急性心肌梗死治疗进展PPT医学课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,急性心肌梗死诊治进展,急性心肌梗死,Acute,Myocardial Infarction,AMI,AMI-,影响公众健康的主要问题,美国 150万人/年患,AMI,美国 100万人/年可疑,AMI,入,CCU,1/3 AMI,不治而亡,50%死亡在发病1小时内(,VF),美国冠心病花费600亿/年,1996年 1例,AMI 1.2,万美元/年,美国男性和女性的主要死亡原因,AHA.,1997,Heart,and Stroke Statistical Update.,死亡人数（每万人）,男性,女性,心血管总死亡,恶性肿瘤,慢性阻塞性肺病,肺炎/流感,意外事故,糖尿病,死亡原因,死亡原因,457,211,500,387,279,375,60,117,54,371,37,996,250,529,46,706,44,824,30,464,心血管疾病死亡率,中国和日本,Adapted from AHA.,1997 Heart and Stroke Statistical Update.,男性女性,26%28%,男性女性,农村,29%32%,城市38%42%,二十世纪,AMI,治疗史上的划时代突破 1,60年代前,消极被动治疗 卧床、吸氧、镇痛 预防并发症,死亡率高达30%,60年代中叶至70年代初,CCU,建立 持续中央心电监护 利多卡因、电除颤应用,室性心律失常及时得到控制,血流动力学监测 心衰、心源性休克得到控制,死亡率降至15%,二十世纪,AMI,治疗史上的划时代突破 2,80年代后 再灌注时代,溶栓治疗为主线,ISIS、TIMI、TAMI、GUSTO,等大规模多中心随机双盲对照试验相继问世，均证明与安慰剂比住院死亡率明显下降,我国90年代以来完成了多个,AMI,静脉溶栓多中心临床试验（,UK、SK、rt-PA）,AMI,静脉溶栓成为肯定、安全有效的疗法,90年代 急诊介入治疗 开辟了,AMI,现代再灌注时代,“,他汀,”,革命 稳定逆转,“,斑块,”,目前积极再灌注治疗，,AMI,短期病死率,6.5%,AMI,药物治疗进展,阻滞剂早期应用,抗血栓治疗,硝酸酯制剂,ACEI,不同国家、不同地区、不同专家之间,差异很大,急性心肌梗死,AMI,是心肌的缺血性坏死,由于冠状动脉供血急剧减少或中断,相应的心肌严重持久地急性缺血所致,表现有持久的胸骨后剧烈疼痛,发热,白细胞计数和血清心肌酶增高,心电图进行性改变,AMI,病理过程,冠状动脉粥样硬化为基础,斑块破裂 受冠脉痉挛等影响脂质斑块出现裂隙、,溃疡，导致斑块结构急剧变化,斑块破裂时，由5-,HT,和血栓素,A,2,介导产生血小板依赖性和凝血酶依赖性血管收缩,血管内皮严重受损，血小板聚集最终导致固定、持久的血栓形成,相关动脉无足够侧支建立,使心肌灌注突然中断超过1小时，从而出现心肌透壁性坏死。,近90%,ST,段抬高的,AMI,是急性血栓闭塞的结果。,AMI,病理过程,不稳定斑块和稳定斑块的比较,AMI,病理过程,血栓闭塞后冠脉血管纵切面模式图,冠状动脉解剖,左冠状动脉(,LCA),LM,LAD,左室心尖部、,左室前壁、,室间隔前2/3）,LCX,左心房、,左室外侧壁,左室前上壁,中间支,右冠状动脉(,RCA),供应右心房,右心室前壁,左室后下壁,冠状动脉解剖,冠状动脉优势型循环分型,右冠优势型：85%中国人,RCA,发出,PL、PD,左冠优势型：8%中国人,LCX,发出,PL、PD,均衡型：7%中国人,RCA,发出,PD