妊娠期糖尿病.pptx

妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第1页American Diabetes Association:Clinical practice Recommendations,Diabetes Care,21,1,S60,1988EMRCGDMGestational Diabetes Mellitus(GDM)is defined as:Carbohydrate intolerance of varying severity with the first recognition of onset occurring during pregnancy妊娠期糖尿病第2页Epidemiology of glucose intolerance and GDM in women of child bearing age,Diabetes Care,21,1998EMRCPercentPrevalence：Diabetes affects 2-4%of pregnancies overall in the U.S.90%of cases are Gestational Diabetes 10%with pre-existing DM(65%type 2)h Higher in African-American,Hispanic,Native-American and Asian women1-5%妊娠期糖尿病第3页Etiologyh During pregnancy,the placenta is secreting diabetogenic hormones,which increase insulin productionh growth hormoneh corticotropin releasing hormoneh human placental lactogenh progesterone妊娠期糖尿病第4页 妊娠前妊娠前 妊娠后妊娠后糖代谢异常糖代谢异常显性显性诊疗诊疗DM隐性或未就诊隐性或未就诊糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病与妊娠关系糖尿病与妊娠关系糖代谢正常临界糖代谢正常临界妊娠期糖尿病第5页 发病年纪发病年纪 病程病程 其它器官受累其它器官受累B B级：显性糖尿病级：显性糖尿病 2020岁岁 1010年年C C级：级：10101919岁岁 或或 达达10101919年年D D级：级：1030 years oldh previous history of large babyh pre-pregnancy weight of 110%of ideal body weighth previous unexplained perinatal loss or malformed childh suspicious Macrosomia polyhydramnios检验高危人群检验高危人群,可漏诊可漏诊14-50%GDM14-50%GDM妊娠期糖尿病第18页GDMGDM诊疗诊疗诊疗诊疗:筛查筛查筛查筛查 h 筛选试验筛选试验 Screening TestScreening Test 50 gram oral glucose load：1973年OSullivan Mahanh正常人群妊正常人群妊24-2824-28周口服周口服5050克糖，一小时后抽血，血糖克糖，一小时后抽血，血糖 7.8mmol/L7.8mmol/L，诊疗率诊疗率 85%85%7.2mmol/L,Specialty 7.2mmol/L,Specialty 87%87%Sensitivity Sensitivity 79%79%h 高危人群：妊娠任何期均可，阴性高危人群：妊娠任何期均可，阴性1 1月后重复月后重复 血浆或血清血糖值较全血值高血浆或血清血糖值较全血值高14%14%，不推荐使用微量血，不推荐使用微量血 糖仪检测糖仪检测妊娠期糖尿病第19页GDMGDM确实诊确实诊确实诊确实诊A A 75gOGTT75gOGTT (oral glucose tolerance test)(oral glucose tolerance test)：h 禁食禁食8 81212小时，取空腹小时，取空腹fastingfasting血，再用血，再用300300毫升水冲毫升水冲7575克克糖口服，服糖后糖口服，服糖后1 1、2 2、3 3小时取血小时取血 空腹空腹 1 1小时小时 2 2小时小时 3 3小时小时国际国际 5.65.6 10.5 9.2 10.5 9.2 8.0 8.0北大北大 5.55.5 10.2 8.2 6.6 10.2 8.2 6.6 OGTTOGTT两点异常，确诊为两点异常，确诊为GDMGDM；一点异常诊为妊娠期糖耐一点异常诊为妊娠期糖耐量低减量低减(GIGT):(GIGT):妊娠期糖尿病第20页 50g50g糖筛糖筛11.1mmol/L11.1mmol/L（200 mg/dl200 mg/dl），不做），不做 75gOGTT75gOGTT，测，测2 2次空腹血糖次空腹血糖B B 两两次次空空腹腹血血糖糖5.8mmol/L5.8mmol/L（105mg/dl105mg/dl）；或或任任何何一一次次血血糖糖11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl），空空腹腹血血糖糖5.8mmol/L5.8mmol/L（105mg/dl105mg/dl）。）