急性出血.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性出血,一、基本知识,急性出血是急诊内科常见的病证，属于中医,“,血证,”,范畴。,凡血液不循常道，上溢于口鼻诸窍之鼻衄、齿衄、呕血、咯血，下出于二阴之便血、尿血以及溢于肌肤之肌衄等皆属血证范围。急性出血发病急促，病势险恶，若不及时处理可危及生命。,本章主要讨论咯血、呕血、便血。,常见急性出血病因,出血急症,外伤出血,出血性疾病,头颈部外伤,胸部外伤,腹部外伤,四肢外伤,神经系统,呼吸系统,消化系统,泌尿系统,其他,咯血的定义,咯血是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称咯血,。,一次咯血大于,50ml,或,24,小时咯血大于,500ml,称大咯血。常见病因是,肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌等,。大咯血,90%,以上来源于支气管动脉。咯血应与呕血鉴别。大咯血的主要死因是窒息，其次是失血性休克。,上消化道出血,定义：是指屈式韧带以上的消化道出血,出血部位和病因,食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道,吻合术胃空肠,空肠,消化性溃疡,食管胃底静脉曲张,急性胃粘膜损害,肿瘤,Mallory-Weiss,综合征,憩室,Dieulafory,病,胆道疾病,1,、血液病。,2,、血管性疾病。,3,、尿毒症。,1,、肝硬化。,2,、布,-,加氏综合征。,3,、门静脉血栓形成。,1,、食管疾患：食管炎、食,管癌食管损伤等。,2,、胃、十二指肠疾病：消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃血管异常,及其他疾病或肿瘤等。,门静脉高压,全身性疾病,上消化道疾病,1,、胆道出血。,2,、胰腺疾病。,3,、主动脉瘤破裂入食管。,4,、纵膈肿瘤或脓肿破入食管。,消化道临近器官或组织疾病,急性静脉曲张性,上消化道出血,急性非静脉曲张性上消化道出血,下消化道出血,定义：是指屈式韧带以下的消化道出血,出血部位和病因,空肠,回肠,盲肠,结肠,直肠,炎性病变,肿瘤性疾病,血管疾病,肠道憩室,全身性疾病,便血病因,一、下消化道疾病,1,、小肠疾病,2,、结肠疾病,3,、直肠肛管疾病,4,、肠道血管畸形,二、上消化道疾病,1,、食管疾病,2,、胃及十二指肠疾病、,3,、肝、胆道疾病,4,、胰腺疾病,急性消化道大出血,客观指标,：,在单位时间内失血量超过,1000,毫升,或循环血量丢失,20%,以上,2.,常伴有急性周围循环衰竭（休克状态）,3.,临床表现不同形式的呕血、黑便（血便）,出血严重程度的估计,粪便潜血出现（,阳性,）,：,消化道出血,5 l,0,ml,黑,便：,出血在,50100ml,呕血：胃内储积血量在,250300ml,出血量,400ml,不引起全身周围循环衰竭,出血量,400ml-500ml,引起,全身症状,1000ml,引起周围循环衰竭,二、病因,出血患者，多在内伤积损的基础上，因外感六淫、内伤七情或劳倦耗伤正气等而导致。,咯血多存在于肺脏内伤，如肺痨、肺痈、肺癌等。呕血多存在胃和肝胆的内伤，如胃脘痛、胃癌、鼓胀等。便血多存在肠道的内伤，如肠癌、休息痢等。,全身性疾病也易发生出血，如白血病等。,病因病机,1,、外邪侵袭 外邪侵袭，邪气壅肺，肺失宣降，上逆为咳，损伤肺络，可致咯血。若邪气由肺而累积于胃肠，损伤血络，则可出现呕血、便血。此外，疫疠之邪也可导致出血，如痢疾、疟疾等。,2,、内伤七情 情志不遂或暴怒气逆，气郁化火，木火刑金，可致咯血；横逆胃腑，可致呕血；下迫大肠，则致便血。,3,、劳倦内伤 劳倦过度，损伤正气，或大病久病之后失于调养，正气耗伤，以致气虚则血无所主，溢于脉外而致咯血、呕血、便血。,4,、饮食不节 嗜食辛辣炙煿，饮酒过度，胃肠积热，迫血妄行，可致呕血、便血；胃热上蒸于肺，扰动血脉，可致咯血。,5,、药物损伤 因慢性疾病，长期服用抗凝药物和抗血小板聚集药物，可导致急性出血。,6,、其他诱因：各种外伤、术后应激等也可诱发呕血和便血，轻者表现胃液和大便潜血阳性，重者可见便血和血性胃液。,病机,急性出血患者，无明确的劳倦过度诱因，初起皆以实证为主，此时表现为出血势猛，神志清楚，无肢冷、语低气微、面色苍白等表现。,虚可致实，实可化虚。,出血进展，气随血脱，则以虚证为主，此时患者生命体征已不平稳，出现肢冷、面色苍白、语低气微等表现。