LCX,发出,PL,冠脉造影病变分析,冠状动脉投照体位,冠状动脉投照体位,冠状动脉投照体位,冠脉造影病变分析,冠脉造影病变分析,病变特征,向心/偏心、边缘光滑/不规则、长度、累及分,支、弯曲和成角、钙化、溃疡、血栓、侧支,循环、完全闭塞、有无大分支及桥侧支,血管形态,僵硬、迂曲、纤细,血流速度,常用,TIMI,表示,0级：无灌注,1级：造影剂穿过病变但不能使血管远段显影,2级：造影剂穿过病变使血管远段显影但慢于非阻塞病变,3级：完全灌注，远段血管前向血流快而完全,冠脉造影病变分析,冠状动脉的侧支循环,方式：,逆向供血（冠脉间侧支），前向供血（桥侧支）,分级：,0级：无侧支,1级：仅充盈小分支,2级：闭塞远段血管被侧支显影，但造影剂密度低，流速慢,3级：闭塞远段血管显影的密度与供血血管相同且充盈迅速,作用：,改善缺血心肌功能，缩小,AMI,范围，避免,AMI,发生，,PCI,中手术安全性增加,不稳定斑块到死亡的假设流程,WHO AMI,定义,缺血性胸痛,ECG,系列变化,血清心肌标志物升高与降低,AMI,临床表现,先兆,5080的病人有病前数日至数周乏力、心悸、心绞痛加重,发作较以往频繁、性质较剧、持续较久,硝酸甘油疗效差,诱发因素不明显,疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗,心电图,T,倒、一时性,ST,段抬高,AMI,临床表现,症状,疼痛,多在清晨,比心绞痛疼痛性质加剧，持续时间长，数小时至数天,疼痛向下颌、颈部、背部放射,含硝酸甘油无效,可伴大汗、恐惧，少数牙痛，部分病人上腹痛,全身症状,发热、心动过速、体温38，不超过39，持续一周,白细胞高、血沉快,胃肠道症状,剧烈疼伴呕吐、恶心和上腹痛,AMI,临床表现,症状,心律失常,7595%，在12周内,室性心律失常，,VT、VF、RonT,传导阻滞,低血压和休克,病后数小时至一周内,20%病人出现,梗塞面积40%以上,心力衰竭,3248%发病,AMI,临床表现,体征,心脏体征,心脏可增大 心律快，奔马律,心包摩擦音,收缩期杂音为二尖瓣乳头肌功能失调和断裂,室间隔穿孔,血压,早期可增高，多数降低,其它,心律失常 心衰 休克体征,AMI,心电图,特征性改变,有,Q,波梗塞心电图改变,病理性,Q,波，面向透壁心肌坏死区导联,ST,段抬高成弓背向上型，面向梗塞区周围心肌损伤的导联,T,波倒置，面向损伤区心肌缺血区的导联,背向梗塞区导联，,R,增高,ST,压低、,T,波倒,心内膜下梗塞,无,Q,波，普遍,ST,段压低0.1,mV,avR,导,ST,段抬高或有对称,T,波倒置,AMI,心电图,动态性改变,起病数小时内心电可无异常，或高大不对称,T,波,数小时后,ST,段抬高，弓背向上，与,T,波构成单项曲线，12天,Q,波出现，,R,波降低 7080%,Q,波永久存在,ST,段抬高持续数日到数周，逐渐回到基线，,T,波变平或倒置位亚急性期,慢性期：数周、月后，,T,呈,V,形，两支队称,T,倒置可永久存在，也可逐渐恢复,AMI,心电图,超急性损伤早期,AMI,实验室检查,WBC,1000020000/,l，,中性增多（2448,h,内)，血沉,增快，持续13周,心肌损害的血清标志物,CPK（,肌酸磷酸肌酶）,6小时开始增高，24小时达高峰，34日降至正常,GOT（,谷-草转胺酶）,612小时增高，2448小时达高峰，36日正常,LDH（,乳酸脱氢酶）：,CPK-MB,4,小时增高，1624小时达高峰，34日降至正常,血和尿肌红蛋白增高,AMI,心肌标志物,AMI,鉴别诊断,心绞痛,急性心包炎,急性肺梗塞,急腹症,主动脉夹层动脉瘤,AMI,并发症,乳头肌功能失调或断裂,发生率50%。