、又生的、又生的、又有与住院关有与住院关有与住院关有与住院关联联联联的的的的时间时间时间时间概念，其包括肺炎概念，其包括肺炎概念，其包括肺炎概念，其包括肺炎发发发发生在社区，但生在社区，但生在社区，但生在社区，但发发发发病在医病在医病在医病在医院，也即人院院，也即人院院，也即人院院，也即人院时处时处时处时处于肺炎潜伏期内的肺炎；于肺炎潜伏期内的肺炎；于肺炎潜伏期内的肺炎；于肺炎潜伏期内的肺炎；(3)(3)(3)(3)原本健康的儿童，原本健康的儿童，原本健康的儿童，原本健康的儿童，这这这这是出于是出于是出于是出于CAPCAPCAPCAP病原学病原学病原学病原学评评评评估的考估的考估的考估的考虑虑虑虑，免疫抑制患儿的，免疫抑制患儿的，免疫抑制患儿的，免疫抑制患儿的CAPCAPCAPCAP病原学有所病原学有所病原学有所病原学有所不同。此外，不同。此外，不同。此外，不同。此外，鉴鉴鉴鉴于新生儿肺炎的病原学及于新生儿肺炎的病原学及于新生儿肺炎的病原学及于新生儿肺炎的病原学及临临临临床表床表床表床表现现现现有一定的特殊有一定的特殊有一定的特殊有一定的特殊性，本指南不涉及小于性，本指南不涉及小于性，本指南不涉及小于性，本指南不涉及小于28 d28 d28 d28 d的新生儿。的新生儿。的新生儿。的新生儿。3 3.指南的指南的证据水平和推荐等据水平和推荐等级 本指南的概要是全文各部分的要点，本指南的概要是全文各部分的要点，列上推荐等列上推荐等级级，分，分为为3 3级级：等：等级级A A的的证证据来据来自随机自随机对对照研究照研究(randomizedcontrolled(randomizedcontrolled trialstrials，RCTs)RCTs)及高及高质质量的系量的系统综统综述；等述；等级级B B的的证证据来自一据来自一项项或多或多项项研究；等研究；等级级C C则则是是专专家家观观点及其他点及其他资资料，但可供儿科料，但可供儿科临临床床参考。参考。4 4.病原学病原学1 1CAPCAP常常见病原包括病原包括细菌、病毒、支原体、衣原菌、病毒、支原体、衣原体等，此外体等，此外还有真菌和原虫。肺炎支原体有真菌和原虫。肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae(Mycoplasma pneumoniae，MP)MP)、衣原体和嗜、衣原体和嗜肺肺军团菌等又称菌等又称为非典型肺炎病原。区非典型肺炎病原。区别于肺于肺炎炎链球菌球菌(Streptococcus pneumoniae(Streptococcus pneumoniae，SP)SP)等等典型肺炎病原。由于真菌及原虫感染的特殊性，典型肺炎病原。由于真菌及原虫感染的特殊性，本指南不作叙述。本指南不作叙述。5 5.病原学病原学2 2 根据年根据年根据年根据年龄龄龄龄能很好地能很好地能很好地能很好地预预预预示儿童示儿童示儿童示儿童CAPCAPCAPCAP可能病原。可能病原。可能病原。可能病原。在年幼儿，在年幼儿，在年幼儿，在年幼儿，约约约约50505050CAPCAPCAPCAP由病毒引起；在年由病毒引起；在年由病毒引起；在年由病毒引起；在年长长长长儿常由儿常由儿常由儿常由细细细细菌、菌、菌、菌、MPMPMPMP感染所致，不同年感染所致，不同年感染所致，不同年感染所致，不同年龄组龄组龄组龄组CAPCAPCAPCAP病原病原病原病原谱谱谱谱参参参参见见见见表。影表。影表。影表。