抗血小板药物消化道损伤患者的药学监护.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,例抗血小板药物消化道损伤患者的药学监护,1,治 疗 小 结,Contents,疾 病 简 介,药 学 监 护,2,疾 病 简 介,心脑血管疾病是我国首位死亡原因,3,疾 病 简 介,目前小剂量阿司匹林（,75325mg,）广泛用于冠心病、脑血管病和外周动脉疾病的治疗。,尤其对,ACS,的患者更强调双抗治疗（阿司匹林,+,氯吡格雷）,国内尚缺乏小剂量阿司匹林使用情况的大规模流行病学调查资料，因,PCI,而需要双抗的患者,2005,年登记数量为,10,万，,2008,年约为,16,万。,4,疾 病 简 介,抗血小板药的副作用：消化道损伤！,5,疾 病 简 介,抑制,PGE2,合成,粘膜供血,粘液合成,碳酸氢盐合成,胃粘膜保护作用,胃粘膜损伤,在胃粘膜堆积,直接毒性作用,阿司匹林缓慢释放,作用于胃黏膜的磷脂层,破坏胃粘膜疏水保护屏障，胃内,崩解使白三烯等细胞毒性物质释放,氯吡格雷,损伤消化道的作用机制,抑制,ADP,受体发挥抗血小板作用，,并不直接损伤消化道,，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍了新生血管生成，,妨碍胃溃疡的愈合,，包括小溃疡（胃糜烂、药物、,Hp,所致）的愈合。,6,疾 病 简 介,1,常见症状：可出现恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。,2,常见病变：食管炎、消化道糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠膜样狭窄等。,3.,所致溃疡的特点：有用药史；老年女性多；多为无痛性；胃溃疡较十二指肠溃疡更多见；易发生出血穿孔。,抗血小板药物消化道损伤的临床表现,7,病 情 简 介,患者基本信息,郑某，男，,71,岁，已婚,黑便,1,周,主 诉,病史：,患者于,1,周前无明显诱因,排柏油样成形黑便,，,2-3,天排,1,次，量约,50ml/,次，伴有头晕、大汗，,出现一次意识障碍,，偶有恶心，无呕吐、呕血，无腹痛、腹胀，无反酸、烧心，患者,未行胃镜检查,，未系统治疗，今患者为进一步诊治来我院。,8,病 情 简 介,既往史,冠心病病史,3,年，,2012.12,于我院行,PCI,术，,术后一直服用阿司匹林、氯吡格雷等药物,，有高血压病史,10,余年，自服替米沙坦治疗，,查 体,查体：T：36.4，,P:83次/分,，R:17次/分，BP:109/66mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。,辅助检查,我院急诊化验示,WBC 7.2,10,9,/L;GR 71%;,HGB 68g/L;RBC 2.25,10,12,/L,，便隐血,阳性。,抗血小板药物引起的消化道出血,9,病 情 简 介,初始治疗药物方案,用药目的,药物名称,用法用量,抑制胃酸分泌,注射用埃索美拉唑钠,40mg,静脉续滴,1/,日,保护胃黏膜,磷酸铝凝胶,20g,口服,2/,日,止血,凝血酶冻干粉,蒸馏水,3000u,口服,1/,日,50ml,口服,1/,日,营养心肌,10%,葡萄糖注射液,胰岛素注射液,氯化钾注射液,250ml,5U,静脉续滴,1/,日,5ml,患者入院第二日行胃镜检查示：胃、十二指肠多发性溃疡,10,组胺H2受体拮抗剂：,组胺H2受体拮抗剂选择性竞争H2受体，从而使壁细胞内cAMP7产生及胃酸分泌减少，故对治疗消化性溃疡有效。,质子泵抑制剂：,胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞,H+,与小管内,K+,交换，质子泵即,H+,，,K+-ATP,酶。质子泵抑制剂可明显减少任何刺激激发的胃酸分泌。,药 学 监 护,米索前列醇：,抑制胃酸分泌，刺激粘液和碳酸氢盐的分泌，促进上皮细胞,DNA,合成，增加粘膜血流，常用于预防,NSAIDs,相关性溃疡的预防。,关注点,1,：抗溃疡药物的选择,11,药 学 监 护,1,、,PPI,对抗阿司匹林相关溃疡高危人群的预防作用,显著降低应用,6,月后再出血率（,4%,vs.,19%),New Eng J Med,2001,显著降低用阿司匹林,1,年后再出血率（,2%,vs.,15%),New Eng J Med 2002,2,、,PPI,可抑制胃酸分泌，使胃内,PH,值升高，当,PH6,时，能有效形成血小板聚集及血液凝固，,从而间接发挥止血作用。