糖尿病慢性合并症与伴发病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,*,糖尿病慢性合并症与伴发病,目 录,（一）糖尿病与血脂异常,（二）糖尿病与高血压,（三）糖尿病合并冠心病,（四）糖尿病合并脑血管病,（五）糖尿病眼病,（六）糖尿病肾病,（七,）,糖尿病神经病变,（八）糖尿病胃肠病,（九）糖尿病与口腔疾病,（十）糖尿病足溃疡与坏疽,（十一）糖尿病骨关节病,（十二）糖尿病勃起障碍,（十三）糖尿病合并肺结核,（一）糖尿病与血脂异常,2,型糖尿病血脂异常的表现,甘油三酯升高,高密度脂蛋白胆固醇降低,小而密低密度脂蛋白胆固醇增加,继发或合并因素所致血脂异常,甲状腺功能减退症,肾病综合征,慢性肾功能衰竭,阻塞性肝病,家族遗传性脂代谢疾病,药物,噻嗪类利尿剂,糖皮质激素,受体阻滞剂等,糖尿病血脂控制目标,良好,一般,不良,总胆固醇,mmol,/L,4.5,4.5,6.0,高密度脂蛋白胆固醇,mmol,/L,1.1,1.1-0.9,0.9,甘油三酯,mmol,/L,1.5,2.2,2.2,低密度脂蛋白胆固醇,mmol,/L,（,计算值）,2.5,2.5-4.0,4.0,亚太地区,2,型糖尿病政策组,2002,年制定,注：美国糖尿病协会推荐的低密度脂蛋白胆固醇控制目标是,2.6,mmol,/L,血脂异常的治疗,营养原则的主要内容,营养素 建议,脂肪和油类,25,30,饮食总热卡,饱和脂肪酸 ,1/3,脂肪和油类,平衡单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸,复合碳水化合物,55,65,饮食总热卡,蛋白质,15,饮食总热卡,达到和保持理想体重,亚太地区,2,型糖尿病政策组,2002,年制定,血脂异常的治疗,调脂药物的作用,对脂蛋白的影响,LDL HDL TG,HMG,CoA,还原酶抑制剂,18,55%5,15%7,30%,纤维酸衍生物,520%1020%2050%,胆酸结合树脂,15,30%3,5%,无影响或增加,烟酸,525%1535%2050%,美国国家胆固醇教育计划成人组第三次报告,血脂异常的治疗,调脂治疗的选择,有,冠心病或大血管疾病,LDL-C2.60mmol/L,LDL-C 2.6,3.35,mmol,/L,生活方式调整,高,LDL-C,的,治疗,无冠心病或大血管疾病,生活方式调整,+,药物治疗,首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特,LDL-C3.35mmol/L,美国糖尿病协会推荐,血脂异常的治疗,调脂治疗的选择,高,TG,的治疗：,首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖,可选择,TG,在,2.3,4.5mmol/L,时开始药物治疗,首选贝特类药物，他汀类在治疗高,TG,伴高,LDL-C,时有一定疗效,甘油三酯,5.6mmol/L,时，应首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎,低,HDL-C,血症的治疗：,减轻体重、运动、禁烟和控制血糖,烟酸类药物能有效升高,HDL-C,，,应谨慎使用，还可选用贝特类,美国糖尿病协会推荐,血脂异常的治疗,高,LDL-C,合并,TG,的治疗,控制血糖,他汀类药物,LDL-C,已达标,TG2.3mmol/L,贝特,类或,与他汀类合用,TG,5.6,mmol,/L,贝特,类降低,TG,防止急性胰腺炎,TG,5.6,mmol,/L,降低,LDL-C,调脂治疗的选择,美国糖尿病协会推荐,（二）糖尿病与高血压,糖尿病合并高血压的特点,1,型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压,2,型糖尿病往往合并原发性高血压,高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率估计达,50%,，心血管疾病死亡的风险也显著升高,Stamler J et al.Diabetes Care 1993;16:434-444,200,0,25,50,75,100,125,150,175,200,225,250,55,岁,女性,65,岁,吸烟,总胆固醇,5.72mmol/L,糖尿病,早发心血管疾病家族史,（男,55,岁，女,177umol/L,）,血管疾病,夹层动脉瘤,症状性动脉疾病,重度高血压性视网膜病变,出血或渗出,视乳头水肿,中国高血压防治指南（试行本）,1999,量化估计预后的危险分层（血压：,mmHg,）,其它危险因素和病史,1,级,SBP140-159,或,DBP90-99,2,级,SBP160-179,或,DBP100-109,3,级,SBP,180,或,DBP,110,I,无其它危险因素,低危,中危,高危,II 1-2,个危险因素,中危,中危,很高危,III,3,个危险因素或靶器官损害或糖尿病,高危,高危,很高危,VI,并存临床情况,很高危,很高危,很高危,中国高血压防治指南（试行本）,1999,量化估计预后的危险分层,危险分层：,根据,10,年随访发生主要心血管事件的危险性,低危,15%,中危,15%-20%,高危,20%-30%,很高危,30%,中国高血压防治指南（试行本）,1999,治疗,治疗目的,减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生,保护易受高血压损伤的靶器官,减少致死、致残率，提高病人的生活质量，延长寿命,治疗,控制目标,一般控制目标为血压,130/80mmHg,在老年人应,1g,，,血压,应,130/80mmHg,开始干预,开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标,治疗,非药物治疗,戒烟,减重,节制饮酒,限制钠盐,优化饮食结构,加强体力活动,缓解心理压力,治疗,药物治疗原则,主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