常见预防接种异常反应的诊治.ppt

.,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,1,疫苗常见不良反应及应对,.,2,内 容,预防接种中的过敏反应,预防接种与神经系统疾患,预防接种与心因性反应,预防接种与偶合症,疫苗可预防疾病分级及肺炎球菌疫苗,介绍,异常反应补偿办法,及相关程序,3,一、预防接种中的过敏反应,4,在预防接种中最常见的异常反应是过敏反应,20,世纪,80,年代文献统计，其中,80%,左右是接种疫苗后引起的过敏反应,我国报告常见的过敏反应,-,过敏性休克,-,不伴过敏性休克的过敏反应,过敏性皮疹,过敏性紫癫,(,肾炎,),血管性水肿,其他,5,表,1 2011,年深圳市,AEFI,病例的临床分布,临床诊断,一般反应,异常反应,疫苗质量事故,接种事故,偶合症,心因性反应,待定,合计,热性惊厥,-,5,-,-,-,-,-,5,过敏性休克,-,3,-,-,-,-,-,3,过敏性皮疹,2,185,-,-,-,-,-,187,过敏性紫癜,-,1,-,-,-,-,-,1,血小板减少性紫癜,-,2,-,-,1,-,-,3,血管性水肿,-,5,-,-,-,-,-,5,荨麻疹,1,28,-,-,-,-,-,29,麻疹猩红热样皮疹,-,13,-,-,-,-,-,13,喉头水肿,-,1,-,-,-,-,-,1,癫痫,-,-,-,-,1,-,-,1,疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎,-,1,-,-,-,-,-,1,卡介苗淋巴结炎,-,6,-,-,-,-,-,5,淋巴管炎和淋巴结炎,-,1,-,-,-,-,-,1,蜂窝织炎,-,-,-,-,1,-,-,1,晕厥,-,-,-,-,1,2,-,3,发热,/,红肿,/,硬结,447,-,-,-,-,-,-,447,其它,36,-,-,-,37,-,1,75,合计,486,251,-,-,41,2,1,781,94.02%,6,发生过敏反应的原因（,1,）,疫苗及疫苗中的附加物,-,细胞生长因子（小牛血清、鸡,胚细胞疫苗,）,-,细胞残留碎片（原代细胞、传代细胞）,-,培养基异种蛋白,-,其它如,抗生素、,石碳酸、硫柳汞等防腐剂，氢氧化铝等吸附剂,-,疫苗稳定剂，明胶（抗明胶,IgE,抗体）,7,发生过敏反应的原因（,2,）,机体过敏性体质,-,清除、阻止抗原能力低下（,IgA,缺陷，易 发生免疫复合物病）,-,抗体生成过度（,IgE,高，多倍至数十倍）,-,免疫缺陷（,IgA,、补体缺乏，,Ts,细胞功能减退）,-,生理效应改变（胆碱酯酶缺乏，血清固定组织胺能力低，病毒抗原使组胺释放增高）,8,-,有过敏史和过敏性疾患的人，属含有该过敏原的疫苗 一般不予接种,-,对多种药品、食品、疫苗等发生一次或多次过敏反应,-,对疫苗或其成分过敏者不予接种,-,对鸡蛋或其产品有过敏反应不接种流感疫苗、黄热病疫苗,-,对特定抗生素有过敏史者，对含有该抗生素的疫苗属禁忌证,-,用鸡胚纤维细胞培养的疫苗，如麻疹、腮腺炎、风疹 疫苗对鸡蛋过敏者属禁忌证,9,过敏性皮疹,常见的皮肤、粘膜血管反应性皮疹，表现为时隐时现的瘙痒性风团，俗称,“,风疹块,”,荨麻疹发生眼睑或结合膜可妨碍视觉,发生视神经及周围可导致视力减退或复视，甚至一过性失明,发生在尿道可致尿闭,发生在呼吸道可出现喉头水肿、胸闷、呼吸困难，甚至窒息；也可引起心悸、心率加快、心率紊乱，心电图异常,发生在胃肠道者可有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等,10,过敏性皮疹,荨麻疹,一般在接种后数小时以至数日发生,发生在体表者，一般先有,皮肤潮红,瘙痒，随后发生水肿性红斑、风疹团,皮疹大小不等，色淡红或深红，皮疹周围呈苍白色，压之褪色，边缘不整齐,皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹,严重者融合成片，呈大小不等风团，有奇痒，鲜红色,11,伴有全身症状的荨麻疹,严重者可伴有呼吸困难、哮鸣、咽喉水肿、声音嘶哑,鼻眼症状如鼻塞、流涕、喷嚏、发痒和结膜充血、流泪、眼痒,有的可伴有恶心、呕吐、腹泻、腹痛,有头晕、头痛、抽搐、意识丧失等神经系统症状,12,过敏性皮疹,丘疹性荨麻疹,下肢多见，豆大,略带纺锤形红色 