妊娠期高血压疾病防治.ppt

1妊娠期高血压疾病诊治青岛市立医院 徐风森高血压的概念理想的血压：120/80mmHg正常血压：130/85mmHg以下临界高血压：130139/8589mmHg，为正常高限；高血压期：140159/9099mmHg，此时机体无任何器质性病变，只是单纯高血压；高血压期：160179/100109mmHg，功能还在代偿状态 此时有左心室肥厚、心脑肾损害等器质性病变，高血压期：180/110mmHg以上，进入失代偿期，随时可能发生生命危险。此时有脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭等病变3l严重威胁孕产妇和胎儿健康的重要产科并发症l特指妊娠出现高血压、蛋白尿等症状l继发颅内病变、抽搐甚至昏迷 妊娠期特有疾病妊娠期特有疾病妊娠期特有疾病妊娠期特有疾病 多因素参与的综合结果多因素参与的综合结果多因素参与的综合结果多因素参与的综合结果 居我国孕产妇死亡的第三位居我国孕产妇死亡的第三位居我国孕产妇死亡的第三位居我国孕产妇死亡的第三位妊娠期高血压疾病-Hypertensive Disorders in Pregnancy Hypertensive Disorders in Pregnancy l妊娠高血压l子痫前期l子痫l妊娠合并慢性高血压 l慢性高血压并发子痫前期 临床诊断及分型临床诊断及分型子痫前期 子痫前期（preeclampsia，PE）为妊娠期特有的疾病，是孕产妇和围生儿死亡的重要原因。严重威胁母婴健康。近年来，国内外报道，发病率有所下降，但孕产妇和围生儿的结局没有改观，由于病因不明，给预防和筛查带来困惑，但也有诸多学者，不断地在研究探索，相信不久会有突破。子痫前期l子痫前期和子痫直接死亡孕产妇占10%15%。病因仍在探索之中，目前唯一的治疗方法是及时终止妊娠，取出胎盘。l2012年美国政府，把孕产妇死亡率控制3.3/10万以下，我国母亲死亡率26.7/10万，子痫前期欧洲认为孕产妇死亡率的第二位Duley LSemin Perinatol，2009子痫前期 轻度：妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg伴蛋白尿0.3g/24小时或随机尿蛋白（+）重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体终末脏器损伤、功能不全和胎儿并发症，近来还特别注意起病的孕周。重度以早发型子痫前期孕周为标准，加拿大定为低于34周，美国定为低于35周。有报道32周前孕妇死亡率20倍于37周以后的孕妇。妊娠期重度高血压和非妊娠重度高血压区别妊娠期重度高血压和非妊娠重度高血压区别：l标准不同：非妊娠重度高血压（慢高）：180/110mmHg。妊娠重度高血压（子痫前期）：收缩压160mmHg和(或)舒张压110mmHg 非妊娠重度高血压注重收缩压，妊娠重度高血压注重舒张压。JNC-7与与NHBPEP血压分类比较血压分类比较JNC-7血血压压分分类类（非妊娠，（非妊娠，mmHg）NHBPEP血血压压分分类类（妊娠，（妊娠，mmHg）正常血正常血压压：SBP 120和和DBP 80正常正常/可接受血可接受血压压：SBP 140和和DBP 90高血高血压压前期：前期：SBP 120139或或DBP 8089-1级级高血高血压压：SBP 140159或或DBP 9099轻轻度高血度高血压压：SBP 140150或或DBP 901092级级高血高血压压：SBP 160179或或DBP 100110重度高血重度高血压压：SBP 160或或DBP 1103级级高血高血压压：SBP 180209或或DBP 110119-JNC-7,美国高血压预防、检测、评估与治疗全国联合美国高血压预防、检测、评估与治疗全国联合委员会第委员会第7次报告。次报告。NHBPEP,美国高血压教育计划妊娠期高血压工作组报美国高血压教育计划妊娠期高血压工作组报告。告。治疗原则 l妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后l治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗解痉首选硫酸镁 硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。