气道管理--护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,雾化吸入在围手术期患者气道管理中的应用,阿斯利康豆婵婵,15838248606,.,主要内容,围手术期影响肺功能的因素,围手术期气道管理的措施,雾化,吸入布地奈德,快速有效控制气道慢性炎症,雾化护理操作和注意事项,.,术前,老年患者,肥胖,有呼吸道疾病,长期卧床,吸烟,颈,/,胸椎骨折,气管狭窄,术中,麻醉剂,气管插管,/,牵拉,机械通气,高浓度氧,体外循环,手术,(,部位、持续时间,),术后,止痛不完善,呼吸机辅助不当,体液失衡,排痰不充分,肺部改变,(,肺不张、肺膨胀等,),围手术期影响肺功能的主要因素,蔡铁良等,.临床军医杂志.2005;33:499-501.,.,手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制,和气体交换障碍（,上腹部、胸腔手术尤为严重,）,全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞,麻醉和手术时间越长，肺功能损害越重,长时间的气管插管,/,牵拉，造成局部粘膜水肿,赵鹤龄等,.中华麻醉学杂志.1994;14:23-6.,手术与麻醉对肺功能的影响,.,手术与麻醉对肺功能的影响,上腹部术后,VC,FVC,FEV,1,的变化率,上腹部手术对肺功能的影响,中华麻醉学杂志,1994,年,2,月第,14,卷第,1,期,.,气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一,行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、,炎症,和水肿。,老年患者、合并呼吸系统疾病患者（如：,COPD,），有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，术后较易出现急性或慢性气道,炎症,反应。,气道炎症反应,使平滑肌张力增高，气道黏膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响,肺功能,。,房洁渝等,.,中华麻醉学杂志,2005;25:714-5.,B.D.Woods and R.N.Sladen,Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm,British of Journal of Anaesthesia,2009;103:i57-i65,戒烟、控制职业或环境污染,抗菌药物,粘液促动剂,支气管扩张剂,气道湿化或雾化,氧疗,糖皮质激素,机械通气,康复治疗,围手术期气道管理的主要措施,.,常用气道管理药物的给药方式,静脉给药,2,1.,支修益等,.,胸外科围手术期祈祷管理专家共识（,2012,年版）,.,中国胸心血管外科临床杂志,.2013;20(3):251-255,2.,王天佑,.,胸外科围手术期肺保护的专家共识,.,中华外科杂志,.2009;49(18):1631-1364.,静脉通路可监测中心静脉压,保证术中迅速输液,注意：限制补液总量、控制单位时间内的输液速度，以免循环负荷过重导致术中或术后发生肺水肿及心力衰竭,雾化给药,1,2,雾化吸入药物直接作用 于气道，具有起效快、所需药物剂量小、全身副作用少等优点,雾化吸入药物可湿化气道，使分泌物易于排出，解除水肿和支气管痉挛,.,为何需要吸入治疗？,肺部特点,可提供很大的面积（约,75,）以供药物吸收,有丰富血管,肺泡上皮较薄（,0.10.5,微米），促进药物快速吸收,治疗效率高,全身副作用小,.,围手术期雾化吸入的意义,湿化呼吸道，稀释痰液，利于呼吸道分泌物的排出，改善缺氧和呼吸困难,解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅,减轻上呼吸道水肿,减轻肺部炎症，特别是无菌性炎症，有效地减少肺部并发症的发生,.,雾化吸入对患者的协同性要求少,较口服或静脉给药，尤其适合手术患者,1,1.,支修益等,.,胸外科围手术期祈祷管理专家共识（,2012,年版）,.,中国胸心血管外科临床杂志,.2013;20(3):251-255,2.Dolovich MB,Ahrens RC,Hess DR,et al.Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy:Evidence-Based Guidelines:American College of Chest Physicians/American College of Asthma,Allergy,and Immunology Chest,2005,127:335-371.,对患者协同性无要求,潮式呼吸即有效,可使用高剂量,可调整剂量,不释放,CFC,*,可同时辅助供氧,可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）,与其他吸入装置相比，雾化吸入,2,：,*氟氯碳：,(chlorofluorocarbon,CFC),.,雾化吸入疗法的优点,药物作用直接,，雾化后的药物可直接送达呼吸道患病部位，对缓解支气管哮喘效果显著且迅速，优于其他治疗方法；,用药量少,，最多只有其它给药方式的十分之一，明显地减少了药物的毒副作用；,减少全身用药的机会及用量，,可避免打针吃药的痛苦，尤其适用于儿童患者。