影响响响响CAPCAPCAPCAP病原病原病原病原检测结检测结检测结检测结果的因素果的因素果的因素果的因素还还还还包括：包括：包括：包括：(1)(1)(1)(1)病原学病原学病原学病原学检测检测检测检测技技技技术术术术的敏感性与特异性；的敏感性与特异性；的敏感性与特异性；的敏感性与特异性；(2)(2)(2)(2)地域、年代、地域、年代、地域、年代、地域、年代、卫卫卫卫生生生生环环环环境及境及境及境及社会社会社会社会经济经济经济经济；(3)(3)(3)(3)新新新新发发发发病原出病原出病原出病原出现现现现、病原的、病原的、病原的、病原的变变变变异、抗菌异、抗菌异、抗菌异、抗菌药药药药物使用及耐物使用及耐物使用及耐物使用及耐药药药药性等。我性等。我性等。我性等。我们们们们提倡采用先提倡采用先提倡采用先提倡采用先进进进进分子生物学技分子生物学技分子生物学技分子生物学技术术术术及多病原及多病原及多病原及多病原联联联联合合合合检测检测检测检测，提高我国儿童，提高我国儿童，提高我国儿童，提高我国儿童CAPCAPCAPCAP病原学病原学病原学病原学诊诊诊诊断、断、断、断、研究水平，研究水平，研究水平，研究水平，为为为为科学合理使用抗菌科学合理使用抗菌科学合理使用抗菌科学合理使用抗菌药药药药物提供依据。物提供依据。物提供依据。物提供依据。6 6.病原学病原学3 3 1 1 1 1病毒病原病毒病原病毒病原病毒病原 病毒是病毒是病毒是病毒是婴婴婴婴幼儿幼儿幼儿幼儿CAPCAPCAPCAP常常常常见见见见病原，病原，病原，病原，也是儿童也是儿童也是儿童也是儿童CAPCAPCAPCAP病原学区病原学区病原学区病原学区别别别别于成人的重要特征，病毒病于成人的重要特征，病毒病于成人的重要特征，病毒病于成人的重要特征，病毒病原的重要性随年原的重要性随年原的重要性随年原的重要性随年龄龄龄龄增增增增长长长长而下降。呼吸道合胞病毒而下降。呼吸道合胞病毒而下降。呼吸道合胞病毒而下降。呼吸道合胞病毒(Respiratory syncytial virus(Respiratory syncytial virus(Respiratory syncytial virus(Respiratory syncytial virus，rI_sv)rI_sv)rI_sv)rI_sv)是引起是引起是引起是引起CAPCAPCAPCAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒的首位病毒病原，其次是副流感病毒的首位病毒病原，其次是副流感病毒的首位病毒病原，其次是副流感病毒(I(I(I(I型、型、型、型、型、型、型、型、型型型型)和流感病毒和流感病毒和流感病毒和流感病毒(A(A(A(A型、型、型、型、B B B B型型型型)，其他包括：腺病毒、巨，其他包括：腺病毒、巨，其他包括：腺病毒、巨，其他包括：腺病毒、巨细细细细胞病毒、鼻病毒、人胞病毒、鼻病毒、人胞病毒、鼻病毒、人胞病毒、鼻病毒、人类类类类偏肺病毒、偏肺病毒、偏肺病毒、偏肺病毒、EBEBEBEB病毒等。近病毒等。近病毒等。近病毒等。近10101010年来新年来新年来新年来新发发发发与儿童与儿童与儿童与儿童CAPCAPCAPCAP相关的病毒有：相关的病毒有：相关的病毒有：相关的病毒有：肠肠肠肠道病毒如道病毒如道病毒如道病毒如Ev7lEv7lEv7lEv7l等、新型冠状病毒、人禽流感病毒如等、新型冠状病毒、人禽流感病毒如等、新型冠状病毒、人禽流感病毒如等、新型冠状病毒、人禽流感病毒如H7N9H7N9H7N9H7N9、H5N1H5N1H5N1H5N1等。等。等。等。7 7.病原学病原学4 4 2细细菌病原。叫菌病原。