。h依据饮食控制后空腹血糖及餐后依据饮食控制后空腹血糖及餐后2 2小时血糖分为：小时血糖分为：A1 A1 空腹血糖空腹血糖5.8mmol/l5.8mmol/l，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖 6.7mmol/l6.7mmol/l，仅需饮食控制，仅需饮食控制 A2 A2 空腹血糖空腹血糖5.8mmol/l5.8mmol/l，或餐后，或餐后2 2小时血糖小时血糖 6.7mmol/l6.7mmol/l，饮食控制，饮食控制+用胰岛素用胰岛素 妊娠期糖尿病第21页GDM GDM 治疗标准治疗标准治疗标准治疗标准h 高危管理高危管理h 饮食管理饮食管理h 运动治疗运动治疗h 药品治疗药品治疗h 分娩处理分娩处理h 新生儿处理新生儿处理妊娠期糖尿病第22页高危孕期管理高危孕期管理h 孕前咨询：孕前咨询：血压、血压、EKGEKG、肝、肝肾功效及眼底肾功效及眼底 不宜妊娠：心肾功效受损；增生性视网膜病变；孕前不宜妊娠：心肾功效受损；增生性视网膜病变；孕前3-63-6个个月停口服降糖药月停口服降糖药,胰岛素控制血糖胰岛素控制血糖,糖化血红蛋白示糖化血红蛋白示8 8周左右血周左右血糖水平糖水平h 高危门诊产检：高危门诊产检：2828周前周前 2 2周；周；2828周后周后 1 1周周 监测血糖、尿监测血糖、尿 糖及酮体糖及酮体 B ultrasound 20-24B ultrasound 20-24周彩超检验除外心脏和神经系统畸形周彩超检验除外心脏和神经系统畸形;28 28周后每周后每4-64-6周复查彩超，了解胎儿生长发育及羊水情况。周复查彩超，了解胎儿生长发育及羊水情况。胎儿超声心动检验除外先心病和肥厚性心肌病胎儿超声心动检验除外先心病和肥厚性心肌病 Fetal monitoring Fetal monitoring 3434周周 NST NST BPS biophysical profile score BPS biophysical profile score fetal pulmonary maturity fetal pulmonary maturity 适时入院适时入院妊娠期糖尿病第23页GDMGDM:饮食治疗饮食治疗饮食治疗饮食治疗h dieticiandietician制订制订 (产科及内分泌知识产科及内分泌知识)h 能量供给：能量供给：33 kcal/kg33 kcal/kg 碳水化合物碳水化合物45-5045-50；蛋白质；蛋白质20-2520-25；脂肪；脂肪3030 h 热量分配为：早热量分配为：早1010，午，午3030，晚，晚3030，睡前，睡前1010 四餐间加餐：四餐间加餐：5 5，1010，5 5h 监测血糖：监测血糖：空腹空腹 5.6mmol/L 5.6mmol/L 三餐前三餐前 3.33.35.8 mmol/l5.8 mmol/l 餐后餐后2 2小时小时 6.7 mmol/l6.7 mmol/l妊娠期糖尿病第24页GDM GDM 饮食选择饮食选择饮食选择饮食选择h 碳水化合物：含纤维素全麦食物碳水化合物：含纤维素全麦食物h 水果：草莓，菠萝，文旦，猕猴桃水果：草莓，菠萝，文旦，猕猴桃h 绿叶蔬菜绿叶蔬菜h 蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品h 钙：钙：12001200毫克毫克/日日h 维生素维生素:Vit.D;Vit.B,C;:Vit.D;Vit.B,C;叶酸叶酸妊娠期糖尿病第25页GDM GDM 运动运动运动运动运动治疗运动治疗 增加胰岛素敏感性，降低腹壁脂肪，降低增加胰岛素敏感性，降低腹壁脂肪，降低 游离脂肪酸水平游离脂肪酸水平 坐位：上臂及下肢脚踏运动，坐位：上臂及下肢脚踏运动，3 3次次/周，周，2020分分/次；次；散步，迟缓游泳，太极拳散步，迟缓游泳，太极拳h 标准：不负重、不引发早产，标准：不负重、不引发早产，BP140/90mmHgBP140/90mmHg，心率不超出要求心率：（心率不超出要求心率：（220220年纪）年纪）X70%X70%h 禁忌禁忌:糖尿病重症糖尿病重症 妊高征妊高征 妊娠期糖尿病第26页GDM GDM GDM GDM 药品治疗药品治疗药品治疗药品治疗h 禁用口服降糖药禁用口服降糖药；h 胰岛素治疗：饮食控制不满意、连续呈尿酮体阳性胰岛素治疗：饮食控制不满意、连续呈尿酮体阳性 方法：三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素；方法：三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素；或速效加中效胰岛素混合（或速效加中效胰岛素混合（1 1：2 2），早餐前用），早餐前用 全天量全天量2/32/3，晚上，晚上1/31/3。