急性化脓性胆管炎幻灯片.ppt

Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,护理查房,1,相关知识,护理问题,护理措施,讨论,目录,病程,介绍,2,相关知识,急性化脓性胆管炎,3,概述,定义：,是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病，是在胆道梗阻基础上并发急性化脓性细菌感染,病因：胆道梗阻结石,细菌感染胃肠道十二指肠胆道,4,5,临床表现,Charcot,三联症：突发性右上腹持续性疼痛、寒战、高热、黄疸,Charcot,五联症：休克、中枢神经系统抑制,6,实验室检查,血白细胞计数明显升高，尿三胆异常，血胆红素升高，肝功异常（如,ALT,、,AST,、,r,GT,、,ALP,等均有不同程度的升高）。,B,超、,CT,检查可见胆囊肿大、胆管有否扩张及结石，,ERCP,、,PTC,检查可更清楚显示肝内外胆管内的病变。,7,【,治疗措施,】,因本病发病急剧凶险，如临床表现符合诊断，在血压等生命体征稳定的情况下，应即收住院治疗。如血压及生命体征不稳定，需立即组织抢救，抗休克、抗感染等治疗，待生命体征平稳后立即送入病房，根据病情行急诊手术。,8,治疗原则,手术,解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道,。但在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。约有,75%,左右的病人，可获得病情稳定和控制感染。,9,术后护理,术后,6,小时内去枕平卧，,6,小时后在生命体征平稳的情况下可以给予有效的半卧位，协助病人床上翻身，鼓励病人床上活动,术后禁食禁饮待肛门排气，肠蠕动恢复后，遵医嘱给予低脂流质,-,低脂半流，少量多餐,密切观察病人的生命体征、神志、体温、黄疸、尿量及腹部体征，观察和预防出血，胆瘘，肝性脑病，肝肾综合症，发现异常及时汇报,T,型管引流的护理,做好病人的心理护理及健康指导，进低脂饮食，肥胖者控制体重，学会,T,管自我护理,10,T,型管引流的护理：,1,）妥善固定，保持清洁：盘绕引流管，并用胶布或别针固定在腹带或衣服上，指导病人活动，翻身时注意引流管以防牵拉滑脱。,2,）维持有效引流：保持引流系统低于手术切口水平，以促进胆总管在水肿情况下的胆汁引流，并预防胆汁反流或胆汁渗漏。置病人于以,半卧位,促进胆汁借重力作用引流。定时,自上而下挤捏,引流管，以防结石残渣或脓血块等堵塞管道。,3,）观察并记录引流物的颜色、量和性状：正常情况下，术后第一个,24,小时内,T,管引流量可达,300500ml/d,，进食后每天可达,600700ml/d,，之后引流物逐渐减少至约,200ml/d,。术后初期可带有少量血性液体，,12,天后为棕绿色或黄褐色,。,11,放置,T,管的目的,拔管指征,1,、一般“,T”,管留置达,2,周左右，可使“,T”,管周围形成一坚实的纤维窦道，拔除“,T”,管后胆汁不会渗漏腹腔引起胆汁性腹膜炎。,2,、引流量减少、色清、体温正常、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深。,3,、术后,10,日左右试夹管,1-2d,，观察有无腹痛、腹胀、发热、黄疸。,4,、,T”,管造影显示肝管、胆总管、十二指肠通畅，无残余结石，造影后继续引流胆汁,1-2d,，减少造影后的反应和继发感染，造影后如有结石残留,6,周后来院行胆道镜检查,5,、拔管后的观察：了解患者的食欲、大便色泽、有无腹痛、发热、黄疸，如有局部渗漏无需特殊治疗，及时更换敷料即可，,3-5d,可自愈。如有腹痛、腹胀、发热、黄疸等，提示胆漏，执行胆漏护理常规。