团样丘疹,或淡红色较硬丘疹,搔抓后成风团样肿 胀,13,过敏性皮疹,丘疹性肢端皮炎,皮疹为针头大至绿豆大不等,扁平充实性丘疹，暗红、紫红或淡褐色,皮疹密集，对称分布,呈播散性，互不融合,多见于四肢末端及面部,14,过敏性皮疹,麻疹、猩红热样皮疹,常见于接种后,3,7d,，色鲜红或暗红,为隆起于皮肤表面的斑丘疹，粟粒样,可见于耳后、面部四肢或躯干，多少不均,散在发生或融合成片,15,过敏性皮疹,单纯麻疹样皮疹,全身弥漫性鲜红色至暗红色米粒大至豆大红色斑丘疹,皮疹密集对称分布,大斑块样皮疹出现在躯干部,无科氏斑,16,过敏性皮疹,大疱型多形红斑,接种后,6,8h,或,24h,内注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹，数量不多,同时并伴发热，少数高热（稽留热）,3,5d,后发疹处出现水疱，疱液淡黄，清晰不浑浊是其特点,有的呈环状排列，群集或伴同侧淋巴结肿大,经治疗均可痊愈，预后良好,17,过敏性休克,是由致敏原引起的一种严重的以周围循环衰竭为主要的症侯群。,有过敏体质的儿童在接种含有微量鸡胚细胞、小牛血清的麻疹、风疹和乙脑疫苗时可能会发生。,属于,型变态反应,18,发生机制,疫苗中的上述抗原刺激机体产生,IgE,，再次遇到相似抗原，释放组织胺等细胞活性物质，作用于相应组织和,/,或细胞而致病,19,过敏性休克的临床病征演进,时 段 过敏反应的体征和症状 严重性,早期 前兆体征 眩晕、会阴烧灼感、发热、瘙痒 轻度,潮红、荨麻疹、鼻塞、打喷嚏、轻至中度,流泪、血管神经性水肿,声嘶、恶心、呕吐、胸闷 中至重度,喉头水肿、呼吸困难、腹痛,晚期，有生命 支气管痉挛、喘鸣、虚脱、重 度,威胁的症状 低血压、脑节律障碍,20,不伴过敏性休克的过敏反应和过敏性休克比较,内容,不伴过敏性休克的过敏反应,过敏性休克,发生时间,接种后,2,小时,接种后,1,小时,发生症状,呼吸短促、喘鸣、喉头痉挛,/,水肿；荨麻疹或面部、全身水肿,循环衰竭（怕冷、苍白发绀、脉细、心律慢、血压下降等）；伴有或不伴有支气管痉挛,/,喉头痉挛,/,水肿；荨麻疹、水肿症状；意识丧失,严重程度,较严重，或仅有皮疹或轻度水肿,严重或较严重,处理,不严重无需报告，抗组胺药物,注射肾上腺素，对症治疗，严重者需抢救,21,血管性水肿,是习惯用词，实际上没有证据表明有神经系统参与的一种反应,其特点是出现急、消退快，消退后不留痕迹,.,注射可溶性抗原（类毒素、抗毒素）以及使用未经提纯的鸡胚细胞疫苗等时易发生，其他疫苗亦可发生,.,常伴随荨麻疹同时发生，属第,型变态反应。目前一般认为，是由于患者粘膜通透性异常，粘膜表面缺乏分泌性,IgA,，因而伴有,IgE,抗体的过分增长所致,.,22,血管性水肿,临床表现：,1.,注射后不久或最迟于,1-2,天内发生,.,2.,注射局部表现为无痛性肿胀，肿胀部位皮肤发亮、瘙痒、灼热，肿胀范围逐渐扩大，重者可扩大至整个上肢,.,3.,在不同部位可有不同的症状和后果,如眼睑,面部,尿道,肢端等水肿,.,4.,如无其他症状，一般不会造成严重的持久的损害，消退后不留痕迹,.,23,过敏性紫瘢,是一种常见的变态反应性出血性疾病，主要是机体对某些致敏物质发生,型,变态反应，引起毛细血管通透性和脆性增加，导致出血,.,多种抗原均可引起本病，如食物、药物、微生物、虫咬等，免疫接种也是发生的因素之一,.,疫苗以病毒抗原或其中的化学药品作为半抗原刺激机体产生细胞毒抗体而发生反应,.,24,过敏性紫癜,临床表现,起病较急，一般在接种某些疫苗,1-7,天于接种部位发生紫癜。各系统症状不一，大多以皮肤表现为首发症状；尚见有其他系统的症状出现,.,25,过敏性紫癜,1.,皮肤,大小,:,对称性分布于双下肢，双膝关节为多，也可见于双上肢、臀部等处,.,皮疹,:,呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹，初起时可为淡红色，压之褪色，数小时即成为深紫色，红斑中心点状出血或融成片状，稍凸出于皮肤，压之不褪色，少数病例可见出血性疱疹,.,反复性,:,紫癜分批出现，多于,1-4,周自然消退。部分病例于数日内，甚至数年内反复出现,.,其他症状 ：有时可伴头面部、手足皮肤血管神经性水肿。