有机磷杀虫剂中毒PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/27,.,#,急性有机磷杀虫剂中毒,杀虫剂概述,中毒机制,临床表现,诊,疗要点,1,.,2019/11/27,学习目的与要求,掌握,：有机磷杀虫剂中毒的临床表现、诊断、急诊抢救原则和具体救治方法。,熟悉,：急性有机磷杀虫剂中毒的机制。,了解,：急性有机磷杀虫剂中毒治疗新进展。,2,.,2019/11/27,急性有机磷杀虫剂中毒,是指非正常接触有机磷杀虫剂致使机体乙酰胆碱蓄积，引起胆碱能神经持续冲动而产生的器官功能紊乱综合征。,是我国急诊常见危重症，占急性中毒的,49.1%,，占中毒死亡的,83.6%,。,概述,3,.,2019/11/27,LD 50,10 mg/kg,，如甲拌磷（,3911,）、内吸磷、对硫磷等,LD 50 10,100 mg/kg,，如甲胺磷、敌敌畏磷胺等。,LD 50 100,1000 mg/kg,，如乐果、敌百虫、除线磷、乙硫磷、二嗪农等；,LD 50 1000,5000 mg/kg,，如马拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等,。,有机磷杀虫剂分类,剧毒类,高,毒类,中,毒类,低,毒类,4,.,2019/11/27,中毒原因,生产性中毒,：主要在农药生产过程中防护不到位，或因生产设备密闭不严造成化学物泄漏，或在事故抢修过程中,OPs,污染手、皮肤、吸入呼吸道引起的中毒。,非生产性中毒,：（生活和使用过程中）主要由于误服、故意吞服，或饮用；食入被,OPs,污染的水源、食品，滥用,OPs,驱虫等而引起中毒,5,.,2019/11/27,有机磷杀虫剂中毒的机制，主要是有机磷杀虫剂与,胆碱酯酶结合，形成化学性质稳定的,磷酰化胆碱,酯酶,，,使胆碱酯酶分解乙酰胆碱的能力丧失，导致体内乙酰胆碱大量蓄积，胆碱能神经持续冲动，,产生先兴奋后抑制的一系列,毒蕈碱样症状（,M,样症状）、烟碱样症状（,N,样症状）以及中枢神经系统,症状。,中毒,机制,6,.,2019/11/27,正常传递,有机磷中毒,7,.,2019/11/27,乙酰胆碱蓄积为什么会出现,M,样,症状、,N,样,症状以及,中枢神经系统,症状？,乙酰胆碱怎么蓄积的？,8,.,2019/11/27,胆碱能神经,自主神经系统,交感神经,副交感神经,传出,神经系统,运动,神经系统,运动神经,骨骼肌,全部交感神经节前纤维,全部副交感神经节前纤维和节后纤维,9,.,2019/11/27,、,M,N,、,胆碱能神经,10,.,2019/11/27,M,样症状产生部位,N,样症状产生部位,11,.,2019/11/27,毒物,代谢,有机磷杀虫剂主要,经胃肠道、呼吸道、皮肤、黏膜吸收，,612小时,血中浓度达到高峰。吸收后迅速分布于全身各脏器，以肝脏中的浓度最高，肾、肺、脾脏,次之。,其代谢产物主要通过,肾脏,排泄，少量经肺排出，多数OPs及代谢产物,48小时后可完全排出体外,，少数品种如剧毒类在体内存留可达数周甚至更长时间。,6-12H,48H,12,.,2019/11/27,急性,胆碱能危象,毒蕈碱（,M),样症状,烟碱（,N,）样症状,中枢神经系统（CNS)症状,临床表现,13,.,2019/11/27,M,受体,M1,：,中枢神经（,）,胃壁细胞,（,）,胆碱,能受体分布组织（,效应,）,M2,：,窦房结、房室结（,）,心房,心室（,）,M3,：,环状肌、睫状肌（,）,平滑肌（,）,腺体,（,）,括约肌,（,）,N,受体,N,M,：,骨骼肌,（,）,N,N,：,自主神经节,（,）,肾上腺,（,）,CNS,：,脑、脊髓（,）,14,.,2019/11/27,临床表现,毒蕈碱样症状,多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰,音。,心率减慢，血压,下降。