妇产科滋养细胞疾病.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠滋养细胞疾病,Gestional,trophoblastic,disease,妊娠滋养细胞疾病,来自于胎盘滋养细胞的疾病，包括,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒癌,胎盘部位滋养细胞肿瘤,流行病学研究,近年来患病率呈下降趋势,发达国家完全性葡萄胎的总体发生率 约为,1/1000,次妊娠；部分性葡萄胎为,3/1000,次妊娠；绒癌约为,1/50,000,次妊娠；,PSTT,1/100,000,约占,GTD,的,1%,前次妊娠为葡萄胎，再次发生葡萄胎的机率约为,1,2%,；,两次葡萄胎后，再次葡萄胎的机率增加至,15,20%,第一节 葡萄胎,Hydatidform,mole,HM,定义,(Definition),妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，是良性疾病，有时具有恶性倾向。,分 类,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,病 因,(Etiology),可能与营养不良病毒感染有关，大部分疑与年龄与卵巢功能失调有关，即空卵受精学说,-,遗传学说。,完全性葡萄胎,(CHM):,核染色体均为父系来源,空卵受精,(90%),或双精子受精,(10%),部分性葡萄胎,(PHM):,核型为三倍体,染色体为双亲来源的,CHM(BiCHM,):,约占,CHM,的,20%,包括家族性复发性葡萄胎,(FRM),和一些散发病例,遗传学研究,指家族中两个或两个以上成员反复发生葡萄胎,包括,CHM,和,PHM,遗传学研究发现,FRM,属于常染色体隐性遗传,发病特点,:,患者的姐妹患病,而母亲和女儿可不发病更换性伴侣后仍可再次发生,患者成功妊娠率低,文献报道下次妊娠再发,CHM,的几率为,75%,其次为,PHM,和流产,足月分娩率更低,文献报道仅为,5%,恶变率：,CHM,约,1520%,，,PHM,为,5%,家族性复发性葡萄胎,(FRM),FRM,的遗传学研究,病理（,Pathology,）,病理：光电镜下完全葡萄胎有以下三个特点,-,绒毛间质水肿,有空泡形成,间质血管稀少,滋养细胞不同程度增生,临床表现,(Clinical finding),1,停经，,98,，平均,12.5,停经史，个别无停经史,2,阴道出血,98,，特点，量不等，反复发作，有组织物排出,3,腹痛，原因：,1,流产的先兆，子宫胀大,2,突然腹痛 穿孔,囊肿扭转,4,妊高症：占,10-20,，以呕吐为多见,临床表现,(Clinical finding),5,子宫异常增大，变软,特点：一昼夜子宫底可上升,2-3,指,原因：,a,葡萄胎迅速长大,b,宫内积血,c,绒毛产生大量,E,刺激肌层增厚,6.,卵巢黄素化囊肿,7.,腹痛,8.,甲状腺功能亢进,临床表现,(Clinical finding),恶变：,5-10,预测恶变因素：,1,年龄增大,2,子宫迅速长大,3,HCG,含量越高,4,二次清宫后仍有葡萄胎残留,5,小葡萄为主,6,葡萄胎排出后尿,HCG,持续,诊 断,(Diagnosis),症状，体征，病史,HCG,测定，受孕第,6,天开始分泌,HCG,40,天上升,60,天达高峰,4,个月后开始下降,超声检查,胎心音测定,流式细胞仪测定,其他,鉴别诊断,流产,双胎,羊水过多,治 疗,(Therapy),治疗,清除葡萄胎,-,注意事项,1,一经确诊，立即手术，采用 