常见发热、头痛。,26,2,.,关节,:,发生一过性关节痛或红、肿,可呈游走性，以膝、踝、肘、腕关节多见，数日内消失，无关节畸形,3.,消化道：,表现为腹痛、呕吐，有时便血。极少数,甚至出现肠套叠和肠段坏死。,腹痛也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周,4,.,肾脏损害：,发病,1,周左右出现血尿、蛋白尿，大多数在数周内恢复，少数病例病情迁延转变为呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现,5.,血小板计数及出凝血时间均正常，嗜酸粒细胞可增高,。,27,紫癜性肾炎,疫苗接种后发生过敏性紫癜，未进行积极规范抗过敏治疗或治疗延误，可引起紫癜性肾炎,通常是在紫癜出现后,3-4,周，或发生在紫癜消退后，或在紫癜复发时出现。多在紫癜后,10-15,天后发生,临床症状轻重表现悬殊，轻症可无症状，而仅在病人就诊时临化验可见,蛋白尿镜下血尿,极重型表现为肾功能短期内恶化，容易死亡。,伴有肾病综合症者可牵延,1,2,年发展到肾功能衰竭,28,阿瑟氏,(Arthus),反应,-,重复多次注射,-,注射局部发生急性炎症,-7-10,天局部组织变硬,-,明显红肿，轻者直径,5.0cm,以上，重者扩展整个上臂,-,一般持续,3-4d,，不留痕迹,-,个别重者轻度坏死、深部组织变硬,-,最严重者局部组织、皮肤和肌肉坏死和溃烂,29,血小板减少性紫癜,潜伏期：,15-35,天,临床表现：,1,、皮肤和粘膜发生广泛针尖大小出血点，稍重者有瘀点或瘀斑,.,2,、严重的有便血、尿血等消化道、泌尿道症状,.3,、血小板计数少于,50000/,立方厘米以下,.,30,血小板减少性紫癜,诊断和鉴别诊断,1,、符合疫苗接种后间隔时间,.,2,、根据皮肤粘膜出血及内脏出血症状判断,.,3,、血小板数低于正常值，血细胞数或血色素低于正常值,.,4,、排除脾功能亢进、自身免疫性疾病、先天性血小板减少症；排除其他原因（细菌、病毒或药物）引起的血小板减少性紫癜,(ITP),和,Dic,血小板减少症等,.,31,过敏性紫癜和血小板减少性紫癜的鉴别,过敏性紫癜,血小板减少性紫癜,发生率,1/,万,-1/3,万,1/3,万,-1/4,万,潜伏期,1-7,天,15-35,天,临床症状 常见出血及紫癜 少见出血及紫癜,化验检查 血小板不减少 血小板减少,病程 病程长，反复发作 病程短暂,并发症 常并发肾炎等 并发症少见,预后 有并发症预后不良 短暂良性,既往史 有过敏史易发生 有本病史易发生,32,剥脱性皮炎,是疫苗接种中极为罕见的一种皮肤副反应，与接触性皮炎相似,.,若在发生变态反应后，释放的皮肤因子量大而溶酶体少，则表现为接触性皮炎；若两者量都很大则表现为剥脱性皮炎,.,我国在接种流脑疫苗、,DPT,、腮腺炎疫苗、,MMR,等有报告,.,33,剥脱性皮炎,临床表现,1.,潜伏期一般,1-2,周,.,2.,发病急，常伴畏寒发热、头痛等,.,3.,皮疹可呈麻疹或猩红热样皮疹，并在此基础上加重，融合成片，有鳞屑、肥厚，全身弥漫性红斑水肿，面和手足处更明显,.,4.,面颈、腋和腹股沟等处常有丘疹、水疱、糜烂渗液等,.,34,剥脱性皮炎,5.,经及时正确治疗，约,2,周症状减退，全身皮肤干燥脱屑，呈片状或落叶状脱落；手足处呈手套或袜套式剥脱，数周后毛发、指（趾）甲也可逐渐脱落,.,6.,在疾病过程中，眼结膜充血水肿、畏光、分泌物增多，全身浅表淋巴结肿大,.,7.,有的患者伴发支气管炎、中毒性肝炎以及肾脏损害等,.,35,过敏反应的治疗,原则,停用可疑疫苗及与其结构相似的疫苗（药物）,输液，,促进体内致敏物质的排泄,应用抗过敏药,预防和控制继发感染，应用抗生素,支持疗法，注意水和电解质平衡,对症治疗,注意护理,36,过敏反应的治疗,抗组织胺类药物,可使用与组织胺竞争效应器官上的受体和某些酶原物质的药物，从而使其失去活性。主要使用,苯海拉明、扑尔敏等,H,1,受体拮抗剂，,也可用甲氰咪哌、雷尼地丁等,H,2,受体拮抗剂。常选用,1,2,种,.,37,过敏反应的治疗,皮质类固醇类药物,尽早足量使用，急性荨麻疹，一般应用氢考,300-600mg/,日或地塞米松,10,30mg,静滴。