短效胰岛素（诺和灵、优必林）短效胰岛素（诺和灵、优必林）皮下：皮下：3030分作用，分作用，2-4h2-4h高峰，半衰期高峰，半衰期4h4h 静脉：血中半衰期静脉：血中半衰期4-54-5分，小剂量滴注分，小剂量滴注6-8u/h6-8u/h妊娠期糖尿病第27页h中效胰岛素中效胰岛素 高峰高峰4-8h4-8h，皮下，皮下 血糖控制正常水平时易发生低血糖反应，血糖控制正常水平时易发生低血糖反应，两餐间和睡前少许加餐可预防两餐间和睡前少许加餐可预防h术术前前停停皮皮下下胰胰岛岛素素，据据血血糖糖水水平平调调整整静静脉脉胰胰岛岛素素用用量量；分分娩娩时时血血糖糖不不低低于于5.6mmol/L,5.6mmol/L,或或1:41:4静静脉脉补液补液h分分娩娩后后减减量量:产产后后二二十十四四小小时时减减量量至至孕孕期期1/2,1/2,第第二二日日减减至至1/3,1/3,后后依依据据血血糖糖水水平平渐渐停停用用胰胰岛岛素素或或恢复孕前用量；产后勉励母乳喂养、运动恢复孕前用量；产后勉励母乳喂养、运动妊娠期糖尿病第28页胰岛素应用胰岛素应用h体内多出糖量（体内多出糖量（mgmg）（测得血糖值）（测得血糖值mg/dlmg/dl100100）（核实成每升体液）（核实成每升体液）1010千克体重千克体重0.60.6（全身体液量）（全身体液量）例：孕妇体重55 kg，空腹血糖14 mmol/l（250 mg/dl）体内多出糖量（mg）（250100）10550.649500 mg49.5 g。按2 g血糖需1u胰岛素计算，胰岛素需24.5u，首次给量为1/21/3h RIRI开始剂量按体重及孕周计算：开始剂量按体重及孕周计算：24243232周周0.8u/kg/d0.8u/kg/d32323636周周0.9u/kg/d0.9u/kg/d 36364040周周1.0u/kg/d1.0u/kg/d妊娠期糖尿病第29页血糖控制标准血糖控制标准h 空腹及三餐前血糖空腹及三餐前血糖5.6mmol/L5.6mmol/L(3.3-5.6mmol/L)(3.3-5.6mmol/L)h 三餐后三餐后1 1小时血糖小时血糖7.8mmol/L7.8mmol/Lh 三餐后三餐后2 2小时血糖小时血糖6.7mmol/L6.7mmol/L(4.4-(4.4-6.7mmol/L),6.7mmol/L),HbA1c HbA1c正常值正常值4-6%4-6%，糖尿病患者控制，糖尿病患者控制7%7%。妊娠期糖尿病第30页GDM GDM 分娩分娩处理处理h Must weigh maternal and fetal risks,With excellent glycemic control and normal fetal surveillance,can await spontaneous laborh If antepartum testing is non-reassuring and lungs are mature-deliver patient,timing and mode of delivery h labor induction38 week or cesarean section，amniocentesis fetal pulmonary maturity 妊娠期糖尿病第31页hTime of Delivery Controlled DM between 38-40 weeks;Uncontrolled Diabetes 37 38 weeks;Poorly uncontrolled DM,severe pre-eclampsia 36 weeks;Earlier if fetal distress;hMode of DeliveryVaginal delivery is expected in the:average estimated weight of fetus 1010年年h巨大胎儿巨大胎儿h胎盘功效不良胎盘功效不良h其它产科合并症其它产科合并症妊娠期糖尿病第34页CESARIAN SECTION hMacrosomic fetus(risk of shoulder dystocia)4000 gmhCertain cases of IUGR or fetal distresshMalpresentationshSlow progress and descent during labour hcomplications such as Hypertension polyhydromnioshother obstetric indications such as placenta praeviahSevere vaginal infections especially with primigravidahOthers:Elderly primigravida,bad obstetric history妊娠期糖尿病第35页GDM