,选择哪种抗溃疡药物抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（,2012,版）,PPI,是最好、最常用,预防和治疗阿司匹林相关溃疡的药物,12,药 学 监 护,PPI,制剂降低氯吡格雷的抗血小板活性,氯吡格雷合用,PPI,制剂,使氯吡格雷的作用降低,PPI,制剂抑制氯吡格雷代谢酶,CYP2C19,患者既往有冠心病史,3,年，,2012.12PCI,术后规律口服,阿司匹林、氯吡格雷,。,质子泵抑制剂（,PPI,）,第一代,奥美拉唑,兰索拉唑,泮托拉唑,第二代,雷贝拉唑,埃索美拉唑,我们该选择哪种,PPI,进行抗溃疡治疗？,13,药 学 监 护,奥美拉唑,泮托拉唑,雷贝拉唑,埃索美拉唑,血浆半衰期（,h,）0.5-1.0,1.0,1-2,1.3,达峰时间（,h,）,0.5-7,2.5,3.1,1-2,生物利用度（,%,）,35/60,77,52,64/89,食物与生物利用度,延迟吸收,总量无影响,无影响,无影响,减小,蛋白结合率（,%,）,95,98,94.8-97.5,97,主要代谢途径,CYP2C19,CYP2C19,非酶,CYP3A4,次要代谢途径,CYP3A4,CYP3A4,CYP3A4(N/A),CYP2C19,肾清除（,%,）,72-80,80,90,80,14,药 学 监 护,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（,2012,版）,15,药 学 监 护,关注点,2,：抗血小板药物的使用,抗血小板聚集，预防支架内再狭窄,损伤胃肠粘膜，引起消化道出血,利,弊,临床上如何权衡利弊呢？,16,药 学 监 护,多种抗血小板联用,发生消化道出血,轻微出血,严重出血危及生命,持续消化道出血,考虑减少,药物种类和剂量,继续双抗治疗,停用所有,抗凝和抗血小板药物,2012,版抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识,对植入支架后患者的建议,该患者入院后自述头晕、乏力，血常规示,HGB 68g/L,，,RBC 2.25,10,12,/L,，红细胞压,18.9%,中,-,重度贫血，输入红细胞,2U,。,立即停用阿司匹林和氯吡格雷！,17,药 学 监 护,患者入院给予抑酸、保胃、止血、输血治疗后，,未再出现黑便,，多次复查血常规，血红蛋白均维持在,90g/L,，三次复查便常规，大便隐血均示阴性，,提示消化道出血已停止,。,成功止血后何时恢复抗血小板治疗？,在溃疡治愈后,8,周可恢复抗血小板治疗。,对于,高危人群,，建议在内镜下止血加持续静脉输注,PPI,治疗，在,3,7d,内没有发生再出血,，,可恢复,抗血小板治疗，同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能。,2012,版抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识,高危人群,：,65,岁、有消化道溃疡或出血病史、合并,Hp,感染、联合抗血小板治疗或抗凝治疗，或联合使用,NASIDs,、糖皮质激素类药物治疗。,入院治疗后,6,天内未再出血，恢复口服氯吡格雷片,75mg 1/,日。,待治疗两周后复查胃镜，溃疡愈合即可恢复口服阿司匹林肠溶片,100mg 1/,日,18,药 学 监 护,出院后对于需要长期口服抗血小板药物的患者，如何预防消化性溃疡的复发呢？,患者入院第十二日，一般状况良好，生命体征平稳，未再出现便血，建议患者复查胃镜后出院，但患者要求出院于当地医院巩固治疗，遂准予出院。,不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗。,推荐阿司匹林联用,PPI,预防消化性溃疡复发。,推荐阿司匹林联用,PPI3,个月，之后可按需治疗（即间断给药或腹部不适时给药）或改用受体拮抗剂米索前列醇预防。,注意有无黑便，定期行粪便潜血及血常规检查。,2012,版抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,19,治 疗 小 结,抗血小板药物消化道损伤疾病简介,抗溃疡药物的选择,抗血小板药物的使用,预防抗血小板药物消化道损伤的复发,20,Thank You!,21,