待体温正常，皮疹渐消退减量并代以口服强的松片,；,皮疹较广泛者，可选用皮质类固醇激素，中等量短期服用；严重者早期应用大剂量,.,38,过敏反应的治疗,有休克者,成人皮下注射,1,：,1 000,肾上腺素,0.5ml,，儿童每次,0.01,ml/kg,。如体重不明：,2,岁以下,0.0625ml,（,1/16,）,2-5,岁,0.125ml,（,1/8,）,6-11,岁,0.25ml,（,1/4,）,11,岁以上,0.33ml,如,5,分钟内未好转,可重复使用,最多,3,次。,肾脏或神经系统综合征较严重者，可用可的松，成人,100200,mg/,日，儿童每日24,mg/kg,；,也可用促皮质激素，成人2550单位/日；儿童每日23单位/,kg,，,分2次肌内注射。,39,过敏反应的治疗,对重症紫癜肾炎病例宜早使用甲基泼尼松龙,“,冲击,”,疗法，可使肾小球损伤恢复。,儿童剂量,15,30mg/(kg,d),（总量不超过,1g,），成人,0.5,1g/(kg,d),每日,1,次或每周,3,次，间日静点，,3,次为一疗程，一般,2,个疗程，若效果不佳，过,1,2,周可再用,1,2,个疗程。,治疗期间监测血压，,“,冲击,”,前停用泼尼松，,“,冲击,”,后,48h,重新用泼尼松,.,40,过敏反应的治疗,血小板减少性紫癜：,需限制活动，防止外伤,用免疫抑制剂治疗,输血或输注血小板,静注丙球治疗有效,41,过敏反应的治疗,维生素类,服用维生素,C,、,K,，路丁和钙剂可降低血管通透性和增加血的致密度,.,42,过敏反应的治疗,局部疗法,根据皮疹性质选用：,小面积糜烂可用,3%,硼酸溶液湿敷后涂氧化锌油膏外，一般采用干燥疗法。,如红斑丘疹、水肿者（急性期无糜烂渗液时）用炉甘石洗剂与皮质类固醇霜类交替使用。,亚急性期有糜烂结痂而渗液少时，可用氧化锌糊剂 或,40%,的氧化锌油膏外用,43,过敏反应的治疗,慢性期皮肤干燥、局部浸润肥厚、苔藓样变，选用各种皮质类固醇激素制剂如去炎松、适确得等。面部不宜长期应用激素类药物。,若有水疱、糜烂渗液、分泌物多者，可用,3%,硼酸溶液或生理盐水进行连续性开放式湿敷。,有感染者先用高锰酸钾溶液清洗，再搽,1%,甲紫液。,44,二、预防接种与神经系统疾患,45,热性惊厥,癫痫,脑病,急性弛缓性麻痹,臂丛神经炎,其他,46,热性惊厥,临床表现：,(1),先发热，后惊厥，体温在,38,以上，惊厥多在发热开始,12,小时之内、体温骤升之时。,(2),发作突然，时间短暂，肌肉阵发痉挛，四肢抽动，两眼上 翻，牙关紧闭，口吐白沫。,（,3,）呼吸不规则或暂停，面部与口唇发绀，伴有短暂的意识丧失，大小便失禁。,（,4,）多数只发生,1,次，发作持续数分钟，很少有超过,20,分钟者。个别儿童表现为多次短暂惊厥。,(5),无中枢神经系统病变，预后良好。,47,热性惊厥,治 疗,(1),保持呼吸道通畅,用纱布缠裹压舌板使口张开，以防咬伤舌头。,(2),必要时供氧。,(3),止痉，如苯巴比妥钠每次,5,8mg/kg,肌内注射，也可用,10%,水合氯醛，每岁每次,1ml,，灌肠。紧急情况可针刺人中。,(4),退热,物理降温和药物治疗。,48,癫 痫,临床表现,（,1,）一般在接种后,15d,内发生（,DPT 48h,内，,MMR 7-12d,），一般有癫痫史易引起。,（,2,）一次以上反复发作。具有突然性，短暂性，复发 性特点。,（,3,）发作形式各样，除有意识改变和全身强直,阵挛发作外，还可以有感觉，精神，情感，行为及自主神经功能异常等。,（,4,）脑电图 异常放电，即典型的癫痫样波，有重要意 义。,49,癫 痫,治 疗,(1),口服抗癫痫药物。根据发作类型选用不同药物，提倡首选单一药物治疗，规律服药，定期检查血、肝、肾功能等，定期检测血药浓度。,(2),尽快控制发作，减少药物毒副反应。,(3),一般选用苯妥英钠、鲁米那、扑癫酮、卡马西 平等其中,1,2,种。,(4),少数难治癫痫，考虑手术治疗，术后仍需合理用药,。,50,脑 病,治 疗,（,1,）降低颅内压，控制脑水肿。应用,20%,甘露醇静,注，每次,1.0g/kg,，开始每,6,小时,1,次，以后酌情,递减。地塞米松可同时应用,.,（,2,）对症治疗及精心护理，惊厥者用止惊剂。保持,气道通畅。