急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议解读.ppt

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May;94(5):554-60.,Am Heart J.2017 May;187:78-87.,Circulation.2010 January 26;121(3):357,365.,Fluschnik N,et al.Herz.2017 Nov 29.,Dan Med J.2015 Jun;62(6).pii:A5092.,中华医学会心血管病分会,.,中华心血管病杂志,.2015.43(5):380-393.,中华医学会老年医学分会,.,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议,(2015)J.,中华老年医学杂志,2015;34(4):345-352,3,高龄,ACS,患者临床情况复杂，缺乏循证，应谨慎用药,海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会,.,中华老年医学杂志,2016,35(7):683-691.,中华医学会老年医学分会,.,中华老年医学杂志,.2016,35(7):683-691.,Andreotti F,et al.European heart journal,2015,36(46):3238-3249.,Alexander KP,et al.Circulation.2007 May 15;115(19):2570-89.,高龄,此外，,高龄患者常,被排除在随机对照研究之外,。,因此,，,高龄,ACS,患者的抗血小板治疗,缺乏循证医学证据,，更应,谨慎用药,。,国内外共识对于老年,ACS,患者的临床特征描述：,冠状动脉病变常呈多支血管、多部位弥漫病变的特点，,PCI,或,CABG,手术成功率降低，并发症增加，,缺血风险,增加,多种凝血因子血浆水平发生变化导致出,凝血功能紊乱,，,出血风险,增加,多合并症,：同时伴其它疾病，,如心力衰竭、高血压、糖尿病、脑卒中及肾功能不全,多药联合,：同时服用多种药物，,如口服抗凝药、,ARB,、地高辛等,4,COMMIT,研究：氯吡格雷联合阿司匹林使高龄,STEMI,患者获益,结果显示，氯吡格雷,+,阿司匹林组显著降低心血管事件（死亡、再梗及卒中）（,p=0.002,）。获益在,70,岁各年龄段中均存在，且总出血发生率较安慰剂组无明显差异。,Chen ZM,et al.Lancet.2005 Nov 5;366(9497)1607-21.,一项多中心、随机对照研究，纳入,45852,例中国,STEMI,患者，随机分为,2,组。治疗组,(n=22961),给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗，安慰剂组,(n=22891),给予安慰剂联合阿司匹林治疗。,首次出院前心血管事件发生率（,%,）,时间（天）,安慰剂组：,10.1%,氯吡格雷组：,9.2%,9%,p=0002,*心血管事件：死亡、再梗及卒中,入组年龄,氯吡格雷,安慰剂,异质性或,2,检验,氯吡格雷获益,安慰剂获益,氯吡格雷,+,阿司匹林组显著降低心血管事件*,氯吡格雷,+,阿司匹林组,在,70,岁各年龄段均存在获益,氯吡格雷,+,阿司匹林组,总出血发生率较安慰剂组无明显差异,高龄,5,高龄患者中，替格瑞洛与氯吡格雷疗效相近，出血风险高于后者,PLATO,研究老年亚组（,75,岁）分析,：氯吡格雷与替格瑞洛治疗的缺血性终点和,大出血,发生率无显著差异,Husted S,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2012 Sep 1;5(5):680-8.,Park KH,et al.Int J Cardiol.2016 Jul 15;215:193-200.doi:10.1016/j.ijcard.2016.04.044.,高龄,KAMIR-NIH,研究,中的东亚人群分析,：,75,岁患者，替格瑞洛,TIMI,大出血风险显著高于氯吡格雷,(HR,：,5.352;95%CI 1.412-20.288),6,ACS,特殊人群,高龄患者抗血小板治疗中国专家建议,对于,年龄,75,岁,的,ACS,患者，建议在,阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的,P2Y12,抑制剂,。