药，一般不主张超常规加量,在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发症的益处,避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响,治疗,降压药物适应症、禁忌症及副作用,药物类型,适应症,禁忌症,副作用,利尿剂,心力衰竭,老年人,收缩期高血压,痛风,葡萄糖和血脂代谢异常,阳痿,电解质紊乱,阻滞剂,心绞痛,心肌梗塞后,心动过速,哮喘或慢阻肺,心动过缓或传导阻滞,血脂异常,外周血管供血不足,CCB,心绞痛,老年人,收缩期高血压,外周血管疾病,心脏传导阻滞（维拉帕米或地尔硫卓）,心力衰竭,下肢水肿,重度心衰（维拉帕米或地尔硫卓）,ACEI,心力衰竭,左心室功能不全,心肌梗塞后,糖尿病肾病,妊娠,双侧肾动脉狭窄,高血钾,干咳,电解质紊乱,ARB,对,ACEI,有咳嗽反应者,余同,ACEI,同ACEI,阻滞剂,前列腺肥大,心力衰竭,双侧肾动脉狭窄,高血钾,体位性低血压,治疗,目前被推荐的联合用药方案包括：,血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素,受体拮抗剂与利尿剂,钙通道阻滞剂与,阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂,利尿药与,阻滞剂,(,三,),糖尿病合并冠心病,糖尿病是冠心病等危症,10,年内患,CHD,危险,20%,患,CHD,后死亡率高,心肌梗死急性期死亡率高,心肌梗死后死亡率高,冠心病常见的临床类型,慢性稳定型心绞痛,急性冠状动脉综合征,不稳定型心绞痛,非,ST,段抬高心肌梗死,ST,段抬高心肌梗死或急性心肌梗死,糖尿病合并冠心病的特点,糖尿病是冠心病等危症,糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率,糖尿病并发冠心病者高达,70%,以上,约,80%,的糖尿病患者死于心血管并发症，其中,75%,死于冠心病，为非糖尿病的,2-4,倍,糖尿病并发冠心病时病理改变较严重，其临床表现、治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同,慢性稳定型心绞痛治疗要点,无禁忌症时服阿司匹林,75300mg/,日,无禁忌症时不论有无心肌梗死可应用,-,阻滞剂,伴有左室收缩功能不全者宜应用血管紧张素转换酶抑制,低密度脂蛋白胆固醇,2.6mmol/L,可用他汀类调脂药物,慢性稳定型心绞痛治疗要点,舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛,若,-,受体阻滞剂有禁忌症时可联用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸盐制剂,必要时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管成形术或支架植入,必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值,急性冠状动脉综合征,早期危险分层,心绞痛症状、体征,12,导心电图,心肌损伤的生化标记物,(,肌钙蛋白,T,或,I,，,或测肌酸磷酸激酶）,高敏,C,反应蛋白,其他炎症指标,发生死亡及非致死性心脏缺血事件的危险程度评估：,低危：无静息痛和夜间痛,心电图正常或无变化,高危：持续胸痛,20,分钟,肺水肿，心绞痛伴有奔马律、肺底啰音,新出现二尖瓣返流性杂音或原有杂音改变、,低血压、,ST,段动态改变,1mv,中危：非低危、非高危病人即属于中危,预后：心绞痛迅速加剧，原有心肌梗死及肌钙蛋白,T,升高，高敏,C,反应蛋白显著升高提示预后较差,糖尿病患者胸痛症状常不明显，甚至无症状，但病理改变严重，都属于中危或高危病人,急性冠状动脉综合,征,急性冠状动脉综合征,不稳定型心绞痛和,非,Q,波心肌梗死处理：,缺血治疗：,硝酸甘油，舌下含服、口喷或静脉滴注,-,阻滞剂，进行性胸部不适无禁忌症时静脉滴注然后口服,血管紧张素转换酶抑制剂，糖尿病及左室收缩功能障碍者,血小板与抗凝治疗：,首选阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷,糖尿病患者抗血小板治疗较非糖尿病患者降低死亡率较多,抗凝药物可选普通肝素、低分子肝素,急性冠状动脉综合征,经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择：,糖尿病患者多属高危，冠状动脉常为弥漫性病变，,2,支或,3,支病变多见，首选 冠脉搭桥术,若为,2,支病变而无明显前降支近端病变又有大片存活心肌也可选经皮冠脉形成术,糖尿病患者,ST,段抬高心肌梗死的处理特点,有溶栓适应证时较非糖尿病患者得益更大,首次经皮冠脉形成术成功与非糖尿病患者相似，但再狭窄率及长期预后较非糖尿病差,2,支或,3,支冠状动脉病变更多选用冠脉搭桥术,阿斯匹林、,-,阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂的应用均较非糖尿病病人得益大,（四）糖尿病合并脑血管病,脑血管病,脑血管病定义：是指由各种脑血管疾病所引起的脑部病变,出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血等,缺血性脑血管病：,短暂性脑缺血发作,脑梗死,栓塞性脑梗死,血栓形成性脑梗死,腔隙性脑梗死,脑卒中：是指一组以突发的、局灶性或弥漫性脑功能障碍为特征的脑血管疾病,糖尿病合并脑血管病的特点,脑出血的患病率与非糖尿病人群相近，而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的,4,倍,糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素,糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢,临床表现、诊断和鉴别诊断,由于清晨血糖、血压均有增高的趋势，缺血性脑血管病易发生在睡眠及清晨,缺血性脑血管病的临床表现轻重不一，病情演变不尽相同,缺血性和出血性脑卒中的鉴别非常重要,鉴别高血糖是应激反应还是由糖尿病所致，病史、糖化血红蛋白、糖尿病的特异性并发症有一定参考价值,实验室和特殊检查包括脑部,CT,（,必要时脑,MRI,）、,心电图、血生化、全血计数、凝血项目检查等,早期治疗,对重症患者注意监护，保持呼吸道通畅，控制体温升高，防治感染，注意营养支持,对高血压的处理应谨慎，避免使用容易迅速降压的药物,脑梗死发病在,3,小时以内，符合溶栓适应证者，使用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂,阿斯匹林抗血小板治疗，预防脑卒中复发,抗凝治疗，防止深静脉血栓形成和肺栓塞,防止和控制脑水肿，不推荐使用糖皮质激素治疗缺血性卒中引起的脑水肿,早期治疗,对高血糖的处理,在未确定有糖尿病或血糖结果报告之前，避免使用含糖液,血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖,理想的目标是使血糖控制在,16.6mmol/L,，,一般认为应将血糖控制在理想水平,治疗时注意监测血糖，及时调整胰岛素用量，避免血糖波动过大，防止低血糖发生,糖尿病脑卒中防治原则,循证医学的结果表明积极控制高血压和高血糖能明显减少脑卒中的发生,控制血糖,基础：,减轻胰岛素抵抗,大血管疾病危险因素的防治,严格控制血压,-,益处可能更大,颈动脉狭窄明显者收缩压不宜降得过低,纠正血脂异常,他汀类药物可减少脑卒中的发生,抗血小板功能药物的应用,调整生活方式,合理体重,戒烟,（五）糖尿病眼病,临床表现和危害,糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因,糖尿病患者眼其他部位也可出现下列病变,角膜异常,虹膜新生血管,视神经病变,青光眼,白内障,糖尿病视网膜病变分型,背景型：,轻度：出血点和微动脉瘤较少,中度：出现棉絮斑和视网膜内微血管异常,重度：静脉串珠样改变、视网膜局部毛细血管无灌注区累及多个象限,增殖型：出现视网膜新生血管的增殖和纤维组织的增殖,黄斑水肿：黄斑区局部视网膜增厚，水肿区内有微动脉瘤，周围有硬性渗出，黄斑部可出现黄斑囊样水肿,糖尿病视网膜病变早期荧光图,糖尿病视网膜病变硬性渗出与无灌注区,糖尿病视网膜病变荧光图,治 疗,治疗目标：最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤,制定随诊计划：按视网膜病变程度制定随诊计划,预防与治疗,采用严格的血糖、血压控制措施可显著减少和延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展,糖尿病视网膜病变的药物治疗,目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病的药物,（,六）糖尿病肾病,糖尿病肾病的表现及分期,分期,肾小球,滤过率,病理变化,微量白蛋白尿或尿蛋白,肾小球高滤过期,增高,肾小球肥大,正常,无临床表现的肾损害期,较高或正常,系膜基质轻度增宽，肾小球基底膜轻度增厚,20g/min,早期糖尿病肾病期,大致正常,系膜基质增宽及肾小球基底膜增厚更明显,20200g/min,临床糖尿病肾病期,减低,肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化,蛋白尿,0.5g/d,肾衰竭期,严重减低,肾小球硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化,大量蛋白尿,糖尿病肾病诊断,早期糖尿病肾病,糖尿病病史数年（常在,6,10,年以上）,出现持续性微量白蛋白尿（,UAE,达,20,200g/min,或,30,300mg/d,或尿白蛋白,/,肌酐,30,300mg/g,）,临床糖尿病肾病,如果病史更长，尿蛋白阳性,甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征,注意：必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查,糖尿病肾病的预防措施,积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控制标准,应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素,受体拮抗剂，从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用,尽量选用长效、双通道排泄药物,从小量开始，时逐渐加量，服药时间要久,要密切观察副作用,双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐,265mol/L,（,3mg/dl,）,患者不宜用此类药物,糖尿病肾病的治疗,对肾功能不全的治疗,延缓肾损害进展：限制蛋白质入量。每日进食蛋白质,0.6g/kg,，,同时服用,酮酸,-,氨基酸制剂,排出体内代谢毒物：采用胃肠透析治疗，服用含中药大黄的药物,维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸硷平衡紊乱,应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血,使用活性维生素,D,3,治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病,糖尿病肾病的治疗,对终末肾衰竭的治疗,血液透析、腹膜透析及肾移植,注意：对糖尿病肾病终末肾衰竭病人开始透析要早,糖尿病肾病开始透析的指征是：,血清肌酐,530mol/L(6mg/dl),肌酐清除率,15,20ml/min,肾功能不全时糖尿病的治疗,胰岛素治疗：肾功能不全病人需调整胰岛素用量,口服降糖药：必须调节剂量或停用,磺脲类药：应禁用。