吸宫方法，吸管宜用大号（,8,号）,2,一次清宫难以排净，一周后可重复,孕周,12,二次清宫,3,术前、中、后的注意点,有关宫缩剂使用（术前）,术前备血，输液,刮出物分瓶送病检,术后用抗菌素,治疗,关于合并症处理,妊高症：心衰处理,-,利尿、降压、西地兰,黄素囊肿：一般,2-3,月可自行消退，亦可,B,超下穿刺，如有扭转,-,手术,大出血：子宫收缩剂，补液，必要时切子宫,治疗,预防性子宫切除术,指征,1,年龄,40,岁,2,临床有恶变倾向,3 HCG,持续,4,难以随访,治疗,预防性化疗指征：,5,个方面,1,40,岁,2,血,HCG,异常升高,3,滋养细胞增生异常,4,HCG,下降不呈进行性,5,可疑转移灶,治疗,常用药物,5-FU 25-28mg/Kg/,日,5-8,天,MTX 15-20mg qd5,KSM 7-1,g/Kg/,qd,5-7,天,随访,HCG,测定,1,次,/,周,3,次正常,;1,月,1,次,/,半年正常,;,半年,1,次,/2,年,2,月,1,次,/1,年,定期盆腔检查,B,超，必要时胸片，,CT,避孕,2,年,预防,预防中出现以下情况应予以重视,葡萄胎排出后,HCG4-6W,：,可先是未下降正常水平、残留、葡萄胎排出后,HCG8W,后仍升高 、再次妊娠,HCG,一度下降后再升高,出现不规则阴道出血，子宫变大变软，黄素囊肿,葡萄胎排出后卵巢功能是否恢复,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,hCG,升高的恶性肿瘤除了,GTN,，还有一些非,GTN,肿瘤，治疗方法及预后有极大不同，但有时候临床鉴别有困难,Fisher,（,2002,，,2007,）对临床诊断不明确的病例进行,p57KIP2,基因检测和染色体倍型分析，成功鉴别出了,GTN,和非,GTN,病例,遗传学诊断对于临床不典型病例的正确诊断尤其重要，比如特殊部位的肿瘤，或与前次妊娠间隔时间很长的病例，后者的预后往往较间隔期短的病例差。,遗传学诊断,根据,HCG,亚型诊断,常规,HCG-,主要是合体滋养细胞分泌,高糖基化,HCG-,绒毛外细胞滋养细胞分泌,-HCG,亚基,-,一种分子形式,正常妊娠三种都有,:,停经,4,周高糖基化,HCG,50%;,妊娠,10,周,5%;,中晚期,1%,葡萄胎大约,5%,侵袭性葡萄胎,30%35%,绒癌 约,100%,PSTT,7%13%,，但高糖基化,-HCG,亚基比例高达,60%,，而其他,GTN,10%,生化诊断,妊娠滋养细胞肿瘤特点,-,有七个方面,-,同种异体移植物：一部分来自父方,（精,卵子结合）,2,好发于生育年龄妇女，比其他肿瘤发生率低,3,绝大多数发生在妊娠数周或数月（潜伏期短）,4,病理形态与生物学形为不完全相平行,妊娠滋养细胞肿瘤特点,-,有七个方面,-,5,肿瘤分泌,HCG,，,能应用生物学方法测定，以作诊断、疗效判断，预后判断的标志物,6,转移以血行为主，生物学形为难以捉摸,7,对化疗敏感，可以根治，可以保留子宫与生育能力,发病特点：,60%,继发于葡萄胎,30%,继发于流产,10%,继发于足月妊娠或异位妊娠,葡萄胎清除后,6,个月发生,-,侵蚀性葡萄胎；,1,年及以上,-,绒癌,发生于足月妊娠或异位妊娠,绒癌,病理,镜检时有绒毛结构,-,侵蚀性葡萄胎，无则为绒癌,绒癌,绒癌,临床表现,(clinical