叫 常常见见革革兰兰阳性阳性细细菌病原包菌病原包括：括：sPsP、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus(Staphylococcus aureus，SA)SA)、A A群群链链球菌等；常球菌等；常见见革革兰兰阴性阴性细细菌病原包括：流菌病原包括：流感嗜血杆菌感嗜血杆菌(Haemophitusb(Haemophitusb彤彤uenzauenza，HI)HI)、大、大肠肠埃希埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(MoraxeUa(MoraxeUa catarrhalcatarrhal如，如，MC)MC)等。其中等。其中sPsP是儿童期是儿童期CAPCAP最常最常见见的的细细菌病原，菌病原，该该病原可病原可导导致重症肺炎、坏死性肺炎；致重症肺炎、坏死性肺炎；SPSP和病毒的混合感染常和病毒的混合感染常见见，使病情加重。近年，使病情加重。近年陆续陆续有社有社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染CAPCAP的的报报道，道，多多发发生在年幼儿，生在年幼儿，应应引起重引起重视视。8 8.病原学病原学5 5 3 3非典型病原非典型病原MPMP是儿童是儿童CAPCAP重要病原重要病原之一，之一，MPMP不不仅仅是学是学龄龄期和学期和学龄龄前期儿童前期儿童CAPCAP常常见见病原，在病原，在1 13 3岁婴岁婴幼亦不少幼亦不少见见。肺炎衣原体。肺炎衣原体(Chlamydia penumoniae(Chlamydia penumoniae，CP)CP)多多见见于学于学龄龄期和期和青少年。此外，嗜肺青少年。此外，嗜肺军团军团菌可能是重症菌可能是重症CAPCAP的的独立病原或混合病原之一独立病原或混合病原之一 。9 9.病原学病原学6 6 4 4 4 4 混合感染儿童混合感染儿童混合感染儿童混合感染儿童CAPCAPCAPCAP可由混合感染所致，年可由混合感染所致，年可由混合感染所致，年可由混合感染所致，年龄龄龄龄越越越越小越易小越易小越易小越易发发发发生。生。生。生。婴婴婴婴幼儿常幼儿常幼儿常幼儿常见见见见有病毒一有病毒一有病毒一有病毒一细细细细菌、病毒一病毒菌、病毒一病毒菌、病毒一病毒菌、病毒一病毒混合感染，年混合感染，年混合感染，年混合感染，年长长长长儿多儿多儿多儿多为细为细为细为细菌和非典型病原混合感染。菌和非典型病原混合感染。菌和非典型病原混合感染。菌和非典型病原混合感染。常常常常见见见见与与与与细细细细菌感染相关的病毒有菌感染相关的病毒有菌感染相关的病毒有菌感染相关的病毒有RSVRSVRSVRSV、流感病毒、流感病毒、流感病毒、流感病毒A A A A型和鼻型和鼻型和鼻型和鼻病毒等。与病毒等。与病毒等。与病毒等。与单单单单独独独独细细细细菌或者病毒感染相比，混合感染可菌或者病毒感染相比，混合感染可菌或者病毒感染相比，混合感染可菌或者病毒感染相比，混合感染可导导导导致更致更致更致更严严严严重的炎症反重的炎症反重的炎症反重的炎症反应应应应及及及及临临临临床表床表床表床表现现现现。尽管个。尽管个。尽管个。尽管个别别别别病毒性病毒性病毒性病毒性肺炎本身可以肺炎本身可以肺炎本身可以肺炎本身可以导导导导致死亡，但大部分病毒性肺炎死于致死亡，但大部分病毒性肺炎死于致死亡，但大部分病毒性肺炎死于致死亡，但大部分病毒性肺炎死于继继继继发发发发性性性性细细细细菌性肺炎，最常菌性肺炎，最常菌性肺炎，最常菌性肺炎，最常见见见见的是的是的是的是继发继发继发继发sPsPsPsP感染，其次是感染，其次是感染，其次是感染，其次是继继继继发发发发sAsAsAsA和和和和HIHIHIHI感染感染感染感染.1010.临床特征床特征1 1 CAP CAP患儿可有患儿可有发热、咳嗽、咳嗽、喘喘呜、呼吸增快、呼吸困、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛痛或腹痛等症状。等症状。