,用法：,75mg,1,次,/d,，如此次发病前未用此药，建议予负荷量,300mg,。建议,DAPT,疗程为,12,个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。,高龄,ACS,患者抗血小板治疗的临床推荐策略,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,高龄,7,在不具备直接,PCI,条件的医院，,溶栓是有效的再灌注手段,诊断,STEMI,后不能及时行急诊,PCI,时，推荐对无相对禁忌症且发病时间在,12,小时内的患者进行溶栓治疗（,IA,）。,CHINA-PEACE,研究提示我国,STEMI,患者首选溶栓比例高达,30%,以上。,溶栓治疗后仍有,15-20%,复发心肌缺血,/,冠脉再闭塞。溶栓后合并严重出血并发症发生率约,1%-5%,。,1.,中华医学会心血管病分会,.,中华心血管病杂志,.2015.43(5):380-393.,2.,Ibanez B,et al.European Heart Journal,2017.,3.White HD,Van de.Thrombolysis for acute myocardial infarctionJ.Circulation.1998 Apr 28,97(16):1632-46.,溶栓治疗,8,CLARITY-TIMI28,研究：,STEMI,患者溶栓后氯吡格雷,+,阿司匹林治疗临床获益更优,CLARITY-TIMI28,研究纳入已接受溶栓治疗的,STEMI,患者,3491,例，,随机分为两组，,分别给予氯吡格雷（,300 mg,负荷量，,75 mg/d,维持）联合阿司匹林,(n=1752),或,安慰剂联合,阿司匹林,(n=1739),治疗,，主要疗效终点为,血管造影时动脉闭塞、死亡及造影前复发性心肌梗死的复合终点,。,P0.001,Sabatine M S,et al.New England Journal of Medicine,2005,352(12):1179-1189.,14.1%,11.6%,30d,复合终点发生率降低约,20%,20%,主要疗效终点发生率显著低于阿司匹林单药,P=0.03,氯吡格雷,+,阿司匹林,安慰剂,+,阿司匹林,复合终点事件率（,%,）,随访时间（天）,溶栓治疗,9,PCI-CLARITY,研究：,STEMI,患者溶栓,+PCI,后氯吡格雷,+,阿司匹林临床获益更优,Sabatine M S,et al.Jama,2005,294(10):1224-1232.,氯吡格雷,+,阿司匹林,显著降低患者主要终点事件发生率,氯吡格雷,+,阿司匹林,不增加,TIMI,大出血或,轻微,出血的发生率,PCI-CLARITY,研究，共纳入,1863,例拟行,PCI,的心肌梗死患者，所有患者均接受溶栓及阿司匹林治疗。随机分为两组，氯吡格雷预治疗组,(n=933),给予氯吡格雷治疗,(300 mg,负荷剂量，继以,75 mg/d,维持,),，未治疗组给予安慰剂,(n=930),。,结果,出血事件,大出血,小出血,氯吡格雷预治疗组,未经治疗组,结果显示，氯吡格雷预处理可显著降低患者主要终点事件（从,PCI,到随机后,30,天的心血管死亡、再发心肌梗死或卒中的复合终点）发生率,46%,，两组,TIMI,大出血及小出血事件发生率无显著差异。,主要终点事件率（,%,）,未经治疗组,氯吡格雷预治疗组,P=0.008,46%,PCI,术后时间（天）,主要终点：,从,PCI,到随机后,30,天的心血管死亡、再发心肌梗死或卒中的复合终点。,安全性结果：,从,PCI,到随机化后,30,天的,TIMI,大或小出血率。