记录每日出入量并维持热量,.,(3),用抗生素预防继发感染,.,51,脑 病,临床表现,（,1,）一般在接种后,15d,内发生（,DPT 48h,内，,MMR 7-12d,）。,（,2,）有意识障碍，抽搐等颅压增高症状。脑脊液除压力增高外，常规及生化一般正常。,（,3,）有下列三种情况中任何两种方可确诊：癫痫发作；持续,1,天的意识水平严重改变；持续,1,天的行为改 变。,（,4,）本病应与瑞氏综合征鉴别，后者是急性进行性脑病,特点是急性脑水肿和肝、肾、胰、心肌等器官的脂肪变性,病毒感染后出现呕吐，意识障碍和惊厥等脑症状，肝功能 异常和代谢紊乱（如血氨高，血糖低，凝血酶原时间延长）。,52,急性弛缓性麻痹,疫苗相关病例,服苗者疫苗相关病例诊断依据,1.,服用活疫苗（多见于首剂服苗）后,4,35,天内,发热,，,6,40,天出现,急性弛缓性麻痹,，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊髓灰质炎（以下称脊灰）。,2.,麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本只分离到脊灰疫苗株病毒者。,3.,如血清学检测脊灰,IgM,抗体阳性，或中和抗体或,IgM,抗体有倍增高并与分离的疫苗病毒型别一致者，则诊断依据更为充分。,53,三、预防接种与心因性反应,54,个体反应,群体性癔症,心因性反应的种类,55,群体性癔症,是在一个特定的群体中，由于接受了同一种“刺激因子”，如接种同一种疫苗，喝同一种奶制品，服同一种预防药，由于个别人出现躯体异常不适发生反应，而导致一批人同时或先后发生类似的连锁反应，即所谓群体性反应,癔症又称歇斯底里症,是心理因素引起的以精神症状为主的反应性症候群。如在群体中发生则称群发性癔症或流行性癔症,56,预防接种引起的群发性癔症有增多趋势，,据对,14,个省发生的,30,起群发性癔症分析,发生在农村,26,起，城市,4,起,发病年龄大多在,7-15,岁，尤以,10,岁左右,小学生最易发生，共,23,起,女性多于男性,以注射大年龄儿童,青少年和成人的疫苗多见,57,临床表现,1.,发病的急骤性：有明显的精神诱发，大多起病急骤；可有发作性和持续性两种临床经过,.,晕针,过敏性休克作为诱因起病急速,;,偶合症等诱因起病稍迟,.,58,2.,症状的多样性：发病者以植物神经功能紊乱为主，可以同时出现多个系统的症状,-,精神障碍：朦胧状态，情感暴发，神游症，假性痴呆，木僵，遗忘症等,-,运动障碍：如痉挛发作，肢体震颤，肢体瘫痪，不能起立、步行，缄默和失语症等,-,感觉障碍：感觉过敏、缺失、异常，心因性疼痛,视觉、听觉障碍等,-,躯体障碍：如恶心、呕吐、胀气、腹痛等胃肠道症状，痒、烧灼感、麻木感、蚁走感等皮肤症状等,59,3.,发作的反复性,在流行平熄前，患者症状可能反复发作，几次的表现可以完全一样，如演员表演样,.,4.,主诉与检查的矛盾性,患者主诉的症状和感觉检查不出阳性体征,.,5.,发病的暗示性,在他人的语言、动作和表情的启发下，或看到某种事物“触景生情”，并相互影响，诱发发作,.,6.,症状的短暂性,绝大多数病人症状持续时间较短，并多次间歇发作,.,60,30,起群发性癔症主要临床类型和发生率情况,反应类型 主要临床 发生起数 阵发性发作 接种人次 发生人次 发生率,表 现 （次）（起、次）（,%,）,头痛头晕,自主神经 恶心、面,系统紊乱 色苍白或,潮红、出,28 13 3729 2700 72.21,冷汗、阵,发性抽搐,运动障碍 下肢活动不便,9 10 519 49 9.44,四肢强直等,感觉障碍 肢麻、肢痛,7 6 866 95 10.97,喉头异物感,视觉障碍 视觉模糊、,3 2 185 13 7.03,一过性复视,精神障碍 翻滚、嚎叫,5 5 270 34 12.59,哭闹,其他 阵发性嗜睡,2 2 106 55 51.89,61,诊断和鉴别诊断,1.,有一个异乎寻常而严重的应激事件作为原因,.,2.,精神症状的发生与反应刺激在时间上的紧密联系,.,3.,精神症状主要不出现意识障碍，但可伴有强烈的情绪变化及精神运动性兴奋或抑制,.,4.,症状与体征不符，持续时间不长，预后良好,.,5.,与其它器质性疾病鉴别,.,62,处 