,三、诊查思路,1,、望诊：神、呼吸、面色、出血颜色,2,、闻诊：气味,3,、切诊：四肢、腹部、脉,4,、问诊：病史、出血时间、量、诊疗过程等,5,、病情危重程度判断：失神，面色苍白，出血不止，肢端湿冷，脉细数或浮大，尿少或无尿者，病情危重。,四、疾病诊断,咯血，血由肺内或气管而来，经气道咳嗽而出，常伴见胸闷、喉痒、咳嗽等症状。,呕血，血由胃来，随呕吐而出，血出有声，常伴见脘腹不适、恶心、呕吐等症状。,便血，指血从肛门排出，大便带血，或全为血便，颜色呈鲜红、暗红或柏油样。,五、急救处理,急性出血病情危急，易气随血脱，血从口鼻而出者易将血误吸入气道造成窒息，均会迅速危及生命，一旦发现急性出血立即救治。减少搬动，保持适当体位，避免情绪紧张。应以维持生命体征平稳为先，为止血治疗争取时间。,（一）基本处理,1,、摆放体位 血从肺咳出者取头低脚高位并将头偏向一侧，呕血者取侧卧位，出血部位不明可取平卧位。尽量减少患者与医疗无关的体位变动。,2,、开放气道 血从口鼻而溢出者，可将头偏向一侧，谨防血液误吸入气道造成窒息。,3,、监测患者神志、脉搏变化、尿量、出血情况,.,4,、迅速开放经脉通道，补充晶体液与胶体液，出现脱证予益气固脱类中药制剂，在保证重要脏器灌注压的基础上，血压维持在适当水平。同时完善血常规检查及血型检查，必要时输血治疗。,（二）综合救治,1,、针刺治疗 呕血可选人迎穴，咯血可选孔最穴，便血可选足三里、地机穴。,2,、口服云南白药保险子，根据出血情况灵活调整用量和用药时间。,3,、呕血、便血初起，出血势急，可用冰水调服三七粉、白及粉、大黄粉。,4,、咯血初起，予鲜藕节、生白芍煎水冷服。,5,、凡出血过多，出现气虚欲脱，汗出肢冷，脉细微，用人参、生甘草煎水频服。或静滴生脉注射液、参附注射液益气固脱。,咯血处理原则,1.,保持呼吸道通畅，防止窒息，宜取半卧位安静休息，精神不宜紧张，指导患者轻轻咳痰，咳嗽，将血咳出。大咯血如发生于长期卧床、全身衰弱、肺功能减退者，可因精神紧张、喉头痉挛或无力咳出而窒息。咯血过程中如患者突然胸闷，挣扎坐起，继而气促，紫绀，牙关紧闭，神志不清或从口、鼻腔喷出少量血液后张口瞠目，面色改变并出现缺氧征，应立即取头低脚高位，轻拍患者背部，迅速用吸引器吸出血痰，必要时做气管插管或气管切开、高浓度吸氧及支气管镜下吸出积血等。硬质支气管镜能保持通畅。,咯血处理原则,2.,镇静：可肌肉注射地西泮,10mg,，或苯巴比妥钠,0.1g,，但年老体弱、肺功能不全者慎用。,3.,吸氧。,4.,止血：垂体后叶素,5,10U,加入,25%,50%,葡萄糖液,40ml,中，静脉缓慢注射，继以,10U,加入,10%,葡萄糖液,500m1,中，静脉滴注。禁用于有高血压、心脏疾病患者及孕妇。亦可选用其他止血药如安络血、氨基己酸、氨甲苯酸、肾上腺素、酚磺乙胺等。,咯血处理原则,5.,大咯血患者可输血，既可补充失血也有助于止血。,6.,反复大咯血不能控制时，可用人工气腹治疗。,7.,手术治疗：反复大咯血、经各种内科治疗无效者，在明确出血部位情况下，可考虑外科手术治疗。,急性消化道,出血严重程度的判断指标,血压 脉率,HB,周围循环状况,mmHg,次,/,分,g/L,轻度,15%,基本正常 正常 无变化 兴奋紧张头晕,中度,20%,下降,100 70-100,口渴少尿压差,重度,30%120 70,心悸冷汗,四肢凉恍惚,输血指,征,：,血压,120,次,/,分 或 加快,10,次,/,分,消化道出血的治疗,治疗原则：,及早纠正失血,防治继续出血,病因治疗,急救措施 积极补充血容量,止血措施 内科（药物,.,内镜）,手术介入,治疗方法：,消化道出血的治疗,（一）一般急救措施,卧床（体位）,氧气,禁食,心电监护（,P.BP.R,）,尿量、神志,动态观察（呕血、黑便,、血便）,复查,HB.RBC.BUN,消化道出血的治疗,（二）积极补充血容量,1.,立即配血（血型鉴定、交叉配合）,2.,尽快建立静脉通道（静脉切开、中心静脉置管）,3.,补液：先输平衡液或葡萄糖（宜快）后输血、血浆代用品（低右、林格、,706,代血浆）,4.,另开通道予止血治疗,止血措施,方法：药物治疗,局部治疗,内镜治疗,介入治疗,手术治疗,止血措施,1,、药物治疗：,H2,受体拮抗和质子泵抑制剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等。,口服止血药有,:,去甲肾上腺素、云南白药、凝血酶等。,抗生素 活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。