一、一、临床征象床征象诊断价断价值 1 1发热是是CAPCAP的重要症状，的重要症状，腋温腋温38385 5 伴三凹征，尤其胸壁伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快吸气性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、除外因哭吵、发热等所致者等所致者)应视为病情病情严重。重。1111.临床特征床特征2 22 2呼吸呼吸频率率(respiratory rate(respiratory rate，RR)RR)增快增快RRRR增快提示肺炎，尤其是增快提示肺炎，尤其是5 5岁以下儿童。以下儿童。呼吸增快的判定呼吸增快的判定标准准(平静平静时观察察1 min)1 min)：255岁3030次次 min min。在所有。在所有临床征象中，呼吸增床征象中，呼吸增快快对放射学已放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏断肺炎的患儿有最高的敏感度感度(74(74)与特异性与特异性(67(67)；对1 1岁以下以下肺炎患儿肺炎患儿RRRRRRRR还还有助于提示肺炎有助于提示肺炎有助于提示肺炎有助于提示肺炎严严重度：重度：重度：重度：RR70RR70RR70RR70次次次次minminminmin与低氧血症的相关敏感度与低氧血症的相关敏感度与低氧血症的相关敏感度与低氧血症的相关敏感度为为63636363、特异度、特异度、特异度、特异度为为89898989。同同同同样样也需除外因也需除外因也需除外因也需除外因发热发热或哭吵等因素或哭吵等因素或哭吵等因素或哭吵等因素对对RRRRRRRR的影响。的影响。的影响。的影响。1212.临床特征床特征3 33 3 3 3胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷 胸壁吸气性凹陷不胸壁吸气性凹陷不胸壁吸气性凹陷不胸壁吸气性凹陷不仅仅仅仅提示肺提示肺提示肺提示肺炎，炎，炎，炎，还还还还提示病情提示病情提示病情提示病情严严严严重。重。重。重。4 4 4 4呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难难难 呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难对难对难对难对肺炎的提示意肺炎的提示意肺炎的提示意肺炎的提示意义义义义比呼吸比呼吸比呼吸比呼吸增快更大。增快更大。增快更大。增快更大。5 5 5 5喘喘喘喘鸣鸣鸣鸣 病毒性肺炎和病毒性肺炎和病毒性肺炎和病毒性肺炎和MPMPMPMP肺炎常出肺炎常出肺炎常出肺炎常出现现现现喘喘喘喘鸣鸣鸣鸣，因此，因此，因此，因此无胸部影像无胸部影像无胸部影像无胸部影像证证证证据支持的据支持的据支持的据支持的MPMPMPMP肺炎要注意与哮喘相肺炎要注意与哮喘相肺炎要注意与哮喘相肺炎要注意与哮喘相鉴别鉴别鉴别鉴别。喘。喘。喘。喘鸣对鸣对鸣对鸣对判定判定判定判定婴婴婴婴幼儿期肺炎的幼儿期肺炎的幼儿期肺炎的幼儿期肺炎的严严严严重度没有重度没有重度没有重度没有帮助。帮助。帮助。帮助。6 6 6 6湿性湿性湿性湿性罗罗音等体征音等体征音等体征音等体征对对对对于于于于3 3 3 3岁岁岁岁以上儿童，胸部湿性以上儿童，胸部湿性以上儿童，胸部湿性以上儿童，胸部湿性罗罗音和管状呼吸音音和管状呼吸音音和管状呼吸音音和管状呼吸音对诊对诊对诊对诊断肺炎有断肺炎有断肺炎有断肺炎有较较较较高敏感度高敏感度高敏感度高敏感度(75(75(75(75)和特异度和特异度和特异度和特异度(57(57(57(57)。1313.