,安全性结果,溶栓治疗,10,TREAT,研究：,替格瑞洛较氯吡格雷增加溶栓患者,30,天时总出血事件,P=0.02,1,1.57(0.24-2.9),2,P=0.06,1,0.87(-0.03-1.76),2,P=0.23,1,0.64(-0.42-1.70),2,P=0.82,1,0.05(-0.35-0.45),2,P=0.67,1,0.05(-0.18-0.28),2,大出血参考调整事件分析,1,双侧检验比例；,2,绝对差异,(%),，,95%CI=,可信区间,替格瑞洛导致的总体出血事件增加,40.8%,，,p=0.02,，,TIMI,小出血增加,54.7%,，,p=0.06,，,TIMI,临床可见出血、颅内出血及致命性出血均有升高趋势,Presentation on ACC 2018:TICAGRELOR VERSUS CLOPIDOGREL AFTER THROMBOLYTIC THERAPY IN PATIENTS WITH ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION:A RANDOMIZED CLINICAL TRIAL.,40.8%,54.7%,11,ACS,特殊人群,溶栓治疗患者抗血小板治疗中国专家建议,1.STEMI,溶栓患者尽早给予双联抗血小板治疗（,dual antiplatelet therapy,DAPT,）,:,阿司匹林负荷量,200300mg,（嚼服），随后,100mg/d,，,75,岁者给予氯吡格雷,300mg,负荷剂量（,75,岁者不予负荷剂量），随后,75mg/d,，持续治疗至少,12,个月。,2.STEMI,溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后进行,PCI,的患者，可权衡出血和缺血风险，考虑在溶栓,48h,后使用替格瑞洛。,溶栓治疗患者抗血小板治疗,的临床推荐,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,溶栓治疗,12,ACS,患者因各种合并症需长期应用口服抗凝,1.Kirchhof P,et al.Europace.2016 Nov;18(11):1609-1678.,2.Nishimura RA,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Jun 10;63(22):e57-185.,3.Kearon C,et al.Chest.2016 Feb;149(2):315-352.,房颤,机械瓣膜,植入,VTE&,PTE,华法林、阿哌沙班、达比加群、依度沙班、利伐沙班,2016 ESC,房颤指南推荐,华法林、阿司匹林,2014 AHA,心脏瓣膜指南推荐,华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班,2016 ACCP,指南推荐,合用口服抗凝药,OAC,是高危,NVAF,预防血栓栓塞的基石，此类患者一旦接受,PCI,又需,DAPT,。,DAPT+OAC,出血风险为,OAC,或,DAPT,单独用药的,3-4,倍,13,研究名称,纳入人群,研究药物,研究结果,WOEST,1,573,例,接受,OAC,治疗并行,PCI,患者,OAC+ASA+,氯吡格雷,vs.OAC+,氯吡格雷,出血事件：,OAC+ASA+,氯吡格雷,44.4%vs.OAC+,氯吡格雷,19.4%,，,P0.001,复合疗效终点事件：,OAC+,氯吡格雷,11.1%vs.OAC+ASA+,氯吡格雷,17.6%,，,P=0.025,PIONEER AF-PCI,2,2100,例,ACS,合并,NVAF,利伐沙班,15mgqd+,氯吡格雷,75mg vs.,利伐沙班,2.5mg bid+,氯吡格雷,75mg+ASA vs.,华法林,+,氯吡格雷,75mg+ASA,出血事件：利伐沙班,+,氯吡格雷,16.8%,，利伐沙班,+,氯吡格雷,+ASA 18.0%,，均显著低于华法林,+,氯吡格雷,+ASA 26.7%,，均,P,0.01,疗效终点事件：利伐沙班,+,氯吡格雷,6.5%,，利伐沙班,+,氯吡格雷,+ASA 5.6%,，均与华法林,+,氯吡格雷,+ASA 6.0%,无显著差异，前者,P=0.75,，后者,P=0.76,ATLAS ACS2-TIMI51,3,15526,例近期,ACS,患者,利伐沙班,2.5mgbid+,氯吡格雷,+ASA vs.,安慰剂,+,氯吡格雷,+ASA,出血事件：非,CABG,出血事件利伐沙班,+DAPT2.1%vs.,安慰剂,+DAPT 0.6%,（,P,0.001,），致死性出血,0.3%vs.0.2%,（,P=0.66,）,复合疗效终点：利伐沙班,+,氯吡格雷,+ASA 