,12,出血的观察,1.,术后心电监护，严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，如病人出现烦躁、面色苍白、四肢湿冷、心率,120,次,/min,，应及时报告医生。,2.,保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若腹腔引流管引流出鲜红色血性液体,100ml/h,，连续,3-4h,，应及时报告医生。,3.,观察切口有无渗血,4.,观察尿量的变化,13,胆瘘如何观察及处理,腹部体征的观察,观察腹腔引流液的颜色、量、性状,切口敷料的观察,14,个案查房,15,病程介绍,姓名：陈宽甫,性别：男,年龄：79岁,诊断:急性胆囊炎。发热，肤目黄染三天入院,既往史：胆囊结石及胆囊炎，前列腺手术史，肾功能不全，否认“糖尿病、高血压”病史。,过敏史：否认食物及药物过敏史,家族史：无家族史,16,现病史,患者于三天前进食后出现发热，测体温40度，伴畏寒、寒战，皮肤及巩膜黄染，伴尿黄，恶心、呕吐胃内容物，不含咖啡渣样物质，伴纳差，无明显腹痛，无反酸嗳气，于院外诊所静滴药物（具体不详），症状未见好转，随来我院。病程中无胸闷，心前区疼痛，无反酸，嗳气，纳差，大小便失禁。,查体：BP:120/85mmHg,神志清楚，精神可，皮肤及粘膜中度黄染，HR:78次/分，心律齐，两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，Murphys征阳性，未触及包块。其他方面无异常,。,17,8月22号,MRCP示胆总管结石，肝左叶胆管结石伴胆管扩张，胆囊炎、胆囊 积液；胆总管结石继发胆总管扩张。上腹CT示壶腹部 占位，肝内胆总管结石伴胆总管扩张,8月23号,HR134次/分，血压下降至67/48mmHg,血气示：Ph:7.30,Pco,2,18,po,2,63,Na133,K2.7,乳酸9.9，Sao,2,89,病情较重转入肝胆外科行,“,剖腹探查+胆总管切开取石术+T管引流术,”,因出现多器官功能衰竭，术后转入ICU,18,转入时,浅昏迷，后神志转清，烦躁，力月西镇静气管插管接呼吸及辅助呼吸，粉红色泡沫痰，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿罗音。HR123次/分，BP130/84mmHg,后出现血压下降，低至77/42mmHg,予去甲肾上腺素微泵维持。SPO,2,60%，下午行股静脉穿刺，予CRRT治疗，治疗中患者血压剧烈波动，予血浆维持循环。皮肤黏膜及巩膜中度黄染，腹部敷料包扎完好，少量渗血，留置T管一根，引黄绿色胆汁，肝下留置腹腔引流管一根.,19,神经系统：神志清，瞳孔左=右=2mm,光感敏呼吸系统：间断呼吸机无创呼吸NPPV+PSV,Fio,2,40%,PS/PEEP 8/4cmH,2,O，鼻导管吸氧5L/min SPO,2,95%，呼吸频率25次/分左右循环系统：BP130/65mmHg左右，Hr70次/分左右，CVP1mmHg消化系统：留置胃管，可经口进食泌尿系统：留置导尿管，引流黄色尿液少许其 他:T管在位，引出黄色液体，肝下腹腔引流管在位 腹部切口敷料覆盖，少许渗出液,20,治疗,呼吸支持：呼吸机辅助呼吸,完善相关检查：查血，体液，,CT,等,扩容升压：血管活性药物，胶体等,抗感染：抗生素等,化痰护胃：氨溴索，泮托拉唑等,营养,支持,CRRT,21,阳性资料,22,23,24,25,27,28,体温,39.8,40,37.9,36.5,36.8,36.7,白细胞,169/l,169/l,309/l,249/l,199/l,219/l,红细胞,3.812/l,3.3812/l,3.812/l,3.4712/l,2.812/l,/,尿素,9.8mmol/l,11.3mmol/l,12.3mmol/l,9.44mmol/l,/,9mmol/l,肌酐,255.7ummol/l,302.7ummol/l,194.7ummol/l,正常,/,84.7ummol/l,钾,2.56mmol/l,2.7mmol/l,正常,2.8mmol/l,正常,正常,血小板,142 