临床特征床特征4 4 二、二、二、二、临临床征象床征象床征象床征象对对病原学的提示病原学的提示病原学的提示病原学的提示 1 1 1 1细细菌性肺炎特征菌性肺炎特征菌性肺炎特征菌性肺炎特征 (1)(1)(1)(1)腋温腋温腋温腋温383838385555；(2)(2)(2)(2)呼吸增快；呼吸增快；呼吸增快；呼吸增快；(3)(3)(3)(3)存在胸壁吸气性凹陷；存在胸壁吸气性凹陷；存在胸壁吸气性凹陷；存在胸壁吸气性凹陷；(4)(4)(4)(4)可有两可有两可有两可有两肺干湿肺干湿肺干湿肺干湿罗罗音，喘音，喘音，喘音，喘鸣鸣症状少症状少症状少症状少见见；(5)(5)(5)(5)临临床体征和胸片呈肺床体征和胸片呈肺床体征和胸片呈肺床体征和胸片呈肺实变实变征象，而不是肺不征象，而不是肺不征象，而不是肺不征象，而不是肺不张张征象；征象；征象；征象；(6)(6)(6)(6)可并存其他病原感可并存其他病原感可并存其他病原感可并存其他病原感染。染。染。染。SPSPSPSP肺炎：表肺炎：表肺炎：表肺炎：表现为发热现为发热、咳嗽，可有畏寒、咳嗽，可有畏寒、咳嗽，可有畏寒、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困呼吸增快，甚至呼吸困呼吸增快，甚至呼吸困呼吸增快，甚至呼吸困难难、胸壁吸气性凹陷和、胸壁吸气性凹陷和、胸壁吸气性凹陷和、胸壁吸气性凹陷和严严重中毒重中毒重中毒重中毒症状等，要警惕超抗原反症状等，要警惕超抗原反症状等，要警惕超抗原反症状等，要警惕超抗原反应应所致的所致的所致的所致的sPsPsPsP休克。休克。休克。休克。sPsPsPsP肺炎可并肺炎可并肺炎可并肺炎可并发发坏死性肺炎和坏死性肺炎和坏死性肺炎和坏死性肺炎和脓脓胸。胸。胸。胸。葡萄球菌肺炎：起病葡萄球菌肺炎：起病葡萄球菌肺炎：起病葡萄球菌肺炎：起病时时与与与与SPSPSPSP肺炎不易区分，肺炎不易区分，肺炎不易区分，肺炎不易区分，发热发热、中毒症状明、中毒症状明、中毒症状明、中毒症状明显显。易在短。易在短。易在短。易在短时间时间内形成肺内形成肺内形成肺内形成肺脓肿脓肿，早期，早期，早期，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性胸片征象少，而后期胸片的多形性胸片征象少，而后期胸片的多形性胸片征象少，而后期胸片的多形性则则是其特征：可同是其特征：可同是其特征：可同是其特征：可同时时出出出出现现肺浸肺浸肺浸肺浸润润、肺、肺、肺、肺脓肿脓肿、肺大疱、肺大疱、肺大疱、肺大疱、脓脓胸或胸或胸或胸或脓脓气胸等。它也气胸等。它也气胸等。它也气胸等。它也可以是年可以是年可以是年可以是年长长儿流行性感冒的合并症。同儿流行性感冒的合并症。同儿流行性感冒的合并症。同儿流行性感冒的合并症。同样样要警惕超抗原要警惕超抗原要警惕超抗原要警惕超抗原反反反反应应所致的休克。所致的休克。所致的休克。所致的休克。1414.临床特征床特征5 5 HI HI HI HI肺炎：以肺炎：以肺炎：以肺炎：以婴婴幼儿幼儿幼儿幼儿为为主，起病主，起病主，起病主，起病较缓较缓，常有常有常有常有痉挛痉挛性咳嗽，可有喘性咳嗽，可有喘性咳嗽，可有喘性咳嗽，可有喘鸣鸣，全身症状重、中，全身症状重、中，全身症状重、中，全身症状重、中毒症状明毒症状明毒症状明毒症状明显显，小，小，小，小婴婴儿多并儿多并儿多并儿多并发脓发脓胸、胸、胸、胸、脑脑膜炎甚至膜炎甚至膜炎甚至膜炎甚至脓脓毒症等，胸片可示粟粒状阴影。常毒症等，胸片可示粟粒状阴影。常毒症等，胸片可示粟粒状阴影。常毒症等，胸片可示粟粒状阴影。常继发继发于流于流于流于流行性感冒。行性感冒。行性感冒。行性感冒。