对于非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。硫酸镁预防与控制子痫发作效果明显优于其他抗惊厥药物（地西泮、苯巴英钠和冬眠合剂）。除非存在硫酸镁应用禁忌或者硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用其他抗惊厥药物。大量研究资料表明大量研究资料表明 控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.55g，溶于10%GS 20ml静推(1520分钟)，或者5%GS 100ml快速静滴，继而12g/小时静滴维持。或夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌注射。24小时硫酸镁总量2530g，疗程2448小时(I-A)。用法用法14用法用法预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴根据病情需要掌握，一般每天静滴612小时，小时，24小时小时总量不超过总量不超过25g。用药期间每日评估病情变化，监测血清镁，决定是用药期间每日评估病情变化，监测血清镁，决定是否继续用药否继续用药。注意事项l 血清镁离子有效治疗浓度为1.83.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。l必备条件：膝腱反射存在；呼吸16次/分钟；尿量25ml/小时或600ml/天；备有10%葡萄糖酸钙。l镁离子中毒：停用硫酸镁并静脉缓慢推注(510分钟)10%葡萄糖酸钙10ml。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。解痉l山莨菪碱(6542)可以有效的解除小动脉痉挛，具有解痉、降低血粘度,改善微循环作用，使心、脑血管缺血症状明显改善或消失,舒张血管作用广泛、缓和l莨菪类药物不存在硫酸镁的副作用，用药后偶感头痛、头晕、口干、视物模糊，个别病人心跳加快l654 2 与硫酸镁联合用药治疗子痫前期-子痫可以较长时间应用，降压作用快、效果好，弥补了单用硫酸镁降压作用差的缺点，同时，减少了硫酸镁的用量，防止大量应用造成硫酸镁的中毒，临床使用较为安全。在分娩时或剖宫产过程中联合用药,可使血压控制在较为理想的水平，提高了终止妊娠的安全性。降压l重度高血压应降压治疗，以预防心脑血管不良事件，这是治疗指南和相关文章普遍接受的观点。l中轻度高血压应用降压治疗，没有证据表明可以预防子痫前期发生，但有研究指出降压治疗可以减轻病情发展至重度高血压，对胎儿预后（新生儿死亡、早产或低龄儿）没有影响。降压指征、目标血压u重度高血压：收缩压160mmHg和(或)舒张压110mmHg，应降压治疗；u 非重度高血压：收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg的患者可使用降压治疗。u妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗降压指征、目标血压u孕妇无并发脏器功能损伤：n 目标血压：收缩压应控制在130155 mmHg，舒张压应控制在80105mmHg；u孕妇并发脏器功能损伤：n 目标血压：收缩压应控制在130139 mmHg，舒张压应控制在8089mmHg。u降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。降压治疗的的难点：1、降压药物的选择 2、降压药物的使用时机 3、降压治疗的目标血压 做到降低孕妇血压，减少孕妇风险，但不影响胎儿及新生儿生长发育。药物选择原则 妊娠高血压疾病血流动力学变化的特征，用药宜选用降低后负荷、不影响心排量和前负荷以及重要脏器（心、脑、肾、胎盘）血液灌注量，不影响胎儿的药物。降压药物l常用口服降压药：拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片、肼屈嗪l常用静脉降压药：拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明22常用药物u甲基多巴：有充分数据证明孕早期的用药安全性包括对长达7年随访研究。口服用药，对胎儿没有短期和长期的副作用，起效慢（4-6小时），达到作用效果需2-3天。