理,1979,年，,Anonymoues,提出“做出坚决保证，尽快消除疑虑”和“隔离管理”是本病防治的原则,1,、仔细观察，处理适度,2,、疏导为主，暗示治疗,3,、排除干扰，疏散病人,4,、宣传教育，预防为主,63,具体处理方法,1.,迅速掌握病情：,及时选派有经验的内科、感染科、精神科、流行病学和疫苗专家进行现场调查，掌握,发病情况和可能的诱因；,及时处理首发病例,2.,妥善处置病人,隔离治疗病人,;,诊断明确后，避免重复检查和不良暗示,3.,心理和暗示治疗,(,必要时可用药物,),4.,争取当地支持配合，对所在地的领导、儿童家长、老师，特别是在群体中起“核心”作用的人物，进行心理卫生知识的宣传,消除可能有任何后遗症的顾虑,5,.,尽快恢复正常学习,生活秩序,减少紧张气氛,缩短,“,非常状态”,6.,防止人为渲染,避免扩大事态,64,四、预防接种与偶合症,65,定义与分类,偶合,指受种者在接种时，正处于某一急性传染病的潜伏期或前驱期，或,其他疾病即将发作时接种恰好发病,.,诱发,指受种者患有某种慢性疾病，但临床症状不明显，进行接种后使上,述某种疾病的症状变得明显，或影响生理过程。,加重,指受种者原有慢性疾病，于预防接种后立即引起加重或急性复发，,经调查证实和接种有一定关系,加重原有疾病实际上也是诱发的一种，,不过临床症状和体征更加严重,.,66,常见预防接种反应的,“,潜伏期,”,过敏性皮疹、过敏性休克,24,小时内,(,通常,1-2,小时）,血管性神经性水肿、惊厥,10,小时内,休克,/,虚脱（,HHE)12-48,小时,癫痫发作（诱发）,DTP48,小时内，,MV7-12,天,诱发银屑病,2,10,天,脑炎,/,脑病,3,5,天,长至,7-12,天,神经炎,5,7,天或长至,28,天,BCG,扩散症 数月至数年,狼疮,1,年,疫苗相关病例 服苗病例,4-40,天,接触病例,6-60,天,血小板减少性紫癜,15-35,天 过敏性紫癜,1-7,天,中毒性休克综合症,24-48,小时死亡,异常哭叫（,3,小时）,24,小时,关节炎,5-12,天,臂神经炎,2-28,天,血清病,7-21,天,剥脱性皮炎,7-14,天,67,偶合症的特点,发病时间和临床表现与疫苗接种后固有的反应不符合,临床诊断、实验室检查和病理解剖，能查出原发病而引起的一切症状或病原，确诊为某一疾病；或根据潜伏期或疾病发展规律，能推论在免疫接种之前就已存在,偶合其他疾病实际上是一种巧合，即不论接种与否，这种疾病必将发生，因此它与免疫接种的关系不大,诱发或加重原有疾病，则与免疫接种有一定的关系，假如不进行免疫接种，则不一定发生或发作。,68,常见的偶合症类型,偶合急性传染病：,在大规模预防接种中，该地区正值某种急性传染病的流行，处于潜伏期或前驱期的患儿，有时有些显而易见的症状与体征容易被忽略,偶合内科疾病,：患儿有内科慢性疾病，但症状不明显，或有明显禁忌症，因体检草率未能发现，或因问诊不够而疏忽。患儿经预防接种后不久急性发作，个别严重者发生死亡,偶合神经精神疾病：,如癫痫和癔症,偶合婴儿窒息或猝死,偶合晚发性维生素,K,缺乏症引起出血,69,死亡病例中常见的偶合症,婴儿猝死综合征,婴儿猝死综合征（,SIDS,）是指健康的婴儿无明显病因突然死亡，常规病理检查不能找出明显致病原因的综合征,70,死亡病例中常见的偶合症,婴儿猝死综合征,(SIDS),WHO,公布,SIDS,的发病专率为,2-3,美国分析疫苗接种后的死亡病例,78,例，其中,45,例为,SIDS,，虽然在时间上与,DPT,、,OPV,有联系，但无因果关系,大量资料证实，,SIDS,多为免疫接种中的偶合病例。法国分析,5,例疫苗接种后,24h,内死亡的病例，,3,例为病毒感染，,1,例为支气管炎、,1,例为肺炎,71,接种乙脑疫苗致高热惊厥,-,案例,案例摘要,患儿，女，,2,岁,3,个月。接种乙脑疫苗,0.2ml,，,20,分钟患儿突发痉挛性抽搐，牙关紧闭，口吐白沫，意识丧失。经注射肾上腺素抢救缓解。入院检查呼吸急促，面色发绀，体温,39.6,脉,130,次,/,分。诊断为高热惊厥。经用退热、抗惊厥、抗感染、激素等药物治疗逐渐好转。病程,3,天,讨论分析,文献报道有接种,DPT,和,MV,发生热性惊厥的报道，本例为接种乙脑疫苗引起，属罕见,患儿,1,年前有高热惊厥史，属禁忌。