,止血措施,1,、内镜治疗：使用钛夹、激光、高频电灼、药物喷洒等。,2,、手术治疗：,内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命，须不失时机行手术治疗。,3,、介入治疗：选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。,六、分证论治,（一）咯血,1,、肺热伤络,主症：咳嗽、痰中带血或咳吐纯血，咳血量多，血色鲜红，甚或从口涌出，咳而气逆，胸肋隐痛，头痛眩晕，口苦而干，目赤，或胸满胸痛，气急，口渴心烦，便秘溲赤，或伴发热。,舌脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。,治法：清肺泄热、凉血止血。,方药：黛蛤散合泻白散加减。,2,、阴虚肺热,主症：咳嗽阵作，反复咳血，血色鲜红或淡红，或痰中带血，咳嗽痰少，或干咳无痰，常伴有口干咽燥，潮热盗汗，五心烦热，颧红，或兼耳鸣，腰膝酸软。,舌脉：舌红乏津，少苔或无苔，脉细数。,治法：滋阴清热、润肺止血,方药：百合固金汤加减。,加减：咳血重者，加白及、茜草、仙鹤草、侧柏叶或十灰散凉血止血；,反复咳血者，加阿胶、三七养血止血；,潮热，颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等以退虚热；,3,、气不摄血,主症：痰中带血或咳吐纯血，或兼见衄血、便血，或咳或不咳，面色无华，身疲乏力，头晕目眩，耳鸣心悸，或肢冷畏寒。,舌脉：舌质淡，脉虚细或芤。,治法：益气摄血、健脾养血,方药：人参甘草汤加减,（二）呕血、便血,1,、胃热伤络,主症：胃脘胀满不舒，甚则作痛，恶心呕吐，呕血鲜红或紫暗，常夹有食物残渣，口苦或口臭，大便次数常增加，便血紫黑,舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。,治法：清胃泻火、凉血止血,方药：黄连解毒汤合止血散加减。,2,、气虚血亏,主症：吐血绵绵不止，时轻时重，或下血紫暗，或色黑如漆，胃脘疼痛隐隐，神疲乏力，心悸气短，面色苍白无华。,舌脉：舌质淡，苔薄，脉细弱。,治法：健脾益气、补气摄血。,方药：归脾汤加减。,并发症处理：失血性休克的诊断,诊断条件：,）发生休克的病因,）意识异常,）脉搏快超过,100,次,min,）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性、皮肤发花、粘膜苍白紫绀，尿量小于,17ml/h,或无尿,）收缩压小于,80mmHg,）脉压小于,20mmHg,）原有高血压者收缩压较远有水平下降,30,以上,凡符合,1,），以及,2,）,3,）,4,）中的两项，和,5,）,6,）,7,）中的一项者，即可诊断。,失血量估计,休克指数（脉搏,/,收缩压）：正常为,0.45,。指数为,1,，失血量约,1000ml;,指数为,2,，失血约,2000ml,。,收缩压：,10.7kPa,（,80mmHg,）以下，失血约,1500ml,以上。,凡有以下情况之一，失血量约,1500ml,以上：皮肤苍白、口渴；,颈外静脉塌陷；快速输平衡液,1000ml,，血压仍不回升；一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。,失血性休克输液输血原则,失血的后果：,1,、低血容量；,2,、失血性贫血,治疗：,第一步：迅速补充血容量（组织灌注）,第二步：提高血液的携氧能力,第三步：纠正可能存在的止血或凝血障碍,晶体液还是胶体液？,三个难点 红细胞还是全血？,库血还是新鲜血？,首批晶体液扩容,早期有效扩容是改善预后的关键；,失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；,动物实验证实先输晶体液好；,经验证明首批扩容液应,“,先晶后胶,”,；,晶体液用量至少为失血量的,3,4,倍；,急性失血的输液输血疗法,容量损失 建议的液体和血液,小于,20%,晶体液为主，不输血,20%50%,晶体液或并用胶体液,红细胞,50%100%,晶体液、胶体液,红细胞，可输部分全血,大于,100%,除上述外，白蛋白、,血小板、新鲜冰冻血浆,酌情选用,七、预后,急性出血一旦得到控制，患者生命体征稳定，往往需要转到专科治疗，最终预后取决于引起出血的原发疾病。如果急性大出血不能得到有效控制，即使积极的输血对症治疗，也可因失血继发弥漫性血管内凝血而死亡。,