8.9%vs.,安慰剂,+,氯吡格雷,+ASA,10.7%,，,P=0.008,GEMINI-ACS,4,3037,例近期,ACS,患者,利伐沙班,2.5mgbid+,氯吡格雷,/,替格瑞洛,vs.ASA+,氯吡格雷,/,替格瑞洛,出血事件：利伐沙班,+,氯吡格雷,/,替格瑞洛,5%vs.ASA+,氯吡格雷,/,替格瑞洛,5%,，,P=0.58,复合疗效终点事件：利伐沙班,+,氯吡格雷,/,替格瑞洛,5%vs.ASA+,氯吡格雷,/,替格瑞洛,5%,，,P=0.73,ISAR-TRIPLE,5,614,例,DES,治疗稳定性心绞痛,or ACS,患者,OAC+ASA,基础上氯吡格雷,6,周,vs.,氯吡格雷,6,个月,复合疗效终点事件：氯吡格雷,6,周,9.8%,vs.,氯吡格雷,6,个月,8.8%,P=0.63,缺血终点：氯吡格雷,6,周,4.0%vs.6,个月,4.3%,，,P=0.87,出血终点：氯吡格雷,6,周,5.3%vs.6,个月,4.0%,，,P=0.44,RE-DUAL PCI,6,2725,例接受,PCI,治疗的,NVAF,患者,华法林,+,氯吡格雷,/,替格瑞洛,+ASA,vs.,达比加群,110mg,或,150mgbid+,氯吡格雷,/,替格瑞洛,出血事件：,110mg,达比加群双联治疗,15.4%vs.,华法林,+DAPT vs.26.9%,，,P,0.001,，,150mg,达比加群双联治疗,20.2%vs.,华法林,+DAPT 25.7%,，,P,0.001,疗效终点事件：达比加群双联治疗,13.7%vs.,华法林,+DAPT 13.4%,，非劣效,P,值,=0.005,对于口服抗凝药的,ACS,患者，,氯吡格雷,是目前证据,最充分，指南唯一推荐的,P2Y,12,抑制剂,1.Dewilde W J M,et al.The Lancet,2013,381(9872):1107-1115.,2.,Gibson C M,et al.,N Engl J Med.2016 Dec 22;375(25):2423-2434.,3.,Mega J L,et al.,N Engl J Med.,2012,366(1):9-19.,4.Ohman E M,et al.The Lancet,2017,389(10081):1799-1808.,5.Fiedler KA,et al.J Am Coll Cardiol.2015 Apr 28;65(16):1619-1629.,6.Cannon CP,et al.N Engl J Med.2017 Oct 19;377(16):1513-1524.,合用口服抗凝药,14,ACS,特殊人群,合用口服抗凝药患者抗血小板治疗中国专家建议,低出血风险,（,HAS-BLED,2,）的,ACS,合并房颤患者，不论支架的类型，,起始,(N)OAC,和阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续,6,个月,，再,(N)OAC,和阿司匹林或氯吡格雷治疗至,12,个月。,高出血风险,（,HAS-BLED3,）的,ACS,合并,NAVF,患者，不论临床状况（稳定性冠心病或,ACS,）和置入支架类型（,BMS,）或新一代,DES,），应根据缺血风险给予,起始,(N)OAC+,氯吡格雷两联治疗，或,(N)OAC+,阿司匹林和氯吡格雷三联抗栓治疗持续,1,个月,，再,(N)OAC+,阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓至,12,个月,。,如使用,NOAC,，可考虑以下方案以减少出血风险：,达比加群,110mg bid,基础上,加用氯吡格雷,75mg/d,；,利伐沙班,15mg qd,基础上,加用氯吡格雷,75mg/d,；,利伐沙班,2.5mg bid,基础上,联合,DAPT,（氯吡格雷,75mg/d+,阿司匹林,100mg/d,）,。,合用口服抗凝药患者,抗血小板治疗,的临床推荐,合用口服抗凝药,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,15,ACS,患者发生,VTE,的比例高达,4.96%-14.90%,1.,中华医学会老年医学分会,.,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议,(2015)J.,中华老年医学杂志,2015;34(4):345-352.,2.,方保民,.,重视肺血栓栓塞症合并冠心病的诊断和治疗,J.,中国心血管杂志,2008;13(3):167-170.,3.,熊长明,等,.,冠心病合并肺血栓栓塞症诊治策略,J.,中华临床医师杂志,电子版,2013;7(15):4-7.,对于,ACS,合并,VTE,患者，为平衡血栓或栓塞与出血的风险,规范的抗血小板治疗非常重要,ACS,VTE,VTE,年发病率,100/10,万,-200/,万，是第三大常见的心血管疾病，,ACS,患者发生,VTE,比例,4.96%-14.90%,相同点：,VTE,与冠心病均属血栓性疾病，两者存在某些共同的发病机制。