u用法：250mg口服，3次/日，可根据并且酌情增减，最高不超过2g/日。u副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓常用药物u拉贝洛尔：非选择性的-阻断剂，具有血管1-受体阻断功能，能迅速降压，有效性及安全性有较大优势，对胎盘血量无影响，也无致畸作用，副反应（低血压、心动过速、颅内压增高）少。u用法：u口服：50-150mg，3-4次/日，可根据并且酌情增减，最高不超过2g/日。u静脉注射：初始剂量20mg，10分钟后若无有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压控制，每日最大剂量220mgu静脉滴注：50-100mg加入5%葡萄糖250-500ml，根据血压情况调整低速，待血压稳定后改口服常用药物u硝苯地平：又名心痛定（nifedipine）：钙离子通道拮抗剂，降低外周血管阻力，使全身血管扩张，血压下降，因其降压迅速，一般不主张舌下含化，紧急时可含服10mg。u用法：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg。u副作用：心悸、头痛，与硫酸镁有协调作用常用药物u尼卡地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，能迅速降压，对脑血管有较高的特异性，有利于子痫前期的解痉治疗，口服或静脉注射均有效。中国急诊高血压专家共识2010年10月u用法：u口服：初始剂量20-40mg，3次/日u静脉滴注：1mg/h起，根据血压变化每10分钟调整剂量。u肼屈嗪：曾广泛应用于妊娠中后期慢性高血压的治疗，不过现在已被其他副作用更小的药物所替代。常用药物u尼莫地平：钙离子通道阻滞剂，其优点在于选择性的扩张脑血管u用法：u口服：20-60mg，2-3次/日u静脉滴注：20-40mg加入5%葡萄糖250ml，每日总量不超过360u副作用：心悸、头痛恶心及颜面潮红常用药物l酚妥拉明:受体阻滞剂，可扩张小动脉，降低心脏后负荷，并可改善肺动脉高压，改善心肌供氧，增强心肌收缩力，增加心排出量，是妊高征性心脏病的首选药物。用法：10-20mg 加入 5%葡萄糖100-200mL 中以 0.1-0.3mg/min 静滴，每 10min 根据血压调整 1 次滴速常用药物l硝酸甘油：同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，其作用强度呈剂量相关性。适用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗用法:5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后静脉滴注硝酸甘油，以 5-10g/min 开始，每 3 5min 增加 5g，如在 20g/min 时无效可以 10g 递增。静脉滴注无固定适合剂量，以平均动脉压下降 15%为宜。每日滴注不超过 12h，疗程 3 6d。29常用药物l硝普钠:强有力的速效血管扩张剂。由于其代谢产物是氰化物，对胎儿具有毒性作用，不宜在妊娠期应用，分娩期或产后血压过高，应用其他药物无效时才考虑使用。用药时间不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。妊娠期应用仅适用于其他降压药无效的高血压危象孕妇。用法：50mg 加入 5%葡萄糖500mL 中以 0.5-0.8g/（kgmin）静脉缓滴降压治疗注意事项l降压药的效果有很大的个体性差异，所以不可能精确地预测出降压效果，对每个患者需要根据用药后血压变化的情况进行药物种类和剂量的调整。除非是血压比较高的患者，否则不需要一上来就静脉应用降压药。即使是静脉应用降压药的患者，在血压控制稳定后建议改用口服降压药。l在口服降压时建议采用联合方案，一方面联合方案的效果比单一方案好，另外一方面联合方案可以减少每种药物的剂量，避免单一大剂量用药可能带来的副作用l降压太快或幅度太大会导致胎盘血流减少，引起胎儿窘迫、特别是在有胎儿生长受限或是监护有异常的情况下更是如此。降压治疗后的目标血压是不低于140/90mmHg降压治疗注意事项l对于需要行剖宫产结束妊娠的患者，需要放慢降压药的滴速或者是停用降压药，因为硬膜外麻醉可以降低大约15%的血压。