大大大大肠肠埃希菌肺炎：常埃希菌肺炎：常埃希菌肺炎：常埃希菌肺炎：常见见于小于小于小于小婴婴儿，儿，儿，儿，多多多多为为双双双双侧侧支气管肺炎，全身症状极重，常并支气管肺炎，全身症状极重，常并支气管肺炎，全身症状极重，常并支气管肺炎，全身症状极重，常并发发脓脓毒症及休克，体温与脉率不成比例，常有毒症及休克，体温与脉率不成比例，常有毒症及休克，体温与脉率不成比例，常有毒症及休克，体温与脉率不成比例，常有脓脓胸，但肺胸，但肺胸，但肺胸，但肺脓肿脓肿少少少少见见，这这有有有有别别于于于于sAsAsAsA肺炎。肺炎。肺炎。肺炎。百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导导致原致原致原致原发发性肺炎，也可以并性肺炎，也可以并性肺炎，也可以并性肺炎，也可以并发发或或或或继发继发其他病原肺其他病原肺其他病原肺其他病原肺炎，尚有部分病例系炎，尚有部分病例系炎，尚有部分病例系炎，尚有部分病例系痉痉咳后的吸人性肺炎咳后的吸人性肺炎咳后的吸人性肺炎咳后的吸人性肺炎.1515.临床特征床特征6 6 2 2 2 2病毒性肺炎特征病毒性肺炎特征病毒性肺炎特征病毒性肺炎特征 (1)(1)(1)(1)多多多多见见于于于于婴婴幼儿；幼儿；幼儿；幼儿；(2)(2)(2)(2)喘喘喘喘鸣鸣症状常症状常症状常症状常见见；(3)(3)(3)(3)腋温一般腋温一般腋温一般腋温一般38383870RR70RR70RR70次次次次minminminmin，年，年，年，年长长儿儿儿儿RR50RR50RR50RR50次次次次,minminminmin，除外，除外，除外，除外发热发热、哭吵等因素的影响；哭吵等因素的影响；哭吵等因素的影响；哭吵等因素的影响；3 3 3 3呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难：胸壁吸气性凹陷、：胸壁吸气性凹陷、：胸壁吸气性凹陷、：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇鼻翼扇鼻翼扇鼻翼扇动动；4 4 4 4间间歇性呼吸歇性呼吸歇性呼吸歇性呼吸暂暂停，呼吸呻吟；停，呼吸呻吟；停，呼吸呻吟；停，呼吸呻吟；5 5 5 5持持持持续续高高高高热热35 d35 d35 d35 d不退者或有先天性心不退者或有先天性心不退者或有先天性心不退者或有先天性心脏脏病、先天性支气病、先天性支气病、先天性支气病、先天性支气管肺管肺管肺管肺发发育不良、先天性呼吸道畸形、重度育不良、先天性呼吸道畸形、重度育不良、先天性呼吸道畸形、重度育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫贫血、重度血、重度血、重度血、重度营营养不良等基养不良等基养不良等基养不良等基础础疾病者；疾病者；疾病者；疾病者；6 6 6 6胸片等影像学胸片等影像学胸片等影像学胸片等影像学资资料料料料证实证实双双双双侧侧或多肺叶受累或肺叶或多肺叶受累或肺叶或多肺叶受累或肺叶或多肺叶受累或肺叶实变实变并肺不并肺不并肺不并肺不张张、胸腔、胸腔、胸腔、胸腔积积液或短期液或短期液或短期液或短期内病内病内病内病变进变进展者；展者；展者；展者；7 7 7 7拒食或有脱水征者；拒食或有脱水征者；拒食或有脱水征者；拒食或有脱水征者；8 8 8 8家庭不能提家庭不能提家庭不能提家庭不能提供恰当充分的供恰当充分的供恰当充分的供恰当充分的观观察和察和察和察和监护监护，或，或，或，或2 2 2 2月月月月龄龄以下以下以下以下CAPCAPCAPCAP患儿。患儿。患儿。患儿。2121.严重度重度评估估1212三、收住院或三、收住院或转至至ICUICU的指征。具的指征。