,对患者协同性无要求,，潮式呼吸即有效,可调整剂量，可同时辅助供氧，可实现联合药物治疗,（若药物之间无配伍禁忌）,.,射流雾化装置适合手术患者雾化吸入治疗,雾化吸入药物直接作用于气道，具有起效快、所需药物剂量小、全身副,作用少等优点，目前临床上常用的,射流雾化装置,对患者,协同性要求少,，,尤其,适用于手术患者,。,适用于手术患者,2012,胸外科围手术期气道管理专家共识,.,喷射雾化和超声雾化特点比较,喷射雾化,超声雾化,1.,气溶胶颗粒大小,1,（颗粒过大会过早地沉降在大气道而不能发挥治疗作用,2,）,影响因素,2,4 m,3.7,10.5m,2.,气雾量,1,（气雾量过大容易刺激呼吸道粘膜引起咳嗽，不易被患者接受,2,）,小,耗液,0.5mL/min,较大,耗液,1,2mL/min,3.,对雾化药物的影响,1,几乎无,雾化时,温度上升对某些药物可能不利,喷射雾化对混悬液,(,如布地奈德、特布他林,),的雾化效果较超声雾化更佳,3,1.,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组,.,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,.,中国呼吸与危重监护杂志,.,2012;11(2):105-110.,2.,李洪霞,et al.,雾化泵与超声雾化器药物吸入辅助治疗呼吸道疾病,.2005;20:2718.,3.Nikander K.J Aerosol Med.1994;7(Suppl 1):S19-24.,.,传统的雾化吸入治疗方法,雾化吸入,地塞米松,庆大霉素,糜蛋白酶,/,氨溴索,.,地塞米松不可以用于雾化,产生的雾化颗粒较大，达不到,3,5m,的有效颗粒，药物只能沉积在大气道；,其结构中无亲脂性基团，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱；,其水溶性较大，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难在局部产生疗效,杨媛华，雾化吸入给药：现状与误区,.,中国医学论坛报,.2009.12.10,.,不推荐的雾化药物,-,糜蛋白酶,无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化,氨溴索,我国广泛应用，需专用吸入剂。禁用超声雾化,地塞米松,水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，,HAP,轴,抑制明显,茶碱,对气道上皮刺激，禁用雾化,中成药注射液,无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化,中国呼吸与危重监护杂志,.2012,：,105,.,雾化需要使用雾化液：静脉注射液可能具有刺激性，不宜用于雾化,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国呼吸与危重监护杂志；,2012.11,（,2,）：,105-110.,.,1,、局部作用弱,气道上皮细胞中含丰富的11,羟基类固醇脱氢酶，使地塞米松迅速失活,局部受体亲和力弱、时间短,水溶性大，脂溶性小、雾化吸入后迅速入血气道内滞留时间短，气道、,肺组织摄取较低,2,、全身副作用大,地塞米松水溶性高，雾化吸入经吞咽迅速入血，全身作用强,地塞米松内源性干扰大对,HPA,轴有强而持久抑制作用,是全身性长效激素，组织半衰期,72,小时（血浓度半衰期190分钟），体内滞留时间长蓄积量大,脂溶性小，肝首过代谢底，体内滞留时间长，浓度高,3,、可被超声波或加热破坏，失去药理作用,地塞米松雾化欠合理的药理机制,结论：地塞米松局部吸入作用弱，副作用大,.,1,、雾化吸入庆大霉素气道药物浓度过低，达不到抗感染的目的,2,、细菌长期处于亚抑菌状态，产生严重的耐药,3,、可被超声波或加热破坏，结构发生改变，失去药理作用,庆大霉素雾化欠合理的临床机制,结论：庆大霉素局部吸入达不到治疗作用,.,1,、,-,糜蛋白酶无雾化剂型（沐舒坦是唯一可用于雾化）,.,2,、该药对视网膜毒性较强,雾化时接触眼睛容易造成损伤,.,3,、该药遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者,.,4,、有报道该药对肺组织有损伤,结论：,-,糜蛋白酶吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘,为什么,-,糜蛋白酶雾化欠合理,?,.,临床常用气道管理药物治疗方案,抗菌药,糖皮质激素,支气管扩张剂,黏液溶解剂,.,围手术期常用,气道管理药物,支修益等,.,胸外科围手术期祈祷管理专家共识（,2012,年版）,.,中国胸心血管外科临床杂志,.2013;20(3):251-255,药