,不同点：,VTE,患者在急性期溶栓和抗凝治疗后，需长期口服抗凝剂促进血栓溶解及预防复发。而,ACS,患者需长期口服抗血小板药物以减少冠状动脉不良事件,4,。,当,ACS,患者合并,VTE,时，往往使病情更加复杂，处理更为棘手。,肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）,16,ACS,特殊人群,肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）患者抗血小板治疗中国专家建议,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,1.ACS,合并急性,PTE,：药物溶栓治疗后，可选择,阿司匹林,+,氯吡格雷,+NOAC,或华法林三联抗栓治疗至少,3,个月,，后根据病情决定是否停用,NOAC,或华法林。,2.ACS,拟行支架置入术合并急性,PTE,：（,1,）除非紧急支架置入，否则均应优先按指南处理急性,PTE,，并联用阿司匹林，尽可能在完成,PTE,的抗栓治疗,3,个月后，再行支架置入；（,2,）短期（,4,周）使用三联疗法后，可选择华法林或,NOAC+,氯吡格雷的双联疗法至,12,个月。,肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）患者,抗血小板治疗,的临床推荐,目前对于合并,VTE,的,ACS,患者的抗血小板治疗尚无相关临床证据。,肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）,17,1.Gao R,et al.Heart.2008 May;94(5):554-60.,2.Ducrocq G,et al.Circulation.2013 Feb 12;127(6):730-8.,3.Bejot Y,et al.Neuroepidemiology 2011;37(3-4):143-152,ACS,卒中,/TIA,12.3%16.6%,脑卒中,/TIA,ACS,合并,脑卒中,/TIA,患者,出血和缺血风险均显著增高，抗栓治疗更重视,出血和缺血的平衡,卒中目前已经成为全球第二大，中国第一大致死病因。,约,12.3%16.6%,的,ACS,患者有卒中,/TIA,病史,，中国约,12.3%ACS,患者有卒中,/TIA,病史,既往卒中史的,ACS,患者颅内出血风险增加，,1,年内发生非致命性颅内出血的风险是无卒中和,TIA,病史患者的,3.03,倍,法国一项流行病学研究显示，,ACS,患者,2,个月内继发缺血性卒中的比例高达,68.1%,18,既往卒中,/MI/,症状性,PAD,的患者，氯吡格雷,+,阿司匹林临床获益优于阿司匹林单药,结果显示，与阿司匹林单药相比，氯吡格雷,+,阿司匹林双抗治疗显著降低,既往有卒中病史的患者的心血管死亡、,MI,或卒中发生率,(7.3%vs.8.8%,P=0.01),，同时不增加致命性、及颅内出血在内的严重出血风险。,Bhatt DL,et al.,J Am Coll Cardiol.2007 May 15;49(19):1982-8.,CHARISMA,一项随机、双盲研究，纳入,9478,例既往有,MI,、卒中和,PAD,的患者，分别给予氯吡格雷,+,阿司匹林,(n=4735),或安慰剂,+,阿司匹林,(n=4743),，随访,27.6,个月。主要终点为心血管死亡、心梗或卒中复合终点。