流脑、乙脑疫苗对患有脑神经系统疾患者不应接种,本例为由乙脑疫苗接种诱发的热性惊厥，作抗惊厥和支持疗法，治愈后少有复发,72,偶合晚发性,VitK,缺乏症,-,案例,案例摘要,患儿，男，出生,24h,内接种乙肝疫苗,1,针，,1,月龄接种第,2,针时，间隔,8,小时后，头颅不灵活，,15,小时后抽搐，颈强直，出冷汗，不发热。,CT,检查颅内出血，消化道出血,(,黑便,),，凝血酶原低下，左侧海马区沟疝,讨论分析,本症多见于,1,个月内母乳喂养幼儿,(,时值接种乙肝疫苗第,2,针,),化验证实凝血机制差,CT,检查颅内出血及血肿,VitK,补充有明显效果,73,案例：接种,MV,偶合癫痫,患儿，男，某日上午接种,MV,，次日出现面部、肢体反复抽动，每次持续数秒，每日,10,余次。发作时肌肉呈强直性抽搐，意识丧失。经脑,CT,和脑电图检查，脑局灶性病变为陈旧性病灶，经询问病史，患儿在分娩时有脑外伤史，经诊断不符合接种,MV,引起相关反应的时间间隔，临床表现及有关检查不支持与接种,MV,有因果关系,74,五、疫苗可预防疾病分级及肺炎球菌疫苗,75,WHO,疫苗可预防疾病分级,根据疾病对公共卫生的影响，,WHO,将一些疫苗可预防疾病（已经有疫苗可以预防但尚未在全球普及接种，或即将有疫苗可预防）进行分级,WHO.Weekly Epidemiol Rec 2008;83:116,目的,指导全球疫苗市场健康发展,协助各国政府决定疫苗可预防疾病的优先级,指导,GAVI,（全球疫苗和免疫联盟）等国际基金机构决定资助哪一种疫苗的推广应用,76,WHO,疫苗可预防疾病分级,评估所参照的,10,个指标按重要性降序排列如下：,死亡率,流行或大流行的潜在可能性,对经济的影响,病死率,疾病负担最高的区域的发病率,长期后遗症,发病率,不公平性（对经济不发达的地区影响更大）,缺乏其他可替代的防治措施,症状的严重程度,WHO.Weekly Epidemiol Rec 2008;83:116,77,WHO,疫苗可预防疾病分级（续）,入选评级范围的疾病分为,3,级,极高度优先,高度优先,中度优先,肺炎球菌疾病,疟疾,人乳头瘤病毒感染,霍乱,登革热,乙型脑炎,流行性脑脊髓膜炎（,A,、,C,、,W135,、,Y,）,狂犬病,轮状病毒感染,季节性流行性感冒,伤寒,黄热病,甲型肝炎,戊型肝炎,流行性脑脊髓膜炎（,B,）,腮腺炎,风疹,水痘,注：一些疾病（如,Hib,），考虑到其疾病负担等因素，并没有被选入评级范围,WHO.Weekly Epidemiol Rec 2008;83:1,16,78,香港,6,岁儿童的接种时间表,79,80,GACVS,意见,GACVS:Global Advisory Committee on Vaccine Safety,（全球疫苗安全委员会）,由,WHO,成立，以处理疫苗安全性问题,2006,年,11,月应,WHO,免疫专家顾问团（,SAGE,）要求，审阅,PCV-7 62,个研究的安全性，得出以下结论：,PCV7,的安全性证据可靠,没有安全性方面的担忧,PCV7,将在发展中国家肺炎球菌疾病和整体婴儿发病率和死亡率会产生重大影响,安全性监测非常重要,Weekly Epidemiological Record.2007,82,p24,81,2009,年,-2012,年,6,月,AEFI,报告发生情况,地区,一般反应,异常反应,疫苗质,量事故,接种,事故,偶合症,心因性反应,待定,合计,罗湖区,1,4,-,-,-,-,-,5,福田区,44,12,-,-,8,-,-,64,南山区,8,3,-,-,4,-,-,15,宝安区,7,4,-,-,1,-,-,12,龙岗区,1,8,-,-,-,-,-,9,盐田区,1,2,-,-,-,-,-,3,光明新区,-,-,-,-,-,-,-,-,坪山新区,-,-,-,-,-,-,-,-,合计,62,33,-,-,13,-,-,108,82,临床诊断,一般反应,异常反应,疫苗质量事故,接种,事故,偶合症,心因性,反应,待定,合计,发热,/,红肿,/,硬结,60,-,-,-,-,-,-,60,过敏性皮疹,1,31,-,-,1,-,-,33,热性惊厥,-,1,-,-,-,-,-,1,荨麻疹,-,1,-,-,-,-,-,1,其它,1,-,-,-,12,-,-,13,合计,62,33,-,-,13,-,-,108,七价肺炎的临床诊断分布,83,2009-2010,年,5,月共接种：,165327,剂次,异常反应报告发生率：,19.96/10,万,84,小结,肺炎球菌性疾病是,WHO,疫苗可预防疾病分级中极高度优先推荐疫苗预防的疾病之一。