常见药物毒副反应和处理-.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/5/28,#,常见艾滋病抗病毒,治疗药物,毒副反应和处理,Chapter,PP-CN-0252,1,抗艾滋病药物并不完美，药物副作用的发生普遍存在,是治疗成功的一大重要障碍，也是不能坚持治疗的一个重要因素,大部分副作用都很轻微而且容易解决,不是所有吃同样药物的人会产生同样的或同等程度的副作用,有时,侯副作,用在几周或是几个月后就改善许多，有时则不会,4,3,5,1,2,前言,2,ARV,药物毒副作用的分类,即刻威胁生命的毒,副作用,潜在的 致命性毒副作用,急性或短暂副作用,在,开始治疗的,前几个月内,可以,影响抗,病毒治疗,的 依从性,慢性或长期副作用,治疗过程中的 任何阶段都可发生,在长期接受治疗的患者中容易出现,也可影响抗病毒治疗的 依从性,3,第二,级,（,中度）,副作用的等级,第,一级,（,轻微）,第三,级,（,严重）,第四,级,（,有生命危险,）,不影响活动，不需要任何医疗措施或治疗,日常活动可能受影响。可能需要治疗,日常活动明显减少，通常需要治疗、住院,日常生活严重受到限制，非常需要紧急治疗和住院,4,抗病毒药物,常见毒副反应,替换药物,TDF,疲乏，头痛，腹泻，恶心，呕吐，胃胀，肾功能,不全，,Fanconi,综合征，骨软化，骨密度降低，,HBV,合并感染患者突然停用,TDF,时有可能出现严重,的肝炎加剧,AZT,AZT,骨髓抑制，巨细胞贫血，中性粒细胞，胃肠道反应,，头痛，失眠，疲乏，皮肤和指甲色素沉着，乳酸,酸中毒,TDF,EFV,高敏反应，,Stevens-Johnson,综合征，皮疹，肝毒,性，持续严重的中枢神经系统毒性（抑郁，神志不,清），高脂血症，男性乳房增大，胎儿致畸,LPV/r,NVP,高敏反应，,Stevens-Johnson,综合征，皮疹，肝毒,性，高脂血症,EFV,LPV/r,LPV/r,胃肠道反应，恶心，呕吐，腹泻，疲乏，高脂血症,（尤其高甘油三酯血症），血清转氨酶升高，高血,糖，脂肪分布异常，血友病患者出血倾向，,PR,间,期延长，,QT,间期延长,EFV,5,症状,恶心,呕吐,1,级,24,小时，间断，不影响进食,48,小时，需要静脉补液,危及生命（如造成低血压）,腹泻,暂时，间断，,7,次,/,天，需要补液,持续稀便或水样便，,5-7,次,/,天,危及生命（如造成低血压）,胃肠道副反应的分级,注：几乎,所有的,ART,早期都有出现消化道症状，但大多数轻微，或对症治疗后缓解。,6,过敏反应及处理,The One,7,过敏性皮疹,过敏性皮疹,8,9,过敏反应分级,症状,过敏反应,皮疹,1,级,局部,荨麻疹,局部斑疹,2,级,3,级,4,级,广泛斑、丘疹伴,水疱，少量,粘膜受累,过敏性休克，喉部水肿，严重气道痉挛,广泛斑、丘疹,局部荨麻疹，轻度血管性浮肿,全身荨麻疹，血管性浮肿，轻度支气管痉挛,广泛水疱，或粘膜受累，,Steven-Johnson,综合症,10,择期调整方案重新启动,ART,01,02,03,04,细化成本核算，提供真实准确的成本报表,皮疹的局部治疗：紫草油、鱼肝油、维生素,E,，激素类药膏等,1-2,级：可以在给予抗过敏的基础上观察皮疹的变化，有无增多和进展。一旦发展到,3-4,级，马上停用引起过敏的可疑,药物，,NVPEFV,其他药物。,3-4,级,皮疹：可以,短期使用激素,1,周,过敏反应的处理原则,11,骨髓抑制及处理,The Two,12,骨髓抑制分级,1,级,2,级,3,级,4,级,血红蛋白,8.5-10.0g/dl,7.5-8.4g/dl,6.5-7.4g/dl,6.5g/dl,中性粒细胞计数,1000-1300/l,750-999/l,500-749/l,500/l,血小板,100000-124999/l,50000-99999/l,25000-49999/l,25000/l,白细胞,2000-2500/l,1500-1999/l,1000-1499/l,DDIAZT,其他药物,其他危险因素,Other