GDM 新生儿处理新生儿处理新生儿处理新生儿处理h 新生儿医师在场新生儿医师在场h 抢救复苏准备抢救复苏准备h 分娩后两小时查血糖分娩后两小时查血糖:血糖血糖4040毫克毫克/分升分升h 查血常规查血常规,如如HCT70%,HCT70%,必要时换血必要时换血h 注意低钙注意低钙h 预防黄疸预防黄疸h 注意高胰岛素血症注意高胰岛素血症 造成心肌损害造成心肌损害妊娠期糖尿病第36页GDM 孕妇远期随访孕妇远期随访h follow-up testing for Diabetes 全部全部GDMGDM及及GIGTGIGT产妇均应在产后产妇均应在产后6 6周周-12-12周重复周重复75gOGTT75gOGTT或查空或查空腹及餐后血糖，异常诊疗为腹及餐后血糖，异常诊疗为DMDM，标准与内科相同，标准与内科相同h 50%chance of developing DM within the next 20 years (normal 7%)7%)h Kim Kim荟萃分析发觉产后荟萃分析发觉产后6 6周周-28-28年，约有年，约有2.6-70%GDM2.6-70%GDM发展为发展为2 2型型糖尿病。糖尿病。我国缺乏我国缺乏GDMGDM产后随访大样本多中心前瞻性研究。产后随访大样本多中心前瞻性研究。h孕孕2020周前诊疗周前诊疗GDMGDM、50gGCT 11.1mmol/L50gGCT 11.1mmol/L、FPGFPG显著异常、孕显著异常、孕期期INSINS用量大于用量大于100U/100U/天常预示产后糖代谢异常连续存在。产天常预示产后糖代谢异常连续存在。产后尽早复查后尽早复查FPGFPG。妊娠期糖尿病第37页GDM、DM病人产后避孕病人产后避孕h当前无证据表明当前无证据表明DMDM可损害生育能力可损害生育能力h contraceptive choices：工具、宫内环；：工具、宫内环；h口服避孕药：仅限于无心血管及视网膜病口服避孕药：仅限于无心血管及视网膜病变者，且注意其反抗胰岛素作用变者，且注意其反抗胰岛素作用妊娠期糖尿病第38页Multicenter Survey of GDM (1993-1994)n 2416 pregnant womenn n Five hospital clinics of TUMSn n Universal Screening n n Carpenter&Custan Criterian n GCT*130 mg/dl(Positive)*Glucose Challenge TestIranian Journal of Endocrinology and Metabolism,1999,Vol 1,No 2,125-133Journal of Endocrinology,Abstract Supplement,19th Joint Meeting of the British Endocrine Societies,with the European Federation of Endocrine Societies,13-16 March,p.124EMRC妊娠期糖尿病第39页Multicenter Survey The prevalence of GDM 2416 Casesn GDM :4.7%n IGT :7.6%It is a moderate prevalence in the worldIranian Journal of Endocrinology and Metabolism,1999,Vol 1,No 2,125-133Journal of Endocrinology,Abstract Supplement,19th Joint Meeting of the British Endocrine Societies,with the European Federation of Endocrine Societies,13-16 March,p.124EMRC妊娠期糖尿病第40页86%of all GDM patients can be diagnosed by Screening based on historical risk factors.Iranian Journal of Endocrinology and Metabolism,1999,Vol 1,No 2,125-133Journal of Endocrinology,Abstract Supplement,19th Joint Meeting of the British Endocrine Societies,with the European Federation of Endocrine Societies,13-16 March,p.124EMRCConclusion妊娠期糖尿病第41页The clinical recognition of GDM is important because appropriate therapy can reduce fetal and maternal morbidity妊娠期糖尿病第42页