,胸闷，气短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心，呕吐，腹痛，腹泻，尿、便,失禁。,副交感神经兴奋,瞳孔缩小,腺体分泌增加,平滑肌,收缩,括约肌松弛,心率减慢,视力模糊,15,.,2019/11/27,烟,碱样症状,先兴奋：肌颤,；,后抑制：转为,肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致,呼吸衰竭。,心率加快，血压升高,，心律失常。,骨骼肌兴奋,交感神经,兴奋，儿茶酚胺释放。,临床表现,16,.,2019/11/27,中枢神经系统症状,早期：躁动不安，幻觉，谵妄，甚至抽搐，,惊厥。,后期：意识模糊，共济失调，反射消失，昏迷，甚至呼吸停止，,循环衰竭。,症状,17,.,2019/11/27,局部损害,部分患者,接触有机磷杀虫剂后,可发生过敏性皮炎，严重者可出现剥脱性皮炎；消化道损害可表现为化学性炎症甚至黏膜糜烂，严重者出现消化道出血；眼部污染时可出现结膜充血、接触性结膜炎。,18,.,2019/11/27,中间综合征,（,IMS）,发生在在,中毒,后,24,96,小时，,个别7天后出现的以曲颈肌、四肢近端肌肉、第37和第912对脑神经所支配的部分肌肉以及,呼吸肌麻痹为特征,性临床表现的综合征,。,患者,可表现为转颈、耸肩、抬头、咀嚼无力，睁眼、张口、四肢抬举困难，腱反射减弱或消失，不伴感觉障碍。严重者出现呼吸肌麻痹，表现为胸闷、气短、呼吸困难，迅速出现呼吸衰竭，如无呼吸支持很快死亡。,发病机制：,尚未完全阐明,，目前认为与,神经肌肉接头传递功能障碍、突触后膜上骨骼肌型烟碱样,乙酰胆碱受体失活有关。,19,.,2019/11/27,迟发性,多发性神经病（delayed polyneuropathy,）目前认为与,神经靶酯酶的抑制、老化以及轴突发生变性等有关。,迟发性多发性神经病,少数患者在急性中毒症状消失,后,2-3,周,出现,感觉及运动型多发神经病，主要累及肢体末端，出现进行性肢体麻木、无力，呈迟缓性麻痹，表现为肢体末端烧灼、疼痛、麻木及下肢无力，严重者呈足下垂及腕下垂，四肢肌肉萎缩。,20,.,2019/11/27,反跳与猝死,反跳是指AOPP患者经积极抢救治疗，临床症状好转后,数天至一周,病情突然急剧恶化，再次出现AOPP症状,。严重者可突发肺水肿甚至死亡。,其,原因可能与皮肤、毛发、胃肠道或误吸入气道内残留的有机磷毒物继续被吸收或解毒剂减量、停用过早有关。,21,.,2019/11/27,实验室检查,胆碱酯酶活力测定是AOPP诊断,特异的实验指标,，ChE活力（包括血清胆碱酯酶活力）测定可作为AOPP诊断、分级及病情,判断、指导用药、疗效评估的,重要指标。,1,、全血胆碱酯酶活力测定,尿中测定出对硝基酚和三氯乙醇时，有助于诊断。,（,未广泛应用）,2,、尿中有机磷农药分解产物测定,22,.,2019/11/27,诊断,诊断,明确,的,接触,史,，有自服、误服，皮肤涂抹外用，喷洒农药污染皮肤，呼吸道吸入等接触史,，,具备或不完全具备,胆碱,能兴奋或危象,的临床表现,；,胆碱酯酶活力明显降低,。血、尿、粪便或胃内容物中检测到OPs或其特异性代谢产物成分。,三步走,23,.,2019/11/27,以,毒蕈碱（,M,）样症,状为主，全血胆碱酯酶活力在正常值,50%,70%,上述症状加重，出现,烟碱（,N,）样症状,，全血胆碱酯酶活力在正常值,30%,50%,除毒蕈碱样症状及烟碱样症状外，出现,肺水肿,、呼吸功能衰竭、昏迷、,脑水肿,等重要脏器功能衰竭的临床表现，全血胆碱酯酶活力在正常值,30%,以下,。,中毒程度判断,轻度,重度,中,度,24,.,2019/11/27,抢救与治疗措施,一、清除毒物,脱离有毒环境,清理毒物,清洗皮肤,洗胃,肥皂水,1%,盐水；,2%,碳酸氢钠（,美曲磷酯禁用,）,尽早、彻底,洗胃，本着“先出后入、快出快入、出入相当”的原则,25,.,2019/11/27,抢救与治疗措施,二,、解毒药物应用,解毒剂应用原则：,早期、足,量、联合,、,重复,。