急性呼衰患者的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内科护理学,第二章 呼吸系统疾病的护理,第,12,节 急性呼吸窘迫综合征,患者的护理,第,12,节 急性呼吸窘迫综合征患者的护理,（一）概述,急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),：是指心源性以外的各种严重的肺内、外致病因素引起的急性进行性呼吸衰竭。死亡原因主要与多脏器功能衰竭有关。高危致病因素中，以重症肺炎最常见。,主要发病机制除,直接损伤肺泡膜,外，更重要的是,多种炎症细胞,及其释放的,炎性介质,和,细胞因子,间接介导的肺炎症反应，引起,严重通气,/,血流比例失调,、,肺内分流,和,弥散障碍,，,肺的氧合功能障碍,，造成顽固性低氧血症和呼吸窘迫。,ARDS,主要病理改变是肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成。,病因与发病机制,1.,病因及危险因素,（,1,）肺内因素,即对肺直接损伤的因素,化学性因素：如,吸入胃内容物（国外）,、,毒气等,物理性因素：如肺挫伤、淹溺,生物性因素：,如重症肺炎（国内）,（,2,）肺外因素,休克、败血症、严重的非胸部创伤、大量输血、急性重症胰腺炎、药物或麻醉品中毒、妊高症等。,损伤因素,中性粒细胞,聚集、激活,氧自由基,蛋白酶,炎性介质,抗炎介质,抗炎性激素,巨噬细胞,肺,cap,内皮细胞,炎症反应,肺组织损伤,抗炎反应,SIRS,CARS,发病机制,2.,对机体的影响,肺间质和肺泡水肿：,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，肺泡膜通透性增加,肺泡表面物质减少：,小气管陷闭和肺泡萎陷，参与交换的肺泡减少,-“,婴儿肺”，,导致弥散和通气功能障碍、通气,/,血流比例失调和肺顺应性下降,病变不均，,加重肺内分流，造成严重的低氧血症和呼吸窘迫。,重力依赖区：,严重肺水肿和肺不张,非重力依赖区：,肺泡通气功能基本正常,（二）护理评估,1.,健康史,评估有无引起,ARDS,的各种高危因素，如严重肺内外感染、严重休克、严重非胸部创伤、有毒气体吸入、误食胃内容物、溺水、急性胰腺炎、妊高症等；了解既往有无慢性心肺疾病史。,（二）护理评估,2.,临床表现,在原发疾病起病后,5,天内（半数在,24h,内）出现,ARDS,表现。,最早出现的症状是呼吸困难、发绀，伴烦躁、焦虑、出汗等。随着病程的进展，出现,进行性加重的呼吸窘迫：呼吸深快，费力，患者感到胸廓紧缩、严重憋气，通常的吸氧方法无效。,早期肺部听诊可无异常或仅有少量细湿啰音，后期可闻及水泡音和管状呼吸音。,（二）护理评估,3.,辅助检查,（,1,）动脉血气分析：,典型表现：低,PaO,2,、低,PaCO,2,、高,pH,值。,呼吸空气时,（,FiO,2,0.21,）：,PaO,2,60mmHg,，,PaCO,2,35mmHg,，,pH,升高；,氧合指数（,PaO,2,/FiO,2,）：最常用。,ALI300,，,ARDS200,后期：,PaCO,2,升高和,pH,降低,PaO,2,/FiO,2,降低（正常值,400,500,）,氧合指数,200,是诊断,ARDS,的必要条件。,（二）护理评估,3.,辅助检查,（,2,）,X,线表现,早期无阳性体征。,斑片状浸润阴影，有时称,“白肺”，大片阴影中可见支气管充气征。,（,3,）呼吸功能测定,肺顺应性降低，无效腔通气量增加。,（,4,）血液动力学测定,肺毛细血管楔压（,PCWP,）,12mmHg,，,若,PCWP,18mmHg,，提示左心衰竭。,诊断要点,1,、有,ALI,（急性肺损伤）和（或）,ARDS,的高危因素,.,如脓毒症、多发伤、胃内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎、淹溺和急性胰腺炎等，多呈急性起病。,2,、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫,3,、低氧血症。氧合指数,300,时为,ALI,，,200,时为,ARDS,轻度：,200,氧合指数,300,中度：,100,氧合指数,200,重度：氧合指数,100,4,、胸部,X,线检查显示两肺浸润阴影,5,、,PCWP18mmHg,或临床上能排除心源性肺水肿,（三）治疗要点,1.,积极治疗原发病,2.,纠正缺氧,3.,机械通气,4.,调节液体平衡,5.,营养支持与监护,6.,其他治疗,（三）治疗要点,1.,积极治疗原发病,尽早除去导致,ARDS,的原发病或诱因，当是,ARDS,治疗的首要措施。