109/l,92 109/l,5 109/l,71 109/l,30109/l,白蛋白,/,25.3g/l,27.5g/l,28.3g/l,48.3g/l,/,22,主要护理诊断,体液不足：与感染性休克、禁食、胃肠减压有关,气体交换受损清理呼吸道无效,酸碱、水电解质失衡,潜在并发症：出血、胆瘘,营养失调：低于机体需要量,体温过高,：与感染有关,皮肤完整性受损,T管等引流管护理,CRRT护理,心理护理,23,体液不足,体液不足：与高热、禁食、胃肠减压有关。,（1）加强观察：严密监护生命体征和循环功能，及时准确记录出入水量。,（2）,遵医嘱,补液扩容,及输血,治疗,（3）测量中心静脉压,及尿量,（4）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,24,气体交换受损清理呼吸道无效,护理措施,1、观察口唇颜色，面色，听肺部情况,2、监测生命体征，氧饱和度及呼吸机实际检测值变化,3、无禁忌者抬高床头3045度，取舒适体位，卧床休息,4、及时清理呼吸道分泌物，观察痰液性质及肺部情况,5、鼓励多翻身，并有效且深而慢的呼吸,6、湿化到位,7、做好解释，避免焦虑,25,酸碱水电解质失衡,1.遵医嘱行CRRT治疗,2.正确配置置换液,3静脉补充电解质,4.观察血气及电解质等检查结果，有异常及时汇报医生并处理,26,潜在并发症：出血,、胆瘘,1.术后予以心电监护，严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，如病人出现烦躁、面色苍白、四肢湿冷、及时报告医生。,2.保持引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若腹腔引流管引流出鲜红色血性液体100ml/h，连续3-4h，应及时报告医生。,3.观察切口有无渗血,4.观察尿量的变化,5、,密切观察腹痛及腹膜炎体征：如患者出现发热、腹痛遵医嘱抗感染治疗,27,皮肤,完整性受损,1.定时翻身，避免局部组织长期受压,2.保持床单清洁、平整、无碎屑，使用便器时防,止擦伤。,3.根据病情提供足够的营养。,4.每班加强交接班，观察受压处皮肤。,5、,要加强周围引流管口及切口皮肤皮肤的护理,。,28,T管及肝下引流管护理,T管及肝下引流管护理,1、妥善固定，胶布S形固定，标识清楚。,2、防止受压，牵拉，打折，防止脱出,3、保持通畅，定时挤压,4、观察引流液颜色性质，量，准确记录24小时出量,5、保持无菌，接触洗手，定时更换引流袋,6、防止倒流，引流袋低于切口平面，翻身时夹闭,7、”T“管周围有胆汁渗漏，可用氧化锌软膏保护。,8、拔管：引流时间一般为1214天，拔管前遵医嘱夹闭12天，夹管期间和拔管后观察有无发热、腹痛、黄疸等,29,舒适的改变：与,术后及,各种引流管有关,1、提供安静的环境,2、给予有效的半卧位,3、妥善固定各种引流管，避免受压、牵拉脱,30,CRRT护理,1、观察患者生命体征,2、观察穿刺部位有无出血，穿刺针有无移位，引血是否通畅,3、有肝素者监测凝血功能，观察有无出血倾向,4、根据医嘱调节参数,5、监测机器运转情况及各项压力,6、记录滤出液量,7、妥善固定管路，移动时防止脱出,8、防止并发症发生,31,酸碱水电解质失衡,1.,正确配置置换液,2静脉补充电解质,3观察引流液的量及伤口渗出情况,4.观察血气等检查结果，有异常及时汇报医生并处理,32,发热护理,1、,遵医嘱正确方法物理降温,2、注意保暖,3、防止冻伤,4、监测体温变化,5、及时记录,33,皮肤护理,1、保持床单元整洁，平整，干燥，无异物,2、及时翻身更换体位，防止压疮,3、保护手术切口，防止感染，防止刀口裂开,34,营养护理,心理护理,35,谢 谢,36,