断裂发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁梗塞,心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿，数日内死亡,心脏破裂,少见 致心包急性填塞而猝死 偶有室间隔穿孔 胸骨左缘三,四肋间响亮收缩期杂音伴震颤 心衰和休克在数日内死亡,心室膨胀瘤,左心衰 心脏扩大 收缩期杂音 可有附壁血栓,栓塞,左心室壁附壁血栓脱落引起脑、肾栓塞，肺栓塞,心肌梗塞后综合症 心包炎 胸膜炎或肺炎,AMI,治疗原则,保护和维护心功能，挽救濒死心肌，防止梗塞面积扩大，缩小梗塞面积，及时处理心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，渡过急性期，保持可能多的有功能心肌,急性心肌梗死治疗,使,AMI,发病到治疗时间缩短到最小限度,延误治疗原因,病人延误就诊时间,UAP OMI,者应有静息,ECG,应对,CAD,患者进行,AMI,的简单介绍,随身携带,NTG,入院前评估及转运延误了时间,在院内评估及开始治疗的时间延误了,AMI,普通处理,休息,卧床一周，保持安静，防止不良刺激,吸氧,最初几日间断或持续鼻管面罩给氧,监护,心电、呼吸和血压监护57天,护理,第一周卧床，生活由护理人员护理，逐渐在床上,活动，少食多餐，低钠低脂饮食，大便通畅，三、,四周下地活动,解除痛苦,哌替啶 50100,mg im,或吗啡510,mg,皮下注射,硝酸甘油口含,冠状动脉闭塞后心肌细胞坏死,AMI,溶栓方案,即刻给予阿司匹林,0.3,g,口服,留置针静脉穿刺，以备取血,溶栓剂 此前肝素5000,u iv,尿激酶,2,万,u/kg+0.9%NS100ml,，,30,分钟滴完,53%,链激酶 150万,U 30/60 min iv,5060%,rt-PA 100mg 15mg,静推，50,mg 30min iv,35mg,60,min iv,100mg 50mg,静推，,30min,后50,mg,静推,81%,50mg 8mg,静推，35,mg 90min iv,79.3%,溶栓,24,小时后给阿司匹林,0.3,g Qd,，,三天后减量,AMI,溶栓选择病例条件,持续胸痛,30,分钟以上，舌下含服硝酸甘油症状不缓解,相邻两个或更多导联心电图,S-T,段抬高,0.2,mv,应排除早期复极的,S-T,段抬高,年龄,75,岁,发病在,6,小时以内者，或发病,612,小时患者仍有持续胸痛伴有,S-T,段抬高,0.2,mv,者,缺血性胸痛伴新出现,LBBB,无溶栓禁忌症者,AMI,溶栓前准备,描记,18,导联心电图，并用龙胆紫标记胸前导联位置,硝酸甘油,0.5,mg,含服，观察抬高的,S-T,段是否下降,急查下列化验：血常规,+,BT+CT,、,ACT,、,心肌酶,溶栓中、溶栓后需要做如下检查,从给药后每,30,分钟做,18,导联,ECG,一次，连续4次,，,若,S-T,段未下降，则,1,小时以后再做一次,从患者发病第,8,小时开始，每隔,2,小时查心肌酶及肌钙蛋白一次至,24,小时,，,并在化验单上注明发病后几小时,患者给药后应需询问胸痛减轻程度（明显减轻、完全减轻），密切注意,S-T,段变化及有无再灌注心律失常出现，并记录,AMI,溶栓绝对禁忌症,近期（,14,天内）有活动性出血（胃肠道溃疡、咳血、痔疮出血等），做过手术、活检、创伤性心肺复苏（体外心脏按压、心内注射、气管插管）不能实施压迫的血管穿刺以及外伤史者,高血压患者，血压200/100120,mmHg，,或不能排除夹层动脉瘤者,有出血性脑卒中史或12,h,以上半年内有缺血性脑卒中（包括,TIA）,史者,对扩容和升压药无反应的休克,妊娠、感染性心内膜炎、二尖瓣病变并有心房纤颤、或高度怀疑左心腔血栓者,糖尿病合并视网膜病变者,出血性疾病或有出血倾向者，严重的肝肾功能障碍及进行性疾病（如恶性肿瘤）,AMI,溶栓相对禁忌症,血小板计数,100,mmh,AMI,溶栓治疗,起病,3,6,小时内再通闭塞的冠状动脉，心肌得到灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或坏死范围缩小。