而且在麻醉效果比较好的情况下经常容易出现仰卧位低血压综合征，所以通常不再需要在手术时应用降压药。l有慢性肾功能不全患者的高血压比较难控制，其中部分原因是血容量过多l患者出现长时间昏迷，视乳头水肿，偏瘫，在硫酸镁治疗时发生抽搐，或产后48小时以后发生抽搐，应该做CT 检查，除外颅内出血常见药物药物药物WHO授乳分级授乳分级阿替洛尔阿替洛尔哺乳期间不推荐哺乳期间不推荐肼屈嗪肼屈嗪可乳汁喂养可乳汁喂养拉贝洛尔拉贝洛尔可乳汁喂养可乳汁喂养硫酸镁硫酸镁可乳汁喂养可乳汁喂养甲基多巴甲基多巴可乳汁喂养可乳汁喂养尼卡地平尼卡地平无分级标准无分级标准硝苯地平硝苯地平可乳汁喂养可乳汁喂养硝普钠硝普钠无分级标准无分级标准对照研究证实没有风险；对照研究证实没有风险；人类研究没有风险的证据；风人类研究没有风险的证据；风险不能排除；有阳性结果证实风险；妊娠禁忌症。险不能排除；有阳性结果证实风险；妊娠禁忌症。不同药物间的比较（见下表）药物药物种类种类半衰期半衰期胎盘血流胎盘血流子宫收子宫收缩缩胎儿胎儿综合评价综合评价甲基多甲基多巴（巴（B)中枢性肾上腺素中枢性肾上腺素能受体阻滞药能受体阻滞药1.7小时小时 不影响不影响不影响不影响没有短期和长期的副没有短期和长期的副作用作用口服用药，口服用药，起效慢起效慢（46小时），达到作小时），达到作用效果需用效果需23天。药物天。药物选择根据选择根据NHBPEP工工作组；有充分数据证明作组；有充分数据证明孕早期的用药安全性包孕早期的用药安全性包括对长达括对长达7年随访研究。年随访研究。肼屈嗪肼屈嗪(C)外周血管扩张剂外周血管扩张剂4小时小时一般不影一般不影响胎盘血响胎盘血流，部分流，部分患者胎盘患者胎盘血流降低血流降低不影响不影响低血压发生率高，可低血压发生率高，可影响子宫灌注，并出影响子宫灌注，并出现胎儿宫内窘迫现胎儿宫内窘迫新生儿血小板减少症新生儿血小板减少症1.效果慢效果慢,作用时间长，作用时间长，易出现低血压易出现低血压2.心输出量增加、心率心输出量增加、心率加快影响抗高血压作用加快影响抗高血压作用3.加重脑水肿加重脑水肿拉贝洛拉贝洛尔尔(C)和和肾上腺素拮肾上腺素拮抗剂抗剂5.5小时小时不影响胎不影响胎盘血流量盘血流量不影响不影响可通过胎盘，胎儿体可通过胎盘，胎儿体内浓为母体内浓为母体40-80%，可出现新生儿低血，可出现新生儿低血压，胎心率减缓压，胎心率减缓降低心率、心动过缓降低心率、心动过缓低血糖症低血糖症支气管哮喘、充血性心支气管哮喘、充血性心力衰竭禁用，部分患者力衰竭禁用，部分患者应答不理想应答不理想硝苯地硝苯地平平(C)钙拮抗剂钙拮抗剂非血管选择性非血管选择性2-5小时小时对胎盘血对胎盘血流无不良流无不良影响影响理论上理论上可减轻可减轻子宫收子宫收缩缩可通过胎盘可通过胎盘和尼卡地平相比，心血和尼卡地平相比，心血管不良反应率偏高管不良反应率偏高尼卡地尼卡地平平(C)钙拮抗剂钙拮抗剂高血管选择性高血管选择性2-5分钟分钟24-48小小时后：时后：1-2小时小时对胎盘血对胎盘血流无不良流无不良影响影响理论上理论上可减轻可减轻子宫收子宫收缩缩水溶性增加导致很少水溶性增加导致很少通过胎盘，血浆浓度通过胎盘，血浆浓度的的6-9%。动物试验。动物试验在高倍剂量时发现低在高倍剂量时发现低氧、酸中毒和死胎，氧、酸中毒和死胎，但人体研究未发现但人体研究未发现20分钟内血压显著降分钟内血压显著降低，不良反应主要和血低，不良反应主要和血管扩张有关。周围血管管扩张有关。周围血管水肿、潮红、头痛等水肿、潮红、头痛等心率加快相对常见，但心率加快相对常见，但心动过速需要治疗者少心动过速需要治疗者少8一般不推荐扩容治疗l研究显示扩容治疗（包括淀粉类物质、白蛋白和各种液体）可增加血管外液体量，导致严重并发症的发生，如肺水肿、脑水肿等。子痫前期妇女的死亡与过度水化有关，其中肺水肿是母体死亡的重要原因。分娩时机和方式 l 子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施分娩时机和方式 l终止妊娠时机小于孕26周的重度子痫前期经治疗病情不稳定者建议终止妊娠孕2628周的重度子痫前期根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗孕2834周的重度子痫前期，如病情不稳定，经积极治疗2448小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构分娩时机和方式 l终止妊娠时机孕34周后的重度子痫前期患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠孕3436周的轻度子痫前期患者，期待治疗的益处尚无定论孕37周后的子痫前期可考虑终止妊娠子痫控制2小时后可考虑终止妊娠分娩时机和方式l终止妊娠的方式：妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。