格列喹酮例外，但终末肾衰竭病人需适当减量,格列奈类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用,双胍类药：应禁用,格列酮类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用,-,糖苷酶抑制剂：肾功能不全时仍可服用,(,七,),糖尿病神经病变,发病概况,糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关,近,60%,90%,的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变,30%,40%,的人无症状,吸烟、年龄,40,岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高,高血糖导致神经病变的机制复杂,良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展,糖尿病神经病变的自然发展病程,缓慢进展型,神经病变与病程正相关，但与症状严重程度不相关，随着高血糖控制，代谢紊乱的纠正，神经病变可自行部分或完全缓解与恢复，多见于,2,型糖尿病,急剧进展型,多见于,1,型糖尿病，常在诊断后,2,3,年内神经功能迅速恶化，常与高血糖、严重的代谢紊乱有关,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,神经病变分类,按临床表现可分二类,亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉,临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常,按所累及的神经纤维种类不同又可分为,临床弥散性神经病变（常同时有对称性的感觉神经、运动神经以及自主神经病变）,局灶性神经病变,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,局部神经病变,好发于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管梗塞有关,常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，使这些受累的神经所支配的皮肤疼痛、感觉麻木、减退甚至感觉消失,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,尺、桡神经受累还可发生腕管综合征,单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、外展神经、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视,也可累及单支迷走神经、坐骨神经，导致腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,动眼神经麻痹,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,面神经麻痹,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,手肌萎缩,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,弥漫性多神经病变,近端运动神经病变,缓慢或突然起病,主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主诉,近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶液质,随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧,查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,远端对称性多神经病变,此型是糖尿病神经病变中最常见的,痛性神经病变,:,急性（少于个月）或慢性（持续半年以上），患者疼痛剧烈,但除电生理检查可发现异常外，无阳性体征,周围感觉神经病变：四肢远端有本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常，感觉共济失调、走路不稳，如有踩棉花样感觉，四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉,周围运动神经病变：远端手、足间小肌群萎缩无力,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,糖尿病性自主神经病变,临床表现多种多样,心血管系统,消化系统,泌尿生殖系统,血管舒缩功能,瞳孔、汗腺等,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,心血管系统自主神经病变,安静时心率增快（,90,次,/,分），而运动时心率不能加快,卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压,无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭,消化系统,胃麻痹,肠麻痹，便秘、麻痹性肠梗阻,肠激惹：腹泻甚至大便失禁,腹泻与便秘交替出现,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,泌尿生殖系统,膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁,男