,尿激酶：,150,万单位,30,分静脉点滴,链激酶：,150,万单位,30/60,分静脉点滴,判断溶栓疗效：,1.,ST,段抬高于,2,小时回降,50%,2.,胸痛,2,小时基本消失,3.2,小时出现再灌注心律失常,4.,CPK-MB,酶峰值提前出现（,14,小时以内）,可间接判断血栓溶解。,AMI,静脉溶栓局限性,80年代初冠脉内溶栓被证实可获得较高的再通率；随后证实静脉溶栓同样有效,大量研究表明：溶栓治疗可降低死亡率，改善左心功能,不足之处：,再通率仅6080%，仍有残余狭窄,仅5056%达,TIMI3,级，,TIMI2,级虽达再通标准但死亡率下降不明显，再梗塞率高,缺血复发或再梗塞1520%,12%出血并发症,禁忌症者不能接受治疗,AMI,急诊冠脉造影,溶栓禁忌症者可急诊,CAG,并,Direct PTCA,合并心源性休克可急诊,CAG,并,Direct PTCA（IABP）,静脉溶栓失败，症状不缓解,静脉溶栓成功后再闭塞或2周内症状复发,AMI,合并室间隔穿孔或乳头肌断裂,冠心病的介入治疗,1977年,Gruentzig,首例,PTCA,成功冠心病介入治疗时代开始,经皮腔内冠状动脉成形术（,Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty,PTCA）,将,PTCA,球囊扩张导管送至病变的冠脉，利用球囊的机械性挤压作用造成血管内膜或中层撕裂，重新塑形管腔，使病变狭窄处的血管扩张成形，管腔扩大，血流增加。,应用最广，占介入治疗的85%90%,AMI,的介入治疗,合并心源性休克,梗塞后反复缺血性胸痛,特别是伴有严重缺血心电图改变者,抗心律失常治疗仍反复发生室颤,Direct PTCA,Rescue PTCA,Immediate PTCA,Delayed PTCA,AMI,直接,PCI,直接,PCI,指,AMI,患者未溶栓而进行的,PCI(percutaneous coronary intervetion),成功率94%(静脉溶栓6080%)，,TIMI3,级90%(静脉溶栓5055%),再闭塞率低1.9%比7.6%(,P=0.0008)Simari,AMI,直接,PCI,AMI,直接,PCI,AMI,直接,PCI,AMI,直接,PCI,AMI,直接,PCI,AMI,直接,PCI,AMI PAMI,试验,直接,PCI,静脉溶栓,p,成功率%,97.1,80,0.05,死亡率%,2.6,6.5,0.06,出血脑中风,0,2.0,0.05,开始治疗时间,60,min,35,min,0.0001,胸痛缓解时间,早,胸痛复发率%,12,18,0.01,再次介入%,2,13,0.0005,不同再灌注方法的开通时间,AMI,溶栓辅助治疗,抗血小板药物,环氧化酶抑制剂:阿司匹林,ADP,活化抑制剂:噻氯匹啶、氯比格雷,肝素,Rt-PA、SK 24h,使凝血酶水平增高，阿司匹林无作用，2448,h,使用肝素非常重要,溶栓剂结束后5000,u,600800u/h iv,AMI,心律失常处理,防止演变严重心律失常甚至猝死,室性早搏或室性心动过速 首选胺碘酮,利多卡因50100,mg,静脉推注，每510分钟一次，至早搏消失,或总量达300,mg，,继以13,mg/,分静脉维持，稳定后改口服美,西律150,mg Q6h,口服,心室纤颤,非同步电除颤，,VT,用同步电转复,心动过缓,阿托品0.51,mg,肌肉或静脉注射,II,或,III,AVB,人工起搏器作临时起搏,室上性快速心律失常,毛地黄治疗 