,主要终点事件发生率（,%,）,95%CI:4.4%-28.1%,P=0.01,安慰剂,+,阿司匹林,氯吡格雷,+,阿司匹林,17.1%,随机化后时间（月）,安全,终点,氯吡格雷,+,阿司匹林,n=4,735,安慰剂,+,阿司匹林,n=4743,HR(95%CI),P,严重出血,1.7%,1.5%,1.12(0.811.54),0.50,致死性出血,0.3%,0.2%,1.36(0.632.97),0.43,原发性颅内出血,0.4%,0.4%,0.85(0.441.62),0.62,脑卒中,/TIA,19,PLATO,研究亚组：有卒中或,TIA,病史的,ACS,患者，,替格瑞洛与氯吡格雷,1,年内安全性和有效性相当,James SK,et al.Circulation.2012 Jun 12;125(23):2914-21,Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-57.,PLATO,亚组分析纳入卒中或,TIA,病史的,ACS,患者,1152,例，分别给予替格瑞洛（,180mg,负荷剂量；,90mg,，,bid,，维持剂量）或氯吡格雷（,300mg,负荷剂量，,75mg/d,，维持剂量）治疗。,替格瑞洛更佳,氯吡格雷更佳,但,PLATO,主研究显示，替格瑞洛组非,CABG,大出血及致命性颅内出血发生率均显著高于氯吡格雷组（,p=0.03,，,p=0.02,）,脑卒中,/TIA,20,轻型缺血性卒中及高危,TIA,患者，,氯吡格雷,+,阿司匹林显著降低新发,卒中,风险,Johnston SC,et al.N Engl J Med.2016 Jul 7;375(1):35-43.,Wang Y,et al.N Engl J Med.2013 Jul 4;369(1):11-9.,一项多中心、随机、双盲、双模拟、平行组优效性试验，纳入,13199,例急性缺血性卒中或,TIA,患者，试验组第,1,天给予替格瑞洛,180mg(90mg2,片,),负荷剂量后，,90mgbid,维持治疗；对照组：第,1,天给予,300mg,阿司匹林,(100mg3,片,),负荷治疗后，,100mgqd,口服维持。研究主要终点为,90,天主要终点事件（卒中、心肌梗死或死亡的复合终点）发生率。,90,天主要终点事件累积发生率（,%,）,HR=0.89,(95%CI:0.78-1.01),P=0.07,阿司匹林,替格瑞洛,随机化后时间（天）,脑卒中,/TIA,随机、双盲、对照研究，纳入,114,个中心,5170,例,24,小时内发生轻型缺血性卒中及高危,TIA,患者。试验组：氯吡格雷初始剂量,300mg,，随后,2-90,天服用,75mg/,天；且前,21,天服用阿司匹林,75mg/,天。对照组：安慰剂,+,阿司匹林。研究评估,90,天随访期缺血及出血性卒中的发生率。,SOCRATES,研究,随机化后时间（天）,氯吡格雷,+,阿司匹林,阿司匹林,无卒中生存率,HR=0.68,(95%CI:0.57-0.81),P,0.01,CHANCE,研究,21,ACS,特殊人群,脑卒中,/TIA,患者抗血小板治疗中国专家建议,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,1,既往有缺血卒中或,TIA,病史的,ACS,患者，,推荐阿司匹林（,100mg/d,）氯吡格雷（,75mg/d,）持续,12,个月。,2,ACS,应用,DAPT,期间,发生颅内出血,，应停用,DAPT,，权衡出血和再发缺血事件的风险，于,病情稳定,2-8,周后,，适时恢复适度的抗栓治疗，,可先启用氯吡格雷治疗，随后继续应用,DAPT,。,脑卒中,/TIA,患者,抗血小板治疗,的临床推荐,脑卒中,/TIA,22,抗血小板治疗增加高风险患者消化道出血风险,中华内科杂志,2016,55(10):813-824.,Jensen BE,et al.Dan Med J.2015;62(6):A5092,Kazi DS,et al.J Am Coll Cardiol 2015;65:1411,20,抗血小板药物治疗,心血管事件,消化道出血,胃肠道溃疡,/,出血,长期使用非甾体类消炎药,/,泼尼松,2,项危险因素：,年龄,65,岁,消化不良,胃食管反流,幽门螺杆菌感染,长期饮酒,40%,50%,的接受双联抗血小板治疗的患者伴有较高的消化道出血风险,胃肠道出血高风险患者,该类患者的抗血小板治疗应充分权衡获益与风险,近期消化道出血病史,真实世界中，行,PCI,出院后自发性出血人群中，消化道出血约占,77.2%,23,NSAIDS,、低剂量阿司匹林、华法林均与,ALGIB,风险关联。,NSAIDS,与非阿司匹林抗血小板药物联合用药，较抗血小板药物单药治疗出血风险更高,阿司匹林，华法林及,NSAIDS,氯吡格雷,+PPI,组,降低,胃肠道出血风险,替格瑞洛较氯吡格雷显著增加,ACS,患者,DAPT,期间的自发性胃肠道出血发生率,氯吡格雷与,PPI,联用降低胃肠道出血风险,OR=1.31,(95%CI:1.01-1.72,）,P=0.048,氯吡格雷,+PPI,减少,心血管风险获益？