l分娩期间注意事项：应继续降压治疗并将血压控制在160/110 mmHg 积极预防产后出血 产时不可使用任何麦角新碱类药物早发型子痫前期l临床上把32周以前发生的重度子痫前期称为早发型重度子痫前期 41早发型子痫前期的处理原则 l正确评估，积极治疗：病人入院以后进行全面检查，特别是实验室检查。在检查的同时进行积极的治疗，应用硫酸镁解痉，预防子痫的发生，用降压药控制血压，同时应用糖皮质激素促进胎肺成熟。在24小时内根据检查结果和治疗情况决定是否可以采用期待疗法。l加强监护：重度子痫前期病人往往会出现较严重的并发症，造成胎儿宫内窘迫甚至死亡，所以在注意母亲病情变化的同时还要加强对胎儿的监护。由于子痫前期的病情变化较快，一般建议要每天做胎儿心电监护，每周做B超生物物理评分两次。一旦发现胎儿宫内窘迫，应及时终止妊娠。早发型子痫前期的处理原则 l适时终止妊娠：要根据母亲和胎儿的病情变化，果断决定，及时终止妊娠。终止妊娠的原则是母亲优先，兼顾胎儿，但是要同时考虑到对于子痫前期来讲，母亲和围产儿死亡之比为1：100早发型重度子痫前期终止妊娠的指征：l母亲因素：血压控制效果不好：血压控制不好的病人往往会发生子痫、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫和胎儿宫内死亡等严重的并发症，对于降压药不敏感的病人一般应该及时终止妊娠子痫：在积极治疗24小时内终止妊娠HELLP综合征：对于症状较轻的病人可以在严密观察的情况下继续妊娠，但是症状较重或是病情变化较快的病人应及时终止妊娠早发型重度子痫前期终止妊娠的指征：l母亲因素：肺水肿：控制不好往往会发生心衰。严重肾功能损害：肾脏是众多脏器中最早受损害的器官，如不及时处理，会导致全身多脏器损害，严重影响母亲的健康胎盘早剥：不但影响母亲，还会造成胎儿宫内窘迫和胎儿宫内死亡持续性严重头痛或视觉改变：先兆子痫的表现，如不及时处理，会造成严重的并发症早发型重度子痫前期终止妊娠的指征：l胎儿因素：胎心监护反复出现迟发减速或重度变异减速B超生物物理评分连续两次4分（相隔4小时）羊水指数2cm：子痫前期病程长，程度严重的表现胎儿估计体重5th百分位数：子痫前期病程长，程度严重的表现胎儿脐血流检查出现舒张期返流 子痫前期-子痫并发心衰l是产科领域特有的心脏病，大约占妊娠合并心脏病4.05.7l不仅仅有全身外周血管阻力增加，而且左心室收缩力下降，为低排高阻性心衰l应该注重早期识别，首先应当纠正心脏低排出量和高阻抗，控制心衰和适时分娩子痫前期-子痫并发心衰的处理l降压：应该选用纠正低排高阻的扩血管药物酚妥拉明：为首选药硝普钠：l适用于高血压危象、子痫、重度子痫前期合并心力衰竭者或妊娠期高血压疾病并发心脏病、重度子痫前期产后和分娩前威胁生命的顽固性高血压l心衰纠正后应在 2-4h终止妊娠，避免氰化物对胎儿的影响硝酸甘油：一般可用于心力衰竭后继续用药。子痫前期-子痫并发心衰的处理l强心：在应用血管扩张剂的同时控制心衰，必须应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况，达到负荷量的指标为心率降至8090次/分、肺部啰音减少、尿量增加、自觉症状好转等西地兰为首选，0.4mg加25葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，24小时后加入0.20.4mg，一天的总量可以达到1.2mgl利尿：以速尿为首选，短期内可以增加尿量，有利于减轻心脏负荷子痫前期-子痫并发心衰的处理l控制后应及时终止妊娠：是治疗重度子痫前期的根本措施。可以放宽剖宫产指征，并加强抗生素的应用l是否应用硫酸镁也存在争论。大部分产科医生认为，对于子痫前期-子痫心衰孕妇，禁用至少是慎用硫酸镁。不主张给予首次负荷剂量，可以 1 2g/h 速度静脉点滴维持，应注意硫酸镁用药速度、血药浓度以及毒性反应