特别强调感染的控制，休克的纠正，骨折的复位和伤口的清创等。,（三）治疗要点,2.,纠正缺氧,迅速纠正低氧血症、尽快提高,PaO,2,是抢救,ARDS,最重要的措施。高浓度,（,FiO2,50%,）,给氧，尽快使,PaO,2,60mmHg,或,SaO,2,90%,。,轻症可面罩给氧，大多数需要机械通气。,（三）治疗要点,3.,机械通气,ARDS,宜尽早使用机械通气辅助呼吸。,肺保护性通气的主要措施：,采用合适水平的呼气末正压通气,（,PEEP,），,以利于减轻肺损伤和肺泡水肿、改善氧合功能和肺顺应性，从低水平开始，先用,5cmH,2,O,，逐渐增加到合适水平，,一般,PEEP,水平为,8,18cmH,2,O,；,同时给予小潮气量，一般为,6,8ml/kg,，使吸气平台压控制在,30,35cmH,2,O,以下，防止肺过度扩张。,（三）治疗要点,4.,调节液体平衡,原则：为了消除肺水肿，需合理限制液体摄入量。液体出入量宜处于轻度负平衡（,-500ml,），液体入量,1.5-2L/d,为宜。以较低循环容量维持有效循环，保持双肺相对“干”的状态,。,早期不输胶体液,输血：新鲜血优先，库存血应加用微过滤器,。,（三）治疗要点,5.,营养支持与监护,病人处于高代谢状态，应补充足够的营养，宜早期深史使用胃肠营养。,病人应安置,ICU,，严密监测呼吸、循环、水、电解质、酸碱平衡等,。,营养支持,方法：鼻祠、,静脉营养,基础消耗：,女性,=665+9.5,体重（,Kg,）,1.8,身高（,cm,）,4.7,年龄（岁）,男性,=66+13.7,体重（,Kg,）,5.0,身高（,cm,）,6.8,年龄（岁）,三要素比例：,碳水化合物：,45,50%,蛋白质：,15,20%,脂肪：,30,35%,（三）治疗要点,6.,其他治疗：,糖皮质激素：,有广泛的抗炎症，抗休克，抗毒素及减少毛细血管渗出等药理作用，早就应用于,ARDS,治疗。但近年有人用大剂量甲基强的松龙（,30mg/kg,，,q6h,4,）对照实验表明，皮质激素既不能预防，也不能治愈,ARDS,，反倒显著增加感染的发生率，,14,天的病死率也较安慰剂对照组高。但对脂肪栓塞综合征（,ARDS,的代名词）患者，仍主张应用激素治疗，对误吸、呼吸道烧伤和有毒气体（含高浓度氧）吸入、脓毒性休克以及急性胰腺炎并发的,ARDS,，亦主张应用激素治疗。在,ARDS,病情后期，为防止广泛性肺纤维化，也可应用激素。,（三）治疗要点,6.,其他治疗：,表面活性物质替代治疗,:,肺表面活性物质（,PS,）替代治疗，在多种,ARDS,动物模型和新生儿,RDS,（,NRDS,）已有不少成功的报道，近年有人尝试用于,ARDS,治疗。用天然提取物（从支气管肺泡灌洗液或羊水提得），人工合成品或牛、猪的,PS,滴入气道，或制成气溶胶应用，能短期改善肺顺应性，提高,PaO,2,。尚存在过敏反应，来源困难及应用不便等难题。,（三）治疗要点,6.,其他治疗：,吸入一氧化氮,:,近年来用一氧化氮（,NO,）吸入治疗,ARDS,，已有成功的报道。,NO,吸入可选择性地扩张有通气区域的肺血管，从而改善,v,q,比值，提高,PaO2,。,NO,进入血循环后，迅速与血红蛋白结合而失活，因而对体循环没有影响。低于,20ppm,的,NO,吸入是安全的，但长期吸入对机体的影响以及最终疗效等均尚待观察。,预后,病死率：,30%,70%,多数（,49%,）死于多器官功能障碍综合征,存活者大多在,1,年内肺功能恢复到接近正常,（四）主要护理诊断及合作性问题,1,、低效性呼吸型态 与不能进行有效呼吸有关,2,、焦虑 与呼吸窘迫、疾病危重以及对环境和事态失去自主控制有关,3,、自理缺陷 与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关,4,、营养失调：低于机体需要量 与气管插管和代谢增高有关,5,、言语沟通障碍 与建立人工气道、极度衰弱有关,6,、潜在并发症：,多脏器功能衰竭、,误吸、呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关肺损伤等,（五）护理措施,1.,一般护理,2.,给氧护理,3.,加强人工气道和机械通气护理,4.,病情观察,（五）护理措施,1.,一般护理,（,1,）患者安置监护病房，专人看护。,（,2,）对神志清醒者给予心理支持。