,中国人群,，,DAPT,联用,PPI,治疗,，,埃索美拉唑,较,雷贝拉唑对抗血小板作用的,影响,小,。,J Clin Gastroenterol 2016;50:408,413,Clin Gastroenterol Hepatol.2015 Mar;13(3):488-494.e1.,J Gastroenterol.2011 Jan;46(1):39-45.,Expert Opin Pharmacother.2016;17(1):7-16,5.CMAJ.2009 Mar 31;180(7)713-8.,6.,Int J Cardiol.2013 Oct 3;168(3):1739-44.,近期消化道出血病史,24,ACS,特殊人群,近期消化道出血病史患者抗血小板治疗中国专家建议,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,1,、具有,高危消化道出血风险,的,ACS,患者（包括老年人、服用华法林、糖皮质激素或者,NSAIDS,等），,推荐在氯吡格雷和阿司匹林,DAPT,基础上服用,PPI 13,个月。,2,、既往有,消化道出血史,及抗血小板治疗过程中发生消化道出血的,ACS,患者，应联合用,PPI3,6,个月,，其后可考虑继续或,间断服用,PPI,。,3,、,DAPT,期间发生消化道出血的患者,，在尽快明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗。,轻度出血无需停用,DAPT,，如有,明显出血,（血红蛋白下降,3g,或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑,首先停用阿司匹林,，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物，,病情稳定后,，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，,一般,35d,后恢复氯吡格雷，,57d,后恢复阿司匹林。,4.,服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，,如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用,P2Y12,抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷。,近期消化道出血病史患者,抗血小板治疗,的临床推荐,近期消化道出血病史,25,约,32%ACS,患者,合并糖尿病,，增加,血栓,、,出血风险,GWTG,协会研究：,约,32%ACS,人群合并有糖尿病,Deedwania P,et al.Am Heart J.2017 May;187:78-87.,Sharma KK,et al.Indian J Endocrinol Metab.2016 May-Jun;20(3):354-8,.,Zhang H,et al.Medicine(Baltimore).2016 Aug;95(33):e4470.,ACS,合并糖尿病患者血栓,、,出血风险增高,P0.05,约,32%,的,ACS,人群合并有糖尿病。糖尿病患者多为高龄、合并症（如高血压、动脉粥样硬化性疾病、慢性肾病（,CKD,）、左室功能不全等）发病率高,。,ACS,合并糖尿病的患者,血栓的数量及结构与单纯,ACS,患者存在差异,不仅血栓风险增高,，而且出血风险也明显增高。,STEMI,患者血栓溶解（,%,）,30,天出血事件发生率（,%,）,合并糖尿病,26,ACS,合并糖尿病患者：,可获益于倍增剂量氯吡格雷及新型,P2Y12,抑制剂,Carreras ET,et al.Thromb Haemost.2016 Jul 4;116(1):69-77.,James S,et al.Eur Heart J.2010 Dec;31(24):3006-16.,在,HbA1c6%,的患者数,2.8%,1.8%,合并糖尿病,非,DM,非,CYP2C19*2,n=154,DM,n=79,CYP2C19*2,n=54,DM,和,CYP2C19*2,n=26,氯吡格雷,血小板活性,高,低,ACS,合并糖尿病患者需倍增氯吡格雷维持剂量。