急性胰腺炎诊疗指南ppt.ppt

2013201320132013急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎诊诊治指南治指南治指南治指南1 1.contents n n术语和定义n nAP病因n nAP病因调查n nAP诊断流程n nAP处理原则2 2.有关有关AP的的术语和定和定义 临床床术语急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，20-30患者临床经过凶险。总体病死率为5-10。3 3.n n轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，通常1-2周内恢复，病死率极低n n中度AP：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48h内自行恢复），或伴有局部全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。对有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征，并持续评估。有关有关有关有关APAP的的的的术语术语术语术语和定和定和定和定义义义义 临临临临床床床床术语术语术语术语4 4.n n重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾功能衰竭，可累计一个或多个脏器）。SAP病死率较高，36%-50%n n新版指南不再使用“FAP-暴发性胰腺炎”概念有关有关AP的的术语和定和定义 临床床术语5 5.n n1.间质水肿性胰腺炎：大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大。CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液n n2.坏死性胰腺炎：5%-10%的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死程度，起病1周之后的增强CT更有价值，胰腺实质坏死为表现无增强区域。有关有关AP的的术语和定和定义 影像影像学学术语（新增新增）6 6.n n1.急性液体积聚n n2.急性坏死物聚集（新增）n n3.胰腺假性囊肿n n4.胰腺脓肿n n5.包裹性坏死（新增）有关有关AP的的术语和定和定义 其他其他术语7 7.二、二、AP病因病因n nAP的病因较多，且存在地区差异。在确诊AP基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。n n1.常见病因：胆石症（包括胆道微结石），乙醇，高脂血症。n n2.其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良，药物和毒物，逆行性胰胆管造影术（ERCP）后，十二指肠乳头旁憩室，外伤性，高钙血症，腹部手术后，胰腺分裂，壶腹周围癌，胰腺癌，血管炎，感染性（柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，获得性免疫缺陷病毒，蛔虫症），自身免疫性（系统性红斑狼疮，干燥综合征），1-抗胰蛋白酶缺乏症等。n n3.经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性。8 8.三、三、AP病因病因调查 n n1.详细询问病史：包括家族史，既住病史，乙醇摄入史，药物服用史等。计算体重指数。n n2.基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定，血糖测定，血钙测定；腹部B超。n n3.深入检查：病毒，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物（癌胚抗原、CAl9-9）测定；CT扫描（必要时行增强 CT），ERCP核磁共振胰胆管造影，超声内镜检查，壶腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外分泌功能检测等。9 9.四、四、AP诊断流程断流程n nAP临床表现n n辅助检查n nAP诊断流程图1010.n n 腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。n n体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。四、四、AP诊断流程断流程AP的的临床床表表现1111.n n 腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。n n体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。四、四、AP诊断流程断流程AP的的临床床表表现1212.n n 腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。n n体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。四、四、AP诊断流程断流程AP的的临床床表表现1313.n n 全身并发症器官功能衰竭器官功能衰竭SIRSSIRS全身感染全身感染IAHIAH和和ACSACS胰性胰性脑脑病病四、四、AP诊断流程断流程AP的的临床床表表现1414.1.血清酶学检查：强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。四、四、AP诊断流程断流程辅助助检查1515.2.血清标志物：推荐使用c反应蛋白（cRP），发病72 h后CRP150 mgL提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细胞介素-6水平增高提示预后不良。血清淀粉样蛋白升高对诊断也有一定价值。四、四、AP诊断流程断流程辅助助检查1616.3.影像学诊断：在发病初期24-48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。且发病一周左右的增强诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死范围.四四、AP诊诊断流程断流程辅辅助助检查检查1717.n n急性胰腺炎患者行首次CT评估的指征是：（1）诊断不明确；（2）临床指标提示重症急性胰腺炎的患者证实其严重性；（3）保守治疗无效或临床情况恶化。行首次CT评估的最佳时机为发病72-96小时后。急性胰腺炎发病72小时后，其完整的胰腺及胰周坏死区域才明显出现。n n对于急性胰腺炎伴腹膜炎症状的患者，早期CT检查可能有助于发现小肠缺血或腹腔脏器穿孔。n nCT/MR复查指征：当急性胰腺炎患者临床无改善或恶化，尤其是准备行侵袭性操作时。因为凭借临床及生化检查可以发现大多数并发症线索。1818.的诊断标准：临床上符合以下项特征中的项，即可诊断为。n n与符合的腹痛（急性、突与符合的腹痛（急性、突发发、持、持续续、强强烈的上烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；腹部疼痛，常向背部放射）；n n血清淀粉血清淀粉酶酶和（或）脂肪和（或）脂肪酶酶活性至少倍以上正活性至少倍以上正常上限常上限值值n n增增强强或腹部超声呈影像学改或腹部超声呈影像学改变变。四四、AP诊诊断流程断流程的的诊诊断体系断体系（新增）（新增）1919.