,（,3,）通过鼻饲或静脉高营养支持。,（,4,）严格控制输液量和输液速度，防止加重肺水肿。,（,5,）加强皮肤和口腔护理，防止继发感染。,心理支持,了解和关心病人的心理状况,对建立人工气道和使用机械通气的病人应经常巡视,鼓励病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素,指导病人应用放松、分散注意力和引导性想象技术,（五）护理措施,2.,给氧护理,遵医嘱给予高浓度（,50,）、高流量（,4,6L/min,）氧以提高氧分压，在给氧过程中氧气应充分湿化，防止气道黏膜干裂受损。给氧时，应记录吸氧方式、吸氧浓度和时间，并观察氧疗效果和副反应，防止发生氧中毒。,2.,氧疗护理,（,1,）给氧浓度和给氧方法：原则是保证迅速提高,PaO,2,到,60mmHg,或,SaO,2,达,90%,以上，采取高流量（,4,6L/min,）、高浓度（,50%,）给氧，以防止缺氧纠正过快，削弱缺氧对呼吸中枢的兴奋作用，加重二氧化碳潴留。氧疗方法有鼻导管、鼻塞、面罩、气管内和呼吸机给氧，最常用的给氧方法是鼻导管吸氧。,2.,氧疗护理,（,2,）观察用氧效果：,氧疗实施过程应专人负责监护，密切观察疗效。吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表现氧疗有效；如给氧后意识障碍加深或呼吸过渡表浅、缓慢，可能为,CO,2,潴留加重。根据动脉血气结果及时调整吸氧流量或浓度，以防止发生氧中毒和二氧化碳麻醉。,2.,氧疗护理,（,3,）注意事项：,注意保持吸入氧气的湿化，以免干燥的氧气对呼吸道刺激及气道粘液栓的形成；输送氧气的面罩、导管、气管导管等应妥善固定，使患者舒适，并定时更换消毒，防止交叉感染。告诫患者家属不得擅自停止供氧或变动氧流量。,正确氧疗的护理,I,型呼吸衰竭：可用一般流量,(2,4L,分钟,),给氧，如果严重低氧血症者，可短时间内间歇高浓度,(,50,),或高流量,(4,6 L,分钟,),吸氧；但,PaO2,70mmHg,时则应逐渐降低吸氧浓度，避免长期吸入高浓度氧引起氧中毒。,II,型呼吸衰竭：病人,PaO,2,在,50mmHg,以下，,PaCO,2,高于,50mmHg,时，应持续低浓度（浓度,30,35,）或低氧流量,(1,2L/,分钟,),吸氧，以防止缺氧纠正过快，削弱缺氧对呼吸中枢的兴奋作用，加重二氧化碳潴留。,氧疗的方法有鼻导管、鼻塞、面罩、气管内和呼吸机给氧。如缺氧严重而无二氧化碳潴留，可用面罩给氧；缺氧而伴有二氧化碳潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧。,2.,给氧护理,1,）给氧方法,（五）护理措施,3.,加强人工气道和机械通气护理,做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧,情绪。,按规程连接呼吸机导管。,加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测。,注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。,停用呼吸机前后做好撤机护理。,（五）护理措施,4.,病情观察 观察生命体征、意识状态、呼吸困难和发绀的病情变化，注意尿量变化，准确记录,24,小时出入液量。,呼吸状况：,呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌呼吸的情况，呼吸困难的程度,缺氧及,CO,2,潴留情况：,发绀、球结膜水肿、肺部异常呼吸音及啰音,循环状况：,心率、心律、血压、血流动力学,意识状况及神经精神症状：,肺性脑病的表现，昏迷者应评估瞳孔、肌张力、腱反射及病理反射,液体平衡状态,：每小时尿量和液体出入量,实验检查结果：,动脉血气分析、生化检查结果等,（六）健康指导,1,、疾病知识指导,2,、康复指导,3,、用药指导与病情监测,重点提示,1.,急性呼吸窘迫综合征是指心源性以外的各种严重的肺内、外致病因素引起的急性进行性呼吸衰竭。主要临床表现进行性加重的呼吸窘迫，死亡原因主要与多脏器功能衰竭有关。,2.PaO,2,降低,60mmHg,，,PaCO,2,降低,35mmHg,，,pH,升高，特别是,PaO,2,/FiO,2,200,是诊断,ARDS,的必要条件。,3.,治疗的原则是积极治疗原发病，氧疗，机械通气和调节液体平衡，护理的重点是氧疗和机械通气护理。,谢谢！,