具备下列下列1 1项者：者：1 1吸人氧吸人氧浓度度(FiO2)(FiO2)大于或等于大于或等于0 06 6，SaO20SaO2092(92(海平面海平面)或或0 090(90(高原高原)；2 2休克和休克和(或或)意意识障碍；障碍；3 3呼吸加呼吸加快、脉速伴快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴或不伴PaCOPaCO，升高；，升高；4 4反复呼吸反复呼吸暂停或停或出出现慢而不慢而不规则的呼吸的呼吸2222.放射学放射学诊断断评估估1 1一、拍一、拍一、拍一、拍摄摄胸片的指征及意胸片的指征及意胸片的指征及意胸片的指征及意义义对对对对于一般状况良好且可以在于一般状况良好且可以在于一般状况良好且可以在于一般状况良好且可以在门诊门诊门诊门诊治治治治疗疗疗疗的疑似的疑似的疑似的疑似CAPCAPCAPCAP患患患患儿，无需常儿，无需常儿，无需常儿，无需常规规规规行胸片行胸片行胸片行胸片检查检查检查检查。对对对对于初始抗菌于初始抗菌于初始抗菌于初始抗菌药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗失失失失败败败败，需要判断是否存在肺炎并，需要判断是否存在肺炎并，需要判断是否存在肺炎并，需要判断是否存在肺炎并发发发发症或病症或病症或病症或病情加重的患儿情加重的患儿情加重的患儿情加重的患儿应应应应及及及及时时时时做胸片做胸片做胸片做胸片检查检查检查检查。根据胸部影。根据胸部影。根据胸部影。根据胸部影像学的特征，可判断肺内炎症的范像学的特征，可判断肺内炎症的范像学的特征，可判断肺内炎症的范像学的特征，可判断肺内炎症的范围围围围(大叶性、大叶性、大叶性、大叶性、小叶性、肺段小叶性、肺段小叶性、肺段小叶性、肺段)、可能的性、可能的性、可能的性、可能的性质质质质(实质实质实质实质性、性、性、性、间质间质间质间质性、性、性、性、肺不肺不肺不肺不张张张张等等等等)及有无肺部并及有无肺部并及有无肺部并及有无肺部并发发发发症症症症(叶叶叶叶间间间间或胸腔或胸腔或胸腔或胸腔积积积积液、液、液、液、气胸、坏死等气胸、坏死等气胸、坏死等气胸、坏死等)，对对对对抗菌抗菌抗菌抗菌药药药药物的合理物的合理物的合理物的合理选择选择选择选择及其他及其他及其他及其他对对对对症和支持治症和支持治症和支持治症和支持治疗疗疗疗均有重要的均有重要的均有重要的均有重要的临临临临床价床价床价床价值值值值。2323.放射学放射学诊断断评估估2 2二、胸片二、胸片二、胸片二、胸片检查检查所所所所见见与与与与临临床床床床诊诊断的关系断的关系断的关系断的关系临临床已确床已确床已确床已确诊诊肺炎而胸肺炎而胸肺炎而胸肺炎而胸片无异常者片无异常者片无异常者片无异常者较较少少少少见见，也有一些，也有一些，也有一些，也有一些CAPCAPCAPCAP患儿患儿患儿患儿仅仅有异常胸片所有异常胸片所有异常胸片所有异常胸片所见见却无却无却无却无发热发热或无呼吸增快。胸部或无呼吸增快。胸部或无呼吸增快。胸部或无呼吸增快。胸部CTCTCTCT检查较检查较普通胸片可提普通胸片可提普通胸片可提普通胸片可提供更多的供更多的供更多的供更多的诊诊断信息，以下情形需要行胸部断信息，以下情形需要行胸部断信息，以下情形需要行胸部断信息，以下情形需要行胸部CTCTCTCT检查检查：(1)(1)(1)(1)临临床高度床高度床高度床高度怀怀疑肺炎而普通胸片未能疑肺炎而普通胸片未能疑肺炎而普通胸片未能疑肺炎而普通胸片未能显显示肺炎征象；示肺炎征象；示肺炎征象；示肺炎征象；(2)(2)(2)(2)胸片胸片胸片胸片难难以明确肺炎部位和范以明确肺炎部位和范以明确肺炎部位和范以明确肺炎部位和范围围者；者；者；者；(3)(3)(3)(3)需同需同需同需同时时了解有无了解有无了解有无了解有无纵纵隔内病隔内病隔内病隔内病变变；(4)(4)(4)(4)胸片胸片胸片胸片显显示大叶性肺炎或肺不示大叶性肺炎或肺不示大叶性肺炎或肺不示大叶性肺炎或肺不张张；(5)(5)(5)(5)临临床床床床怀怀疑疑疑疑间质间质性肺炎；性肺炎；性肺炎；性肺炎；(6)(6)(6)(6)鉴别诊鉴别诊断需要。