抗血小板药物消化道损伤患者的药学监护.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,例抗血小板药物消化道损伤患者的药学监护,1,治 疗 小 结,Contents,疾 病 简 介,药 学 监 护,2,疾 病 简 介,心脑血管疾病是我国首位死亡原因,3,疾 病 简 介,目前小剂量阿司匹林（,75325mg,）广泛用于冠心病、脑血管病和外周动脉疾病的治疗。,尤其对,ACS,的患者更强调双抗治疗（阿司匹林,+,氯吡格雷）,国内尚缺乏小剂量阿司匹林使用情况的大规模流行病学调查资料，因,PCI,而需要双抗的患者,2005,年登记数量为,10,万，,2008,年约为,16,万。,4,疾 病 简 介,抗血小板药的副作用：消化道损伤！,5,疾 病 简 介,抑制,PGE2,合成,粘膜供血,粘液合成,碳酸氢盐合成,胃粘膜保护作用,胃粘膜损伤,在胃粘膜堆积,直接毒性作用,阿司匹林缓慢释放,作用于胃黏膜的磷脂层,破坏胃粘膜疏水保护屏障，胃内,崩解使白三烯等细胞毒性物质释放,氯吡格雷,损伤消化道的作用机制,抑制,ADP,受体发挥抗血小板作用，,并不直接损伤消化道,，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍了新生血管生成，,妨碍胃溃疡的愈合,，包括小溃疡（胃糜烂、药物、,Hp,所致）的愈合。,6,疾 病 简 介,1,常见症状：可出现恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。,2,常见病变：食管炎、消化道糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠膜样狭窄等。,3.,所致溃疡的特点：有用药史；老年女性多；多为无痛性；胃溃疡较十二指肠溃疡更多见；易发生出血穿孔。,抗血小板药物消化道损伤的临床表现,7,病 情 简 介,患者基本信息,郑某，男，,71,岁，已婚,黑便,1,周,主 诉,病史：,患者于,1,周前无明显诱因,排柏油样成形黑便,，,2-3,天排,1,次，量约,50ml/,次，伴有头晕、大汗，,出现一次意识障碍,，偶有恶心，无呕吐、呕血，无腹痛、腹胀，无反酸、烧心，患者,未行胃镜检查,，未系统治疗，今患者为进一步诊治来我院。,8,病 情 简 介,既往史,冠心病病史,3,年，,2012.12,于我院行,PCI,术，,术后一直服用阿司匹林、氯吡格雷等药物,，有高血压病史,10,余年，自服替米沙坦治疗，,查 体,查体：T：36.4，,P:83次/分,，R:17次/分，BP:109/66mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。,辅助检查,我院急诊化验示,WBC 7.2,10,9,/L;GR 71%;,HGB 68g/L;RBC 2.25,10,12,/L,，便隐血,阳性。,抗血小板药物引起的消化道出血,9,病 情 简 介,初始治疗药物方案,用药目的,药物名称,用法用量,抑制胃酸分泌,注射用埃索美拉唑钠,40mg,静脉续滴,1/,日,保护胃黏膜,磷酸铝凝胶,20g,口服,2/,日,止血,凝血酶冻干粉,蒸馏水,3000u,口服,1/,日,50ml,口服,1/,日,营养心肌,10%,葡萄糖注射液,胰岛素注射液,氯化钾注射液,250ml,5U,静脉续滴,1/,日,5ml,患者入院第二日行胃镜检查示：胃、十二指肠多发性溃疡,10,组胺H2受体拮抗剂：,组胺H2受体拮抗剂选择性竞争H2受体，从而使壁细胞内cAMP7产生及胃酸分泌减少，故对治疗消化性溃疡有效。,质子泵抑制剂：,胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞,H+,与小管内,K+,交换，质子泵即,H+,，,K+-ATP,酶。质子泵抑制剂可明显减少任何刺激激发的胃酸分泌。,药 学 监 护,米索前列醇：,抑制胃酸分泌，刺激粘液和碳酸氢盐的分泌，促进上皮细胞,DNA,合成，增加粘膜血流，常用于预防,NSAIDs,相关性溃疡的预防。,关注点,1,：抗溃疡药物的选择,11,药 学 监 护,1,、,PPI,对抗阿司匹林相关溃疡高危人群的预防作用,显著降低应用,6,月后再出血率（,4%,vs.,19%),New Eng J Med,2001,显著降低用阿司匹林,1,年后再出血率（,2%,vs.,15%),New Eng J Med 2002,2,、,PPI,可抑制胃酸分泌，使胃内,PH,值升高，当,PH6,时，能有效形成血小板聚集及血液凝固，,从而间接发挥止血作用。