,解毒剂种类：,抗胆碱药（阿托品、盐酸戊乙奎,醚,）,胆碱酯酶复能药（解磷定）,复方制剂（解磷注射剂）,26,.,2019/11/27,肟类复能剂和抗胆碱能药物是目前AOPP的主要特效解毒剂，解毒剂的应用遵循,早期、联合、足量、重复，以复能剂为主，抗胆碱能药为辅的原则,。,（一）、胆碱酯酶复能,药（,氯解磷定、,碘解磷,定）,药理作用：去除,AChE,活性部位的磷酰基，恢复胆碱酯酶活性。,27,.,2019/11/27,药物名称,轻度中毒（,g,）,中度中毒（,g,）,重度中毒（,g,）,氯解磷,定,0.5-1.0,1.0-2.0,1.5-2.0,碘解磷定,0.4,0.8-1.2,1.0-1.6,首次,剂量推荐,见,上表,，,随后以,0.5-1.0g每2小时1,次静脉推注,，,随后根据病情酌情延长用药间隔时间，,疗程一般3-5天,左右，严重病例可适当延长用药时间。,首次剂量：,28,.,2019/11/27,药理作用,：与乙酰胆碱,争夺胆碱能受体，,拮抗乙酰胆碱的作用,。,（一,）、抗胆碱药,（,阿托品、盐酸戊乙奎醚）,29,.,2019/11/27,药物名称,轻度中毒（,mg,）,中度中毒（,mg,）,重度中毒（,mg,）,阿托品,2-4,5,-10,10-20,戊乙奎醚,1-2,2-4,4-6,首次剂量：,阿托品,：,通过阻断乙酰胆碱的,M,样症状,，对抗,OPs,所致的呼吸中枢抑制、肺水肿、循环衰竭等作用，对,N,样症状及胆碱酯酶活力的恢复无效。,一般情况下阿托品静脉注射1-4分钟即可发挥作用，8分钟效果达峰值，全身性作用可维持2-3小时,，一般,首次给药10分钟未见症状缓解即可重复给药，严重患者每5分钟即可重复给药。重复剂量多采用中度、轻度量，达“阿托品化”后给予维持量。维持量一般,轻度中毒：0.5mg每4-6小时1次；中度中毒：0.5-1mg,每,4,-,6,小时1,次；重度中毒：0.5-1mg,每,2,-,6,小时1,次,；中毒情况好转后逐步减量至停用。,30,.,2019/11/27,一,大,（,瞳孔散大,）,二干,（,口干皮肤干燥,）,三红,（,面部潮红,）,四快,（,心率加快,）,五消失,（,肺部啰音消失,）,阿托品化,31,.,2019/11/27,阿托品中毒,阿托品系,剧毒药,成人中毒量为,5-10mg,致死量约为,80,130 mg,。,心率 超过140次/分。,体温 39。,瞳孔 极度散大，甚至到达边缘。,神志,出现,谵望、燥动、皮肤潮红等阿托品化现象，但逐渐转入昏睡直至昏迷,。应,予重视。,中毒,症状复现。,肺部啰音 曾缓解或消失，以后又,出现。,当出现上述2项症状时，高度怀疑阿托品中毒，达3项或以上时就能诊断。,32,.,2019/11/27,三,、血液净化,血液净化方式首选血液灌流，应在中毒后,24小时内进行。一般2-3次即可,，具体需根据患者病情及毒物浓度监测结果来决定。对于合并肾功能不全、MODS等情况时，应考虑联合血液透析或CRRT治疗。,33,.,2019/11/27,保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能。,肺水肿时用阿托品，休克时用升压药，脑水肿时用脱水剂和糖皮质激素治疗。,抗心律失常及营养心肌治疗。,正确氧疗，必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机。,治疗纠正酸中毒及电解质紊乱。,输液以加速毒物排泄。,四、对症支持治疗,补液排毒,呼吸功能支持,营养支持,防治感染,脏器功能支持,34,.,2019/11/27,总结,临床表现,治 疗,1,、清理毒物。,2,、解毒剂：,抗胆碱,药；,胆碱酯酶复能,药。,3,、血液净化。,4,、支持治疗。,35,.,2019/11/27,36,.,2019/11/27,