但需注意，胸断需要。但需注意，胸断需要。但需注意，胸断需要。但需注意，胸部部部部cTcTcTcT扫扫描和胸部描和胸部描和胸部描和胸部侧侧位片不宜列位片不宜列位片不宜列位片不宜列为为常常常常规规。虽虽然不同儿科医然不同儿科医然不同儿科医然不同儿科医生以及儿科医生与放射科医生之生以及儿科医生与放射科医生之生以及儿科医生与放射科医生之生以及儿科医生与放射科医生之间对间对同一胸部影像学特同一胸部影像学特同一胸部影像学特同一胸部影像学特征的征的征的征的评评价有差异，但均价有差异，但均价有差异，但均价有差异，但均认认可在除外肺不可在除外肺不可在除外肺不可在除外肺不张张、肺梗死、肺、肺梗死、肺、肺梗死、肺、肺梗死、肺出血等之后，胸片出血等之后，胸片出血等之后，胸片出血等之后，胸片实变实变征象可征象可征象可征象可诊诊断肺炎。胸片征象不能断肺炎。胸片征象不能断肺炎。胸片征象不能断肺炎。胸片征象不能鉴别鉴别不同病原的肺炎。即使同一病原的不同病原的肺炎。即使同一病原的不同病原的肺炎。即使同一病原的不同病原的肺炎。即使同一病原的CAPCAPCAPCAP，胸片所，胸片所，胸片所，胸片所见见亦无固定模式，如亦无固定模式，如亦无固定模式，如亦无固定模式，如MPMPMPMP肺炎胸片可肺炎胸片可肺炎胸片可肺炎胸片可显显示示示示间质间质浸浸浸浸润润、小叶浸、小叶浸、小叶浸、小叶浸润润、大叶、大叶、大叶、大叶实变实变、肺、肺、肺、肺门门淋巴淋巴淋巴淋巴结肿结肿大等，大等，大等，大等，还还可出可出可出可出现现胸腔胸腔胸腔胸腔积积液液液液等。等。等。等。2424.放射学放射学诊断断评估估3 3三、胸片的复三、胸片的复三、胸片的复三、胸片的复查查 对临对临床上已床上已床上已床上已经经康复，一般状况良好的康复，一般状况良好的康复，一般状况良好的康复，一般状况良好的CAPCAPCAPCAP患儿，无需患儿，无需患儿，无需患儿，无需反复胸片反复胸片反复胸片反复胸片检查检查。对对于肺炎并于肺炎并于肺炎并于肺炎并发发胸腔胸腔胸腔胸腔积积液，液，液，液，经经放置胸腔引放置胸腔引放置胸腔引放置胸腔引流管或流管或流管或流管或电视电视胸腔胸腔胸腔胸腔镜镜手手手手术术后，若病情后，若病情后，若病情后，若病情稳稳定，不需每日复定，不需每日复定，不需每日复定，不需每日复查查胸片。胸片。胸片。胸片。下列情况之一者下列情况之一者下列情况之一者下列情况之一者应强调应强调复复复复查查胸片：胸片：胸片：胸片：1 1 1 1临临床症状床症状床症状床症状无明无明无明无明显显改善且有加重或在初始改善且有加重或在初始改善且有加重或在初始改善且有加重或在初始4872 h4872 h4872 h4872 h内抗菌内抗菌内抗菌内抗菌药药物治物治物治物治疗疗无效，病情无效，病情无效，病情无效，病情恶恶化、持化、持化、持化、持续发热续发热；2 2 2 2所有肺叶不所有肺叶不所有肺叶不所有肺叶不张张患儿，患儿，患儿，患儿，应应接受胸片接受胸片接受胸片接受胸片检查检查的全程随的全程随的全程随的全程随访访和和和和观观察；察；察；察；3 3 3 3有有有有圆圆形病灶的形病灶的形病灶的形病灶的患儿，以确保不漏患儿，以确保不漏患儿，以确保不漏患儿，以确保不漏诊诊儿童肺部儿童肺部儿童肺部儿童肺部肿肿瘤；瘤；瘤；瘤；4 4 4 4同一肺叶反复同一肺叶反复同一肺叶反复同一肺叶反复性肺炎，性肺炎，性肺炎，性肺炎，怀怀疑解剖异常