套细胞淋巴瘤治疗思考.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,套细胞淋巴瘤诊治思考,吴晖,福建省肿瘤医院淋巴瘤科,1,欧洲最常见的淋巴瘤,美国约,6%,我国占,B,细胞淋巴瘤,5%,2,套细胞淋巴瘤,具有惰性和侵袭性,NHL,的最坏特征,诊断时多为,III/IV,期，易出现结外受侵,传统化疗无法治愈，无病生存、总生存较短,中位生存期,2.53,年，,5,年生存率,20%,高剂量化疗加造血干细胞移植可提高完全缓解,率和延长无事件生存期,3,NHL5,年生存率分组,Chan JKC,Hematological Oncol,2001;19:129-150,边缘带,B,细胞淋巴瘤,滤泡淋巴瘤,大细胞间变性淋巴瘤,总生存率约,75%,淋巴浆细胞淋巴瘤,B-CLL/SLL,结内边缘带淋巴瘤,总生存率约,55%,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,Burkitt,淋巴瘤,Burkitt,样淋巴瘤,总生存率约,45%,套细胞淋巴瘤,T,淋巴母细胞淋巴瘤,外周,T,细胞淋巴瘤,总生存率,1 log,时开始服用拉米夫定，直至化疗后,6,周,治疗,HBV,病毒负荷升高与初级预防相比,HBV,再激活：,8(53%)vs 0,急性肝炎：,7(47%)vs 0,接受预防治疗组患者的肿瘤临床结果也获得改善,Lau GK et al Gastro 2003,Slide Courtesy of Emmy Ludwig Miller MD,23,预防用药与早期治疗的,HBV-DNA,比较,0/15,DNA,预防用药,8/15,DNA,在,166,天时出现,拉米夫定,早期治疗,Lau,2003,p=0.001,24,Lau,2003,0/15,ALT,预防用药,(n=15),7/15,ALT,拉米夫定治疗开始后,1-11,周内出现,2,例发生肝衰竭,早期治疗,(n=15),p=0.002,预防用药与早期治疗,ALT,比较,25,我院,2005,年前确诊,B,细胞,NHL,并应用,R,CHOP,或,R,EPOCH,方案治疗的,38,例病人，其中,HBV,阳性者,7,例，占,18.4%,。治疗后重度肝功损害,5,例，死亡,3,例,26,2005,年,慢性乙型肝炎防治指南,应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者,对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂,(,特别是肾上腺糖皮质激素,),治疗的,HBsAg,阳性者，即使,HBV,DNA,阴性和,ALT,正常，也应在治疗前,1,周开始服用拉米夫定，每日,100mg,化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定拉米夫定停药时间,对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷,(,酸,),类似物。,核苷,(,酸,),类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意。,27,HBsAg,阴性,HBcAb,阳性患者乙肝病毒激活,HBsAg,阴性,HBcAb,阳性表明既往感染过乙肝，也可见于接种过乙肝疫苗,基础研究发现血液中已清除了乙肝表面抗原，但在肝细胞和外周血单核细胞中会长期存在少量病毒复制,已有一些病例报告,HBsAg,阴性,HBcAb,阳性,NHL,患者接受化学免疫治疗后发生乙肝病毒再激活，甚至发生暴发性肝炎而死亡,28,一项回顾性研究,104,例,CD20,阳性弥漫大,B,淋巴瘤，其中,46,例,HBsAg,阴性,HBcAb,阳性,25,例接受,CHOP,化疗，无发生乙肝病毒再激活,21,例接受,R+CHOP,化疗，,5,例发生乙肝病毒再激活（发生率,24%,），其中,1,例发生肝功能衰竭,不良预后因素：男性、,HBsAb,阴性、利妥昔单抗,结论：建议,HBsAg,阴性,HBcAb,阳性患者应密切监测至免疫化疗结束后,6,个月或预防性应用抗病毒治疗,J Clin Oncol 2009;27:605-601,29,NHL,接受化疗或免疫抑制治疗前乙肝筛查,所有患者应行乙肝两对半检查,HBsAg,、,HBeAg,、,HBcAb,阳性，应查,HBV DNA,30,利妥昔单抗与病毒再激活,所有接受利妥昔单抗治疗患者均应进行乙肝表面抗原和核心抗体检测,（,1,）任一筛查试验阳性的患者应进行乙肝病毒载量的,PCR,定量检测,（,2,）在乙肝病毒高发地区或发病率尚不明确地区，推荐所有接受免疫治疗、化疗、免疫化疗的患者进行乙肝相关检测,所有乙肝表面抗原或核心抗体阳性的患者推荐在抗肿瘤治疗同时进行经验性抗病毒治疗,（,1,）治疗期间应每月进行一次对乙肝病毒载量进行,PCR,检测，治疗结,束后每,3,月一次,若病毒载量持续检测不出，可考虑改为预防性治疗,若病毒载量未能下降，建议咨询肝病医生,（,2,）抗肿瘤治疗结束后，乙肝预防性治疗应至少维持,6,个月,乙肝病毒仍处于激活状态患者，治疗持续时间应咨询肝病医生,31,抗病毒药物选择,拉米夫定长期应用存在病毒耐药突变问题,文献报道拉米夫定治疗乙肝,1,年，,32%,发生病毒耐药突变,预防性用药还可考虑新一代抗病毒药，如阿德福韦酯、恩替卡韦等,新一代抗病毒药尚无预防乙肝病毒再激活的临床证据,32,核苷（酸）类似物所致常见线粒体疾病,肾小管病,：,主要见于阿德福韦酯和替诺福韦，与药物剂量相关,肌病,：见于替比夫定，亦有拉米夫定个案报告，常表现为肌痛、肌无力，肌酸激酶升高超过,5,倍，此时应停药，多数可恢复，若继续使用，可发生横纹肌溶解综合症（剧烈肌痛、肌肉压痛、肌肉肿胀、肌无力，血清,CK,超过,10,倍，尿肌红蛋白,1mg/L,，常并发乳酸酸中毒和急性肾衰）,周围神经病,：主要见于替比夫定与干扰素联合治疗，亦有见于恩替卡韦引起的个案报告,乳酸酸中毒,：见于个案报告,33,小结,套细胞淋巴瘤是一种小,B,细胞淋巴瘤，少数母细胞变异型为中、大,B,细胞,免疫组化：,CD20+,、,CD5+,、,D1+,、,CD23-,、,CD10-,染色体,t,（,11,；,14,）异常常见,目前认为此病表现为惰性淋巴瘤的治疗反应，侵袭性淋巴瘤病程，且为不可,“,治愈,”,抗肿瘤治疗需根据患者具体情况，如年龄、分期、一般情况、疾病发展速度、并发症、经济情况等进行个体化治疗,34,接受化疗或免疫化疗或免疫抑制治疗的,HBsAg,阳性和,/,或,HBcAb,阳性患者,应查乙肝病毒负荷，并在治疗前,1,周开始服用拉米夫定，并定期检测肝功及乙肝病毒负荷量,若治疗期间出现病毒学反弹，应予加药或换药治疗,抗病毒治疗持续时间应根据病情决定，目前认为至少持续至抗肿瘤治疗结束后,6,个月，根据肝功、乙肝病毒负荷量及基础肝脏病变情况决定是否停药,少部分患者核苷,(,酸,),类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，因此停药后仍需继续监测,35,谢谢,36,