物,作用,推荐级别,糖皮质激素,降低气道高反应性，抑制气道炎症，改善肺功能,证据级别,I,类,推荐级别,A,级,支气管扩张剂,降低患者插管后的气道压力和气道阻力，提高围手术期安全性,证据级别,II,类,推荐级别,B,级,黏液溶解剂,稀化痰液，易于排痰，减轻炎症反应，减少术后并发症的发生,证据级别,II,类,推荐级别,B,级,抗菌药物,降低气道感染的发生,证据级别,II,类,推荐级别,C,级,糖皮质激素推荐级别最高（,I,类,A,级）,.,目前常用雾化药物,.,常用的雾化吸入治疗方案,布地奈德,布地奈德,+,特步他林,/,沙丁胺醇,布地奈德,+,特步他林,/,沙丁胺醇,+,异丙托溴铵,复方异丙托溴铵（或特步他林,/,沙丁胺醇,+,异丙托溴铵）,以上这些药物均可不需稀释，直接雾化。,可必特不可与其他药物混合雾化。,.,普米克,令舒,是唯一获美国,FDA批准的雾化糖皮质激素,Szefler SJ,Lyzell E,Fitzpatrick S,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population:worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol.2004;93(1):83-90.,FDA批准可用于,雾化吸入的糖皮质激素,布地奈德,(普米克,令舒,),二丙酸倍氯米松,地塞米松,曲安奈德,X,X,X,.,普米克令舒的作用,普米克,令舒,雾化,吸入,细胞粘附因子,血管内皮细胞,裂隙减少,炎症区域,血管减少,收缩微血管,局部炎症、水肿减少,炎症细胞滚动,布地奈德对受体有高亲和力、适当的水溶性、独特的酯化作用、高亲脂性和气道选择性，且全身清除率快，故推荐布地奈德用于雾化吸入治疗支气管哮喘和,COPD,。*,*,2012,胸外科围手术期气道管理专家共识,.,普米克,令舒,局部抗炎作用强,药物,水溶性,(mg/ml),相对亲脂性,log K(0),GSC受体亲和力,皮肤变白作用,大鼠,人肺,全身用,氢化可的松,290,2.8,1,0.13,强的松龙,200,2.4,1,2004年五月版,*以地塞米松的强度为1,局部抗炎强度为,地塞米松的,980,倍,.,BUD,抑制炎症,受体,长链脂肪酸,受体,BUD,布地奈德独特的酯化作用，延长药物气道滞留时间，确保长效抗炎作用,.,普米克,令舒,唯一孕期,B类吸入性糖皮质激素,Department of Health and Human Services,FDA,CDER,CBER 2002.,FDA孕期用药分类：,B：动物生殖实验阴性，无充分的临床研究资料,C:动物生殖实验阳性，无充分的临床研究资料，孕期妇女使用具有,潜在的风险,FDA批准的孕期B类吸入性糖皮质激素分类,布地奈德,B,丙酸氟替卡松,C,糠酸莫米松,C,.,2011,年,GINA,指南推荐吸入糖皮质激素用于,控制,哮喘,吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发作次数和严重程度以及降低死亡率,GINA Report.Global strategy for asthma management and prevention.Updated December 2011.www.ginasthma.org.,.,2011COPD,指南推荐吸入糖皮质激素用于,COPD,的治疗,吸入糖皮质激素用于,预计,FEV,1,60%,的,COPD,患者,的治疗可改善患者症状，提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数,(,推荐级别,A,级,),Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.,.,使用全身糖皮质激素的担忧,高血糖,免疫功能受抑,继发感染,肌纤维变性或坏死,骨质疏松,肾上腺皮质功能抑制,顾振纶等 医学药理学,1996,年版：,288,295,全身使用糖皮质激素的副作用限制了其临床使用，临床上需要局部高效，全身安全的糖皮质激素,.,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.,雾化吸入布地奈德用于,AECOPD,的治疗,AECOPD,治疗中,单用雾化吸入布地奈德可替代口服糖皮质激素。,多项临床研究表明,雾化吸入布地奈德,8mg,全身泼尼松龙,40mg,布地奈德,8mg,雾化吸入,可以替代全身激素治疗,.,雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显著改善,AECOPD,患者肺功能,BD,支气管舒张剂,;BUD,布地奈德,;PRED,强的松龙,.,Eur Respir J.2007 Apr;29(4):660-7,三组患者治疗前后的,FEV1,时间曲线,.,雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显著改善,AECOPD,患者的血氧分压,BD,支气管舒张剂,;BUD,布地奈德,;PRED,强的松龙,.,Eur Respir J.2007 Apr;29(4):660-7,三组患者治疗前后的,PaO,2,时间曲线,.,雾化吸入布地奈德不会引起患者血糖水平升高，,而全身用皮质激素使血糖水平急剧上升,BD,支气管舒张剂,;BUD,布地奈德,;PRED,强的松龙,.,三组患者治疗前后的血糖,时间曲线,.,全身激素治疗雾化吸入激素治疗,采用糖皮质激素治疗,COPD,急性加重，可以缩短康复时间，提高肺功能（,FEV,1,）和改善低氧血症,(PaO,2,),。