直流电转复或快速起搏治疗,AMI,-,阻滞剂应用,AMI,起病4,h,内，难治性胸痛、心率快、血压高的前壁,AMI,更适合，静脉给药、越早越好,用法：美托洛尔5,mg,静注3次后口服2550,mg，,每日24次,脂溶性,-,阻滞剂能提高室颤阈,急性期应用可减少梗死延展和快速心率失常发生，降低猝死和总死亡率,可部分拮抗低血钾作用,二级预防的重要药物，减少猝死率和再梗死率,AMI,-,阻滞剂应用禁忌症,心率60/,min,收缩压0.24,秒,二或三度,AVB,严重,COPD,有喘息史,严重末梢血管疾患,胰岛素依赖性糖尿病,AMI,A,CEI,应用（,CEI-AMI）,ACEI,对胶原沉积的抑制作用可避免重构,降低心室前、后负荷,降低心衰发生率,降低心室扩大及重构发生率,AMI 24h,内应用，1月显效,持续数年，改善心功能不全预后,长期应用与二级预防,AMI,休克治疗,补充血容量 中心静脉压、肺楔压低者用低分子右旋糖酐或510%,Glucose，,肺楔压达到1518,mmHg,为止,升压药 补充血容量后血压仍不升给升压药,5%,Glucose100ml,中多巴胺1030,mg、,间羟胺1030,mg,或去甲肾上腺素0.51,mg,静脉滴注，前者与后者可联合,血管扩张药 经上述处理仍不升压而肺楔压增高、心排血量低、周微血管收缩四制冷凉用5%100,ml,中加硝普钠510,mg、,硝酸甘油10,mg,或酚妥拉明1020,mg,静脉滴注,心肌梗死延展,Myocardial infarcton extension,指,AMI 24h4w,有新的心肌坏死 梗死组织增加(早期再梗死)特指住院期间 有酶学改变,AMI,出院后再发梗死-再梗死(,reinfarcton),延展-同一冠脉供血区域,再梗死-可另外冠脉病变,心肌梗死伸展,Myocardial infarcton expansion,梗死区室壁变薄弧形扩张,心肌坏死数目没有增加 无酶学改变,功能性梗死面积扩大,心室重构 心功能恶化,AMI,二级预防,ABCDE,A Aspirin,ACEI,B -blocker,Blood prssure control,C,Cholesterol lowing(,他汀），,cigarette quiting,D Diabetes control,Diet,E Exercise,Education,-,脂质的作用,能量储存,能量产生,甾体激素合成,细胞膜,胆酸,高密度脂蛋白的作用,逆胆固醇运输，由下列完成,HDL,受体介导的吸收,乳糜微粒转变成其它蛋白,肝,LDL-C,受体介导的对,ApoE HDL,的吸收,加速富含甘油三酯颗粒的清除,稳定前列腺环素,抑制,LDL,的氧化,小而密,LDL,更易致动脉粥样硬化,难被,LDL,受体识别经正常途径清除不充分,易氧化：氧化的,LDL,具有内皮毒性,优先由巨噬细胞吞噬 黄瘤细胞,动脉粥样硬化斑块,脂蛋白异常与冠心病,动脉粥样斑块中的胆固醇来自,LDL,LDL,增高是一个强效、连贯、呈梯度和前瞻性的冠心病危险因素,降低,LDL,可以预防冠心病,低,HDL,是一个强效、连贯、呈梯度和前瞻性的冠心病危险因素,VLDL,和残体颗粒的作用尚未肯定,HPS,提出的新观点,不论病人的胆固醇水平如何,而以高危险病人为治疗目标,LDL-C:2.6 mmol/L,只论病人的危险程度,不以高胆固醇为治疗目标,ATPIII,血脂水平分类,(,mg/dL),LDL-C,190 甚高,T G,150,正常,150-199 临界性升高,200-499 升高,500 甚高,T C,200,满意.,200-239 临界性升高,240 升高,HDL-C,40,减 低,60 升高,PTCA,机制,