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄,汗腺与周围血管,出汗异常：患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、无汗，干裂，而上半身大量出汗,血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱,动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加、静脉及毛细血管床扩张、压力升高，周围皮肤水肿,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,瞳孔,瞳孔缩小,对光反应迟钝或消失，,对代谢的影响,对低血糖感知减退或无反应,自行从低血糖中恢复的过程延长,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,糖尿病神经病变的诊断,感觉神经功能检查,体格检查,用,128 HZ,的音叉敲打后置放于患者踝关节处，检查患者对音叉振动的感觉,用棉花捻成细长形状轻轻划过患者皮肤（特别是足底）检查患者的轻触觉，或用单尼龙丝进行触觉半定量检查,让患者平卧闭目回答自己哪一个足趾被拔动或是否感到足趾被拔动，以检查患者的本体感觉,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,用冷或温热的物体比如金属块或温热的毛巾，放在皮肤上检查患者对冷、热的感觉,用大头针钝端接触皮肤检查患者对针刺感觉,肌电图电生理检查,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,感觉和震动觉测定,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,运动神经功能检查,体格检查,检查患者四肢活动的灵活性、协调性、步态,查看有无肌肉萎缩,检查膝腱跟键反射是否存在,电生理检查,行肌电图检查不同肌肉中运动神经传导速度与潜伏期,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,自主神经功能检查,静息时心率测定：,90,次,/,分,深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸,6,次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应,15,次,/,分，心脏自主神经病变时,10,次,/,分,瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以,15,秒内吹气达,40mmHg,压力的速度吹气同时描记心电图，正常人最大与最小心率之比应,1.21,，心脏自主神经病变者,1.1,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,握拳试验：持续用力握拳,5,分钟后立即测血压，正常人收缩压升高,16mmHg,，,如收缩压升高,10mmHg,，,可诊断有心血管自主神经病变,体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于,3,分钟内快速测量血压，如收缩压下降,30mmHg,（,正常人,10mmHg,）,可以确诊有体位性低血压，下降,11-29mmHg,为早期病变,24,小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,B,超,测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量,100 ml,可诊断有尿潴留,经皮血流量测定：皮肤加温至,45,，再降低至,35,或用力握拳时皮肤血流量变化很小,经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高,神经活检,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,糖尿病神经病变的治疗,糖尿病神经病变治疗的目标,缓解症状,预防神经病变的进展与恶化,病因治疗,纠正高血糖及其他代谢紊乱,已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,对症治疗,止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等,辣椒素膏,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,体,位性低血压,预防为主,下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜,严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松,禁止使用扩张小动脉的降压药,降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位血压为达标血压,胃轻瘫,少食多餐，减少食物中脂肪含量,口服胃复安、多潘立酮,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,腹泻,对症处理,膀胱自主神经病变,可用甲基卡巴胆硷，,1,受体阻滞剂治疗,有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒外阴后导尿,老年人可通过外科手术膀胱造瘘,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,（八）糖尿病胃肠病,临床表现,糖尿病胃肠病变十分常见，可见于,3/4,以上的糖尿病患者,咽下困难和烧心：与周围和自主神经病变相关,恶心、呕吐：恶心、呕吐常伴随体重下降和早饱,腹泻：糖尿病性腹泻有如下特点,多为慢