,ELEVATE-TIMI 56,研究,PLATO,研究,在,HbA1c6%,的患者中，替格瑞洛减少主要终点事件及全因死亡风险，且不增加主要出血风险,27,糖尿病患者,PCI,后接受,12,个月,DAPT,可降低支架血栓风险，但增加出血风险,Huang H,et al.Chin Med J(Engl).2016 Dec 5;129(23):2861-2867.,较长期（,12,个月）,vs.,短期（,3-6,月）,DAPT,P,值,支架血栓风险,降低,0.04,MI,未降低,0.37,卒中,未降低,0.90,全因死亡风险,未降低,0.12,主要出血事件发生风险,增加,0.02,该荟萃分析纳入了,6,项随机对照研究的表明，糖尿病患者,PCI,后接受较长期（,12,个月）,DAPT,，与,3-6,个月短期,DAPT,相比，显著降低支架血栓风险（,p=0.04,），但未降低,MI,（,p=0.37,）、卒中（,p=0.90,）和全因死亡风险（,p=0.12,），而且会增加主要出血事件发生风险（,p=0.02,）,合并糖尿病,28,DECLARE-DIABETES,研究：,ACS,合并糖尿病患者,三联抗血小板临床获益优于,DAPT,结果显示，三联抗血小板治疗组,6,个月内节段内再狭窄率、,9,个月内靶血管重建率及主要心血管不良事发生率均显著低于双联抗血小板治疗组,(8.0%vs.15.6%,，,P=0.033),、,(2.5%vs.7.0%,，,P=0.034),、,(3.0%vs.7.0%,，,P=0.066),。,Lee SW,et al.J Am Coll Cardiol.2008 Mar 25;51(12):1181-7.,比较三联抗血小板治疗（阿司匹林,+,氯吡格雷,+,西洛他唑）与双重抗血小板治疗（阿司匹林,+,氯吡格雷）对接受,DES,的,DM,患者疗效,DES=,药物洗脱支架,合并糖尿病,29,ACS,特殊人群,合并糖尿病患者抗血小板治疗中国专家建议,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,1,、合并糖尿病的,ACS,和,/,或,PCI,患者，推荐,阿司匹林（,100mg/d,）替格瑞洛（负荷剂量,180mg,，维持剂量,90mg,，,2,次,/d,），或阿司匹林（,100mg/d,）氯吡格雷（负荷剂量,300mg,，维持剂量,75mg/d,）治疗至少,12,个月,。,2,、合并糖尿病的,ACS,患者行,PCI,后，可给予,三联抗血小板治疗（阿司匹林,+,氯吡格雷,+,西洛他唑）,69,个月，后维持,DAPT,至少,12,个月。,合并糖尿病患者,抗血小板治疗,的临床推荐,合并糖尿病,30,患者合并,CKD,，,出血及缺血发生率随,CKD,进展而增加,1.Fox CS,et al.Circulation.2010 Jan 26;121(3):357-65.,2.Melloni C,et al.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care.2016 Oct;5(6):443-454.,ACS,合并,CKD,比例,1,CKD,患者比例（,%,）,NCRD-ACTION,研究显示，,30.5%,STEMI,以及,42.9,%NSTEMI,患者合并慢性肾病（,CKD,）；,TRILOGY ACS,研究,显示,，合并,CKD,的,ACS,患者其出血、缺血发生率会,随肾脏疾病的,进展,而升高,。,肌酐清除率（,ml/min,）,STEMI=ST,段抬高型急性心肌梗死；,NSTEMI=,非,ST,段抬高型急性心肌梗死；,CKD=,慢性肾病；,ACS=,急性冠买综合症,事件发生率（,%,）,24,个月内心血管死亡、梗死或卒中事件,合并肾功能不全,31,CURE,研究：,氯吡格雷降低,ACS,合并,CKD,患者心血管性死亡*风险,Keltai M,et al.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2007 Apr;14(2):312-8.,累积风险比,时间（天）,低,eGFR,安慰剂,低,eGFR,氯吡格雷,中,eGFR,安慰剂,高,eGFR,安慰剂,中,eGFR,氯吡格雷,高,eGFR,氯吡格雷,高,eGFR,：,RR=0.74(95%CI:0.60-0.93,P,0.05),中,eGFR,：,RR=0.68