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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多达一应用病例分享,XXX,1,患者基本情况,男性，,X,岁,发现血压高,X,年，未服药,个人史：嗜烟,1,包,/,日*,10,年,家族史：,XXX,体检：体型偏胖,血压,145/100mmHg,，,心肺听诊阴性,2,实验室及辅助检查,肝肾功能正常,血糖,5.8mmol/L,血脂,TG3.25mmol/L TC5.1mmol/L,LDL 2.6mmol/L HDL0.82mmol/L,心电图 正常范围,3,思考一,患者还需进行何种检查？,4,腹围、身高、体重（,BMI28,）,OGTT,眼底检查,颈动脉超声,尿蛋白,。,5,思考二,诊断,6,高血压病,2,级（高血压合并,3,个危险因素属于,高危）,危险因素：（除高血压外,5,个危险因素）,嗜烟 肥胖 低,HDL,少运动 家族史,代谢综合征,7,思考三,治疗目标,8,单纯降压达标？,抗动脉粥样硬化？,治疗思路？,9,治疗的高血压患者,高血压患者即使控制血压至“正常水平”，冠心病风险仍高于常人,Andersson OK.Br Med J.1998;317:167-171.,686,名高血压患者和,6810,名血压正常人群，平均随访,22-23,年,冠心病生存,185/114,145/89mmHg,146/93mmHg,1.0,0.9,0.8,0.7,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22,（年）,无高血压患者,P=0.0001,10,强化降压是出路吗,?-,来自,2010 ACC,最新报道的启示,(,非致死性,MI,、非致死性脑卒中、心血管死亡,),SBP 119.3mmHg,SBP 133.5mmHg,11,JAMA 2009;302(10):1047-1048,强化降压可能增加冠心病风险,我们确实尚无证据表明强化降压治疗具有明确的获益。与之相反，,血压降得过低可能反而增加冠心病的风险,。,12,60,50,40,30,20,10,0,30,20,10,0,3,2,1,0,5,4,3,2,1,0,35,25,15,30,20,10,5,0,30,20,10,0,110,110,to 120,120,to 130,130,to 140,140,to 150,150,to 160,160,130,to 140,120,to 130,140,to 150,150,to 160,160,to 170,170,to 180,180,112,121,126,130,133,136,140,144,149,160,60-70,71-80,81-90,91-100,100,60,Adlustcd HR,CV events(%),CV events(%),Cardiac events(%),CV events(%),VALUE,(High risk pts),TNT,(CAD pts),INVEST,(CAD pts),ONTARCET,(high risk pts,mainly with CAD),On-treatment SBP(mmHg),On-treatment SBP(mmHg),On-treatment SBP(mmHg),On-treatment DBP(mmHg),J,曲线引出新焦点：高危人群的最佳血压窗,13,出路何在？,-,追本溯源看疾病本质,心血管疾病,潜在的病理机制是动脉粥样硬化，,它可以在体内长期潜伏，直至突然发病。,出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率却呈明显上升，预示,以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病,（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高,14,强化降压可能增加冠心病风险,无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了,延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程,。,AHA,防治缺血性心脏病高血压治疗指南,(2007),高血压治疗的目的,15,思考四,治疗措施,16,伴随的,AS,危险因素控制,降压达标,抗高血压治疗的基础,抗,AS,的保证,17,降压药物的选择,有效降压,抗,AS,证据,依从性佳,18,高血压发病率高，控制率低,血压与心脑血管事件相关性更大,卒中风险更高,饮食摄入高钠低钾,长效,CCB,降,24h,血压优于其他药物,长效,CCB,心血管获益证据明确,长效,CCB,降低,IMT,降低卒中风险证据明确,长效,CCB,高钠摄入对效果无影响,高钠抑制,RAS,活性,且看中国高血压患者的特点,降 压,19,纳入,4,项对比研究一线药物的亚洲临床研究,研究,结果,CASE-J,氨氯地平比坎地沙坦，更多降低脑卒中事件,28%,JMIC-B,硝苯地平在减少心血管事件上与,ACEI,作用相当。,JBCMI,长效,CCB,比,-,受体阻滞剂，更有效降低心衰和不稳定心绞痛事件,NICS-EH,尼卡地平,vs.,三氯噻嗪，无显著性差异,长效,CCB,的疗效和安全性,在亚洲人群得到充分验证,以上均为开放性试验,20,氨氯地平通过多种途径抗,AS,抑制,SMC,迁移增生,调节,ECM,代谢,抗脂质氧化,改善动脉内膜结构重塑,保护,内皮细胞,促进,NO,释放,氨氯地平,抗,AS,机制,21,NORMALISE,研究,:,氨氯地平延缓动脉粥样硬化斑块进展,(IVUS),Adapted from Nissen et al,for the CAMELOT investigators.,JAMA,.2004;292:2217-2226.,安慰剂,(n=49),依那普利,(n=40),络活喜,(n=47),P,均值的患者,N=136,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,安慰剂,(n=95),依那普利,(n=88),络活喜,(n=91),粥样斑块体积百分比的改变,(%),P,=0.001,P,=0.08,P,=0.31,0.5%,0.8%,1.3%,2.3%,0.2%,0.8%,22,思考六,需要调脂治疗吗？,选用何种调脂药？,23,学术趋势：多项指南推荐不设起始值,高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则,不论其基线总胆固醇或,LDL-C,是否升高,，均应进行他汀治疗。,对于心血管高危人群，一经诊断，,立即,启动他汀治疗。,加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南,2009,更新,ESH-ESC,高血压指南,(2007),24,CTT,荟萃分析：他汀获益与基线,LDL-C,水平无关,Lancet,2005;366:126778,CTT,荟萃分析：,14,个他汀随机试验，纳入,90,056,名患者，平均随访,5,年，冠心病的获益和胆固醇基线水平无关。,25,学术趋势：多项指南同时设定胆固醇降低幅度作为目标值,对高危或中度高危患者，应使,LDL-C,水平降低幅度至少达到,30%-40%,。,-,ATP III,2004,更新,加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南,2009,更新,在中、高危心血管患者，,LDL-C,的目标值应,20%,的高血压患者应进行他汀治疗，在新指南中得到了进一步肯定。,32,实践分享,该患选用了多达一,4,周后血脂,6,周后血压,122/84mmHg,TG 2.2 mmol/L,TC 4.4 mmol/L,LDL 1.9 mmol/L HDL 0.8 mmol/L,33,谢谢！,34,