,选择哪种抗溃疡药物？,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（,2012,版）,PPI,是最好、最常用,预防和治疗阿司匹林相关溃疡的药物,12,药 学 监 护,PPI,制剂降低氯吡格雷的抗血小板活性,氯吡格雷合用,PPI,制剂,使氯吡格雷的作用降低,PPI,制剂抑制氯吡格雷代谢酶,CYP2C19,患者既往有冠心病史,3,年，,2012.12PCI,术后规律口服,阿司匹林、氯吡格雷,。,质子泵抑制剂（,PPI,）,第一代,奥美拉唑,兰索拉唑,泮托拉唑,第二代,雷贝拉唑,埃索美拉唑,我们该选择哪种,PPI,进行抗溃疡治疗？,13,药 学 监 护,奥美拉唑,泮托拉唑,雷贝拉唑,埃索美拉唑,血浆半衰期（,h,）,0.5-1.0,1.0,1-2,1.3,达峰时间（,h,）,0.5-7,2.5,3.1,1-2,生物利用度（,%,）,35/60,77,52,64/89,食物与生物利用度,延迟吸收,总量无影响,无影响,无影响,减小,蛋白结合率（,%,）,95,98,94.8-97.5,97,主要代谢途径,CYP2C19,CYP2C19,非酶,CYP3A4,次要代谢途径,CYP3A4,CYP3A4,CYP3A4(N/A),CYP2C19,肾清除（,%,）,72-80,80,90,80,14,药 学 监 护,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（,2012,版）,15,药 学 监 护,关注点,2,：抗血小板药物的使用,抗血小板聚集，预防支架内再狭窄,损伤胃肠粘膜，引起消化道出血,利,弊,临床上如何权衡利弊呢？,16,药 学 监 护,多种抗血小板联用,发生消化道出血,轻微出血,严重出血危及生命,持续消化道出血,考虑减少,药物种类和剂量,继续双抗治疗,停用所有,抗凝和抗血小板药物,2012,版抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识,对植入支架后患者的建议,该患者入院后自述头晕、乏力，血常规示,HGB 68g/L,，,RBC 2.25,10,12,/L,，红细胞压,18.9%,中,-,重度贫血，输入红细胞,2U,。,立即停用阿司匹林和氯吡格雷！,17,药 学 监 护,患者入院给予抑酸、保胃、止血、输血治疗后，,未再出现黑便,，多次复查血常规，血红蛋白均维持在,90g/L,，三次复查便常规，大便隐血均示阴性，,提示消化道出血已停止,。,成功止血后何时恢复抗血小板治疗？,在溃疡治愈后,8,周可恢复抗血小板治疗。,对于,高危人群,，建议在内镜下止血加持续静脉输注,PPI,治疗，在,3,7d,内没有发生再出血,，,可恢复,抗血小板治疗，同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能。,2012,版抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识,高危人群,：,65,岁、有消化道溃疡或出血病史、合并,Hp,感染、联合抗血小板治疗或抗凝治疗，或联合使用,NASIDs,、糖皮质激素类药物治疗。,入院治疗后,6,天内未再出血，恢复口服氯吡格雷片,75mg 1/,日。,待治疗两周后复查胃镜，溃疡愈合即可恢复口服阿司匹林肠溶片,100mg 1/,日,18,药 学 监 护,出院后对于需要长期口服抗血小板药物的患者，如何预防消化性溃疡的复发呢？,患者入院第十二日，一般状况良好，生命体征平稳，未再出现便血，建议患者复查胃镜后出院，但患者要求出院于当地医院巩固治疗，遂准予出院。,不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗。,推荐阿司匹林联用,PPI,预防消化性溃疡复发。,推荐阿司匹林联用,PPI3,个月，之后可按需治疗（即间断给药或腹部不适时给药）或改用受体拮抗剂米索前列醇预防。,注意有无黑便，定期行粪便潜血及血常规检查。,2012,版抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,19,治 疗 小 结,抗血小板药物消化道损伤疾病简介,抗溃疡药物的选择,抗血小板药物的使用,预防抗血小板药物消化道损伤的复发,20,Thank You!,21,