,PCV7,可以针对,2,岁以下儿童提供有效的预防保护，接种安全性良好。,85,六、广东省异常反应补偿办法,86,AEFI,相关的法律法规,名称,发布人,发布日期,施行日期,中华人民共和国药品管理法,中华人民共和国主席令第,45,号,2001,年,2,月,28,日,2001,年,12,月,1,日,疫苗流通和预防接种管理条例,国务院令第,434,号,2005,年,3,月,24,日,2005,年,6,月,1,日,预防接种工作规范,中华人民共和卫生部,2005373,号,2005,年,9,月,20,日,2005,年,9,月,20,日,预防接种异常反应鉴定办法,卫生部令第,60,号,2008,年,9,月,11,日,2008,年,12,月,1,日,全国疑似预防接种异常反应监测方案,卫生部办公厅、国家食药品局办公室（卫办疾控发,201094,号）,2010,年,6,月,3,日,2010,年,6,月,3,日,广东省预防接种异常反应补偿办法,省卫生厅、财政厅、食药局（粤卫,2011128,号）,2011,年,10,月,17,日,2012,年,1,月,1,日,广东省预防接种异常,反应补偿办法实施细则,省卫生厅、财政厅、食药局（粤卫,201234,号）,2012,年,3,月,9,日,2012,年,3,月,9,日,87,预防接种异常反应补偿办法（试行,执行后带来的新问题,1.,补偿标准低；,2.,补偿范围没有明确；,3.,医疗费的垫支问题。,88,第九条 广东省预防接种异常反应一次性补偿金额上限。,（一）一级甲等一次性补偿总金额上限：,广东省统计年鉴,的,城镇居民家庭基本情况,表中上一年度广东省城镇居民人均消费性支出的,15,倍。,一级甲等：死亡,广东省城镇居民人均消费性支出,=18489.53,元,18489.53*15=277342.95,（元）,（二）一级乙等一次性补偿总金额上限：,广东省统计年鉴,的,城镇居民家庭基本情况,表中上一年度广东省城镇居民人均消费性支出的,30,倍。,一级乙等：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。,18489.53*30=554685.90,（元）,89,（三）二级甲等至三级戊等共,9,等级，每等级的一次性补偿金额上限,=,一级乙等补偿金额上限,伤残等级系数；二级甲等至三级戊等的伤残等级系数由,90%,递减至,10%,，每等级相差,10%,。,补偿金的范围：,499217.31,元,55468.59,元,（四）四级的一次性补偿金额不超过上一年度广东省城镇居民人均消费性支出。,四级：系指造成受种者明显人身损害的其他后果的预防接种 异常反应。,大部分病例：不能超过,18489.53,元,90,3.,补偿操作程序相当繁琐,第十二条 因预防接种异常反应要求补偿的，受种者或其监护人、法定继承人应在收到预防接种异常反应诊断书或预防接种异常反应鉴定书之日起,90,日内，凭身份证或户口本、,预防接种异常反应调查诊断书,和,预防接种异常反应伤残程度等级鉴定结论,或,预防接种异常反应鉴定书,等原件，向当地县级卫生行政部门提出补偿申请并填写,广东省预防接种异常反应补偿申请书,（下称,“,申请书,”,），逾期不予受理。,第五条 预防接种异常反应,致残程度等级鉴定,由,地级市以上医学会,负责，分级标准参照,医疗事故分级标准,执行。,91,县级卫生行政部门,补偿程序（第,13,条）：,受理：,市卫生行政部门,审核：,15,天,省卫生厅,15,天,20,天,省财政厅,抄报,7,天,受种者,通知：,7,天,协议书应明确：,1.,预防接种基本情况；,2.,预防接种异常反应调查诊断或鉴定结论；,3.,伤残程度等级；,4.,补偿金额、补偿费用收款人账户（收款人为受种人或者其法定监护人、法定继承人）和 为及时救治患者而先行垫支相关费用的单位账户号和金额，责任和义务，并由受种者或者其法定监护人、法定继承人在协议书上签名。,在,7,个工作日内通知受种者或者其法定监护人、法定继承人签订补偿协议书。,一共,186,天,92,谢谢！,