,但全身用药的不良反应也较常见。,雾化吸入激素是治疗,COPD,急性加重的有效、安全的方法。,其疗效与全身用药相近，可替代全身激素治疗或减少全身激素的剂量；,并显著减轻全身用糖皮质激素的众多不良反应。,疗效相当，安全性更佳！,.,术后应用早期安全拔管,FVC：,87%,93%102%，,FEV,1.0,：,41%42%48%,PEF：,21%24%26%,提示：气道阻力下降，呼吸肌力量改善，适用于气管切开病人拔管。,吸药前,吸药后30分,吸药后5分,.,糖皮质激素可用于拔管后气道损伤,Francois B,et al.12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema:a randomised double-blind trial.Lancet,2007,369:1083,1089.,发生率（,%,）,3,22,4,8,P0.0001,P=0.02,这项多中心的双盲试验纳入,698,例,ICU,患者，其中,355,例患者插管前,12h,给予糖皮质激素，其他,343,例患者接受安慰剂,在拔管前,12-24 h,给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤，并降低拔管后气道炎症（如喉头水肿、喘鸣等）的发生率,.,雾化吸入糖皮质激素使用方法,建议术前,3,天开始雾化，术后持续,2mg tid,雾化,7-10,天,（视病人的肺功能恢复状况而定）,尤其有以下危险因素的病人强烈建议术前预防雾化：,2mg tid,术前雾化,7,天,吸烟,总体健康状况不良,基础肺部疾病,(COPD,、哮喘,),老年人（,60,岁以上）,肥胖,长期卧床,.,先进的制剂与包装,单剂量包装,(1mg/2ml),使用方便,计量准确,防止院内感染,无需稀释,节省时间,.,雾化吸入的方法,.,不同雾化器应如何使用？,端坐放松,（图一）,；,嘴唇裹住口含器，,缓缓吸气,（图二）,；,呼气,（图三）,Add Your Title,根据姿势，调节角度和位置；,喷雾器要一直保持竖直向上；,把面罩罩住口鼻，用力适当,（图四）,。,口含器吸入,（推荐）,面罩吸入,.,雾化注意事项,定期消毒,专用，避免污染和交叉感染,避免超,剂量,针对,受体激动剂，避免心律失常,支气管痉挛,原因：药液低渗,/,防腐剂,/,气雾温度低,/,过敏,禁吸刺激性强药物,碱性药物,/,高渗盐水,/,蒸馏水,/,油性制剂,气体驱动,流速,6-8L/min,超声雾化,有加热作用，破坏布地奈德和酶,/,蛋白等,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组,.,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,.,中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(2):105-110.,.,雾化吸入护理的注意事项,吸药前不,要,抹油性面膏,雾化吸入时最好选择坐位，或抬高头部与胸部,吸药时平静呼吸即可，睡觉时也可雾化,吸药后漱口(洗脸),或喝水，如有急性症状，如咳嗽喘息，可同时加用,2,受体,激动剂,雾化器对准口鼻部，避免药物进入眼睛,.,雾化器,应该怎样,清洁、消毒及保管,呢？,雾化器使用后，药盒、口器应全部用消毒液浸泡，浸泡后再用清水反复冲洗，晾干后备用,存放雾化器的容器一定要保持清洁，以防交叉感染,注意浸泡时间不宜过长，以免消毒液沉淀物堵塞喷雾孔或腐蚀雾化器,当雾化器喷嘴被药物堵塞时，会出现雾量小或不出雾。请将喷雾器在温水中浸泡或开水中煮几分钟，如还不能解决问题，建议更换喷雾器，切勿用注射器针头疏通喷嘴处,有条件可使用一次性雾化罐,.,压缩泵和空气导管,应如何,清洁,？,压缩泵无需特殊维护，用潮湿干布擦拭机身外壳即可。切勿让液体进入机身内部，一旦液体进入，请在通电前彻底干燥。,空气导管无需清洁，如果发现空气导管内进水，在不连接喷雾器的情况下，开机用压缩空气将导管吹干。,建议每年更换空气过滤器,.,雾化吸入疗法面临的问题和挑战,对雾化吸入疗法的优势认识不足,不同疾病的治疗疗程和药物使用剂量不规范,对如何选择雾化设备存在困扰,雾化吸入疗法不能很好地普及,如何宣传推广规范、足量、足疗程的合理治疗理念,.,总结,规范雾化吸入给药刻不容缓,雾化吸入给药有效降低肺部并发症,雾化吸入,ICS,有效消除插管所致的粘膜水肿,雾化吸入,ICS,有效改善肺功能,雾化吸入,ICS,有效降低肺部感染风险，提高手术成功率，促进病人康复，帮助病人安全度过围术期,为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后,.,谢 谢,!,.,