dangerous,维生素,B12,缺乏,酗酒,应用其他,神经毒,性,药物如异烟肼,营养不良,糖尿病,16,外周神经损害分级,1,级,（轻度）,2,级,（中度）,3,级,（重度）,4,级,（威胁生命）,肌力,下肢轻度无力，但是可以行走；腱反射减弱或者亢进,无法以脚踝或者脚趾行走；轻度上肢无力，但是可完成大多数动作；反射减弱或者亢进,下肢低垂，足不能背屈；近侧上肢无力；完成日常动作困难；行走困难,肌肉无力，只能卧床,感觉,手指或脚趾感觉缺失或者减弱,到脚踝感觉缺失；关节定位觉消失,到膝或者腕部感觉缺失；,四肢和躯体感觉缺失,感觉异常：烧灼或者麻木,轻度不适,痛觉消失,严重不适,能力丧失,17,严重,的,3-4,级,的,外,周,神经炎,外周神经炎的处理,引起神经炎的药物,大量的维生素（,B12,）,神经生长激素,请神经科医生会诊，协助诊治,18,肝功能损害及处理,The Four,19,来自国家免费治疗数据库,2007,年,肝功能异常,皮疹,恶心呕吐,骨髓抑制,外周神经炎,导致停药的不良反应,发生率，,%,肝功能,异常,是,导致我国患者停药的主要不良反应,20,AIDS,患者常见肝功能异常原因分析,病毒性肝炎（,HBV/HCV/HAV,）,严重感染,（结核、细菌、,CMV,）,药物性肝损伤,（抗结核药物、抗真菌药、,ARV,药,物等,）,其他,（,肝内外胆道梗阻、肝脏占位、中毒、,HIV,本身等,）,自身免疫性肝病,酒精肝 脂肪肝,21,肝功能损害严重程度分级：,肝功能异常,分级,1,级,（轻度）,2,级,（中度）,3,级,（重度）,4,级,（潜在生命威胁度）,ALT,或,AST,（正常值上限的倍数）,12.5,2.55,510,10,TBIL,（正常值上限的倍数）,11.5,1.52.5,2.53.5,5,肝功能异常分级,22,艾滋病抗病毒药物的肝毒性,Intergrase inhibitors,RAL,安全,警惕,23,抗病毒治疗时代，,HIV/AIDS,患者的肝功能异常很常见，原因众多,治疗前基线评估,-,治疗中严密监,-,病因,分析,-,适当处理,HIV,合并,HBV/HCV,患者,ART,治疗后免疫重建炎症反应综合症应重视。出现肝功能异,常时停,用,ART,也应慎重,时间,肝功能,损害,鉴别,患者,的一般情况,观察,24,代谢异常及处理,The Five,25,脂肪肥大内脏脂肪相对增加,胸部,颈背部脂肪垫,脂肪瘤,四肢,脸,腹部,臀部,身体脂肪异常,Carr A et al.,AIDS.,1998;12:F51.Grinspoon,Carr.,N Engl J Med.,2005;352:48.Carr A et al.,Lancet,1999;353:2093-2099.Haubrich R et al.14th CROI 2007;Los Angeles.Abstract 38.Boyd MA et al.,J Infect Dis.,2006;194:642.,血脂异常,总胆固醇升高,LDL,升高,HDL,降低,糖代谢紊乱,胰岛素抵抗,葡萄糖不耐受,糖尿病,甘油三酯高,不是所有患者都出现以上特征,高乳酸血症,脂肪萎缩皮下脂肪减少,代谢异常,内脏,腹部脂肪,堆积,26,中心脂肪堆积,面部脂肪萎缩,27,身体脂肪异常,28,发生代谢异常的危险因素,年龄大于40岁女性,非核苷药物用药的时间和种类，,d4TAZT3TCTDFABC,PI,类药物应用的时间和种类，利托那韦（治疗剂量）的发生率高,晚期的病人,代谢异常是进展为心血管疾病重要的潜在危险,29,IDSA,HIV/AIDS,脂质,代谢异常的处理程序,优先开始抗病毒治疗，治疗的,3-6,个月内获得空腹血脂值,列出心血管危险因素数目，明确危险水平。如果,2,危险因素，做一个,10,年冠心病危险性预测评估,对可更改的非脂类危险因素包括饮食和吸烟进行干预,如果需要使用降脂药物,如果在危险组的基础上，高于血脂临界值，尽管给予有力的生活方式干预，仍须考虑 替代的抗病毒治疗或使用降脂药物,血清,LDL,胆固醇高于临界值或甘油三脂,200-500mg/dl,伴有非,HDL,胆固醇升高：他汀类（普伐他汀或阿托伐他汀）,血清甘油三脂,500mg/dl,：贝特类（非诺贝特或吉非贝齐）,OR,30,肾,功能,损伤,The Six,31,替诺福韦（,TDF,）的肾脏问题,严重的肾毒性发生极少。,但患者出现肾功能不全的比例明显增加。,临床表现可有急性肾衰竭、,Fanconi,综合症（血糖正常、尿糖阳性、低磷血症、血尿酸降低、低血钾、全氨基酸尿和蛋白尿）。,危险因素包括,TDF,剂量较大、原有肾损害、低体重、高龄、同时使用其他肾毒性药物。,有基础肾功能不全的患者（肌酐清除率,50ml/min,）不建议使用,TDF,。,32,TDF,用药期间肾功能的检测,正常肌酐水平肾功能正常，尤其是对于低体重者，这就是开始,TDF,治疗前必须计算肌酐清除率的原因,对于使用,TDF,的患者，应定期检查肾功能，包括肌酐、尿素氮、肌酐清除率