finding),原发灶表现,1,、不规则阴道出血,2,、子宫复旧不全或不均匀增大,3,、卵巢黄素囊肿,4,、腹痛,5,、假孕症状,继发灶表现,常见为肺（,80%,）,其次为阴道（,30%,）,盆腔（,20%,）、脑肝（,10%,）,诊断,临床诊断,1.,葡萄胎、足月产或流产后阴道不规则出血,2.,HCG,测定,3.,胸部,X,片,4.CT,或,MRI,5.,超声检查,组织学诊断,侵入子宫肌层或子宫外转移灶切片中见绒毛痕迹者为侵蚀性葡萄胎,仅见片状滋养细胞浸润及坏死出血无绒毛结构为绒癌,临床分期,治疗,1,治疗原则：以化疗为主，手术为辅,化疗方法：,单一药物,MTX,5-FU,Act-D,联合药物,5Fu,KSM,EMA-CO,如用药,2,个疗程不明显可以换药,停药指征：,临床无症状,HCG,持续正常,肺转移灶消失,Agent,Regimen,MTX,周疗法,3050 mg/m,2,im,每周,1,次，至,hCG,正常后,3,周,MTX 5,日疗法,0.4 mg/kg (Max 25mg),iv,或,im qd,*,5d,每,2,周,1,次，至,hCG,正常后,3,周,疗效优于,MTX,周疗和,MTX,间断持续方案,MTX+,四氢叶酸,8,日疗法,MTX 1mg/kg im,，,d1,3,5,7,四氢叶酸,15mg po,，,d2,4,6,8,每,2,周,1,次，至,hCG,正常后,6,周,MTX,间断持续疗法,100 mg/m,2,，续以,200 mg/m,2,12 h,静脉维持,开始使用,MTX,后,24,小时起，四氢叶酸,15mg po q12h,*,2d,每,2,周,1,次，至,hCG,正常后,3,周,Act-D 2,周疗法,1.25 mg/m,2,(Max 2 mg)iv qd*5d,每,2,周,1,次，至,hCG,正常后,3,周,Act-D,5,日疗法,0.5 mg qd*5 d,每,2,周,1,次，至,hCG,正常后,6,周,通常用于对,MTX,不敏感或,MTX,毒性反应的病例，不作首选,低危性滋养细胞肿瘤单药方案,(WHO,预后评分,6,分，无论有无转移,),影响缓解率的因素分析,MTX,Act-D,缓解例数,/,总数（,%,）,缓解例数,/,总数（,%,）,年龄,10,29,30,39,40,59,39/66,（,57.6,）,16/31,（,51.6,）,3/10,（,30.0,）,37/55,（,67.3,）,33/41,（,80.5,）,6/13,（,46.1,）,FIGO,评分,0,1,2,4,5,6,38/54,（,70.4,）,18/45,（,40.0,）,1/8,（,12.5,）,41/51,（,80.4,）,31/49,（,63.3,）,4/9,（,44.4,）,治疗前,hCG,值（,mIU/mL,）,50,5099.9,100,5000,1/3(33.3),2/3 (66.7),54/101 (53.5),37/54(68.5),20/53 (37.7),3/3 (100.0),3/5 (60.0),70/101 (69.3),42/52 (80.8),34/57 (59.7),GOG,分类,PHM,CHM,绒癌,不确定,9/17,（,52.9,）,47/81,（,58.0,）,0/7,（,0.0,）,1/2,（,50,）,9/12,（,75.0,）,66/94,（,70.2,）,1/3,（,33.3,）,0,FIGO,评分及病理,0,4,，葡萄胎,5,6,，或绒癌,56/96,（,58.3,）,1/11,（,9.1,）,71/97,（,73.2,）,5/12,（,41.7,）,胸片,异常,/,正常,2/6,（,33.3,）,9/12,（,75.0,）,高危性和耐药性,GTN,的治疗,高危患者以联合化疗为主，结合手术等其他治疗方法,首选,EMA-CO,方案，或以,5-Fu,为主的联合方案,停药指征：,1.,症状体征消失,2.,转移灶消失,3.,血,HCG,测定，每周一次，连续,3,次正常,之后再巩固,2,3,个化疗疗程后可停止化疗,FIGO,妇科肿瘤委员会推荐,3,个疗程,耐药患者需及时调整化疗方案，,GTN,的耐药多属于非交叉耐药,二线方案如：,EMA-EP(VP-16,MTX,Act-D/VP-16,DDP),，,FAEV(VCR,5-Fu,Act-D,VP16),，,TE/TP,等,治疗有效率约,50,70%,46,高危或单药耐药病例,EMA-CO,联合方案,Seckl MJ.Lancet.2010 Aug,.,该方案可使患者,5,年生存率达,75%,90%,。,依托泊苷,放线菌素,D,甲氨喋呤,四氢叶酸,长春新碱,环磷酰胺,依托泊苷,放线菌素,D,47,TP/TE,方案治疗复发或难治病例,优点：副反应小，容易耐受,地塞米松,西咪替丁,扑尔敏,紫杉醇,甘露醇,顺铂,VP-16,水化,Seckl MJ.Lancet.2010 Aug,.,GTN,的手术治疗,对于低危患者，无需保留生育功能者，化疗同时行子宫切除术可缩短化疗疗程，减少化疗总剂量,对于耐药或复发的低危病例，子宫切除术可避免进行多药联合化疗，改善预后，降低复发率,对于耐药的高危病例，手术并不能避免再次化疗，也不能改善预后，可能是由于子宫外病灶的存在,PSTT,：通常对化疗不敏感，单纯子宫切除可达到约,2/3,的治愈率，但对于广泛转移病例效果有限,子宫病灶切除,适用于：,1.24,小时尿,HCG,定量,35,岁、末次妊娠为非葡萄胎、有生殖道或肺部以外转移，术前血,hCG,高水平者，手术意义不大,49,约占,GTD,的,1%,，起源于胎盘种植部位的中间型滋养细胞,最早是由,Kurman,报道，称之为“,trophoblastic psedotumor,滋养细胞假瘤”。后来发现该病的恶性潜能，遂改名,PSTT,文献报道发病年龄,1962,岁，平均,30,岁,可继发于正常妊娠、自然流产、异位妊娠、葡萄胎,PSTT-,概述,50,临床表现不典型：,异常阴道出血、贫血；或闭经，子宫增大,转移症状：主要是肺部转移,血,HCG,：,中间型滋养细胞合成,hCG,的量较小，,hCG,仅轻度升高或正常,hCG,水平低而肿瘤体积大，往往提示为,PSTT,超声检查：,子宫肌层不均质肿块，无回声或高回声，边界轮廓不清,Doppler,超声显示肿块内部不规则血流信号，阻力指数低,病理诊断：金标准,PSTT-,诊断,51,影像学诊断,位于子宫后壁的,PSTT,52,手术治疗,为首选治疗方法,标准治疗：全子宫,+,双附件切除,+,盆腔淋巴结清扫,年轻患者可保留卵巢,有强烈生育要求者，可行局部病灶切除,+,子宫重塑,53,化疗,PSTT,肿瘤生长缓慢，化疗不敏感；有以下情况者考虑术后辅助化疗,有子宫外转移,距前次妊娠间隔时间,4,年,深肌层浸润,肿瘤发生坏死,镜下肿瘤分裂相,6/10,个高倍视野,方案,EMA-EP:VP-16,甲氨喋呤,(MTX),放线菌素,-D(Act-D)/VP-16,顺铂,(DDP),TE-TP:,紫杉醇,/,顺铂,-,紫杉醇,/VP-16,54,预后,早期无转移者，生存率近,100%,；发生转移者：,56-60%,与预后有关的危险因素,FIGO,分期,HCG,核分裂相,6/10,距前次妊娠时间,4,年,FIGO,预后评分系统对,PSTT,的预后评估意义不大,随 访,出院后,3,个月第一次,6,个月,1,次,/3,年,1,年,1,次,/4-5,年,以后每,2,年,1,次,Thank You,！,