性，可以很重,可发生于任何时间,可以是发作性的,便秘：通常是间歇性的，可以与腹泻交替出现,慢性上腹痛：由于胆囊结石或肠缺血,糖尿病胃肠病的治疗要点,糖尿病胃轻瘫：控制血糖、代谢紊乱，给予胃肠动力药,糖尿病合并腹泻或便失禁,对因治疗：小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生素,胰酶缺乏：长期补充胰酶,大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉,胆酸吸收不良：消胆胺脂或洛派丁胺,机制不清的：洛派丁胺、可乐定或生长抑素,糖尿病性便秘：增加膳食纤维的摄入，生物反馈技术，胃肠动力药，泻药,（九）糖尿病与口腔疾病,临床表现特点,糖尿病易引起牙石、牙龈,炎,龋齿发病率显著增加,糖尿病与牙周病的关系密切，龈缘出现肉芽肿及牙周袋形成，牙齿易松动、脱落,龋齿和牙周组织发生感染极易波及颌骨及颌周软组织,口腔干燥症是糖尿病患者口腔常见症状,(,十,),糖尿病足溃疡与坏疽,足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因,尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生,糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的,15,倍,美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上,截肢的医疗费用更高。美国平均费用,为,25000,美元，瑞典,43000,美元,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,糖尿病足病变的分类和分级,糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染,根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性,根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为,Wagner,分级法,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,糖尿病足溃疡和坏疽的原因,神经病变 血管病变 感染,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,糖尿病足的,Wagner,分级法,分级 临床表现,0,级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无,溃疡,1,级 表面溃疡，临床上无感染,2,级 较深的溃疡，常合并软组织炎,3,级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿,4,级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。,5,级 全足坏疽。,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,识别糖尿病足的危险因素,糖尿病病程超过,10,年,男性,高血糖未得到控制,合并心血管病变,合并肾脏、眼底病变,合并周围神经病,足底压力改变,周围血管病变,以往有截肢史,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,足的,检查,所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足,评估保护性感觉,足的结构和力学有否异常,有否血管病变,皮肤是否正常,有高危因素的患者更要定期随访,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,感觉的评估手段,尼龙丝检查触觉,音叉震动觉,感觉阈值测定（如,TSA-II,感觉测定仪）,特殊情况下可能需要接受肌电图检查,周围血管,皮肤温度,足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动,踝肱动脉指数（,ABI,）,血管超声,血管造影,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,糖尿病足的治疗,基础病治疗,尽量使血糖、血压正常,神经性足溃疡的治疗,处理的关键是通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足的局部压力,根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染来决定溃疡的换药的次数和局部用药,采用一些生物制剂或生长因子类物质治疗难以治愈的足溃疡。适当的治疗可以使,90%,的神经性溃疡愈合,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,缺血性病变的处理,内科治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物,外科治疗，血管重建手术，如血管置换、血管成形或血管旁路术,介入治疗,坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术改善者，才考虑截肢,控制感染,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,多学科的协作,-,预防糖尿病足病变,糖尿病专科护士,糖尿病知识的普及教育,足病医生,随访患者的足并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套,专科医生加强糖尿病的控制,亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,