（三）（三）AP的的诊断流程断流程中上腹痛、压痛血淀粉酶测定增高正常 动态测定增高 AP初步建立评分系统评估、增强CT病因论断严重度评估MAPSAP2020.严严重性重性评评估估n nSIRS对于判断急性胰腺炎入院时及入院后48小时病情严重程度最佳。n nSIRS状态持续48小时以上与急性胰腺炎多器官功能衰竭和死亡率相关。急性胰腺炎持续SIRS的死亡率（25%）明显高于一过性SIRS（8%）。持续SIRS状态对于急性胰腺炎死亡的判断灵敏度伟77%-89%；入院SIRS状态对死亡的判断灵敏度为100%2121.五五、AP临临床床处处理流程理流程2222.五、五、AP处理原理原则n n发发病初期的病初期的处处理理n n脏脏器功能的器功能的维护维护（新增）（新增）n n抑制胰腺外分泌和胰抑制胰腺外分泌和胰酶酶抑制抑制剂应剂应用用n n营营养支持养支持n n抗生素的抗生素的应应用用n nAPAP（胆源性）的内（胆源性）的内镜镜治治疗疗n n局部并局部并发发症的症的处处理理n n全身并全身并发发症的症的处处理理n n中医中中医中药药n n手手术术治治疗疗2323.处处理原理原则则发病初期的病初期的处理理和和监护 目的是目的是纠纠正水、正水、电电解解质质紊乱，支持治紊乱，支持治疗疗，防止局部及全，防止局部及全身并身并发发症症 n n内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定；n n血糖测定；n n心电监护；n n血压监测；n n血气分析；n n血清电解质测定；2424.n n胸片；n n中心静脉压测定。n n动态观察腹部体征和肠鸣音改变。n n记录24 h尿量和出入量变化。n n上述指标可根据患者具体病情作相应选择。n n常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。n n在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动，逐步过渡至低饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。处处理原理原则则发病初期的病初期的处理和理和监护 2525.n n早期液体复苏。一经诊断立即开始进行控制性液体复苏，主要分为快速扩容和调整体内液体分布个阶段，必要时使用血管活性药物。n n补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质、.溶液和平衡液。扩容时注意晶体与胶体的比例，并及时补充微量元素和维生素。.处理原理原则脏器功能的器功能的维护 2626.的的处理原理原则抑制胰腺外分泌和胰抑制胰腺外分泌和胰酶抑制抑制剂应用用 n n生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防术后胰腺炎也有积极作用。n n质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生。n n蛋白酶抑制剂（加贝脂、乌司他汀）能够广泛一致与发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少并发症，主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用2727.n n轻轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠肠内内或或肠肠外外营营养。养。n n重症急性胰腺炎患者常先施行重症急性胰腺炎患者常先施行肠肠外外营营养，养，肠肠道功能道功能稍恢复后早期考稍恢复后早期考虑实虑实施施肠肠内内营营养。养。n n将鼻将鼻饲饲管放置管放置TreitzTreitz韧带韧带以下开始以下开始肠肠内内营营养，能量密养，能量密度度为为4.187J/ml4.187J/ml，如能耐受，如能耐受则则逐步加量。逐步加量。n n应应注意注意补补充谷氨酚胺制充谷氨酚胺制剂剂。n n进进行行肠肠内内营营养养时时，应应注意患者的腹痛、注意患者的腹痛、肠肠麻痹、腹麻痹、腹部部压压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查电查电解解质质、血脂、血糖、血脂、血糖、总总胆胆红红素、血清白蛋白水平、素、血清白蛋白水平、血常血常规规及及肾肾功能等，以功能等，以评评价机体代价机体代谢谢状况，状况，调调整整肠肠内内营营养的养的剂剂量。量。.的的处理原理原则营养养支持支持2828.n n对对于于轻轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规规使用抗生素。使用抗生素。n n对对于胆源性于胆源性轻轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应应常常规规使用抗生素。使用抗生素。n n胰腺感染的致病菌主要胰腺感染的致病菌主要为为革革兰兰氏阴性菌和氏阴性菌和厌厌氧菌等氧菌等肠肠道常道常驻驻菌。菌。n n抗生素的抗生素的应应用用应应遵循：抗菌遵循：抗菌谱为谱为革革兰兰氏阴性菌和氏阴性菌和厌厌氧氧菌菌为为主、脂溶性主、脂溶性强强、有效通、有效通过过血胰屏障等三大原血胰屏障等三大原则则。推荐有胰腺坏死者使用碳推荐有胰腺坏死者使用碳烯类烯类抗生素。抗生素。.的的处理原理原则抗生素的抗生素的应用用2929.n n要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。n n故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药，疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果，疗程为7 14 d，特殊情况下可延长应用。n n要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。.的的处理原理原则抗生素的抗生素的应用用3030.的的处理原理原则胆源型胰腺炎的胆源型胰腺炎的内内镜治治疗 n n推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的AP患者，如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP、但在保守治疗中病情恶化的，应ERCP下行鼻胆管引流或经内镜十二指肠乳头切开术 EST。3131.7.AP的的处理原理原则局部并局部并发症的症的处理理 n n大多数APFC和ANC可在 发病后数周内自行消失，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺引流指证。n n建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术3232.8.AP的的处理原理原则全身并全身并发症的症的处理理 n n发生SIRS时应尽早应用乌司他汀或糖皮质激素n n菌血症或脓毒症应根据药物敏感性试验结果调整抗生素，要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素，足量足疗程n nSAP合并ACS患者除合理液体治疗、抗炎药物应用之外，还可使用血液滤过及开腹减压术等3333.9.AP处理原理原则中医中中医中药 n n单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、柴芍承气汤加减被临床实践证明有效。3434.10.AP的的处理原理原则手手术治治疗n n 在AP早期解读，除因严重的ACS，均不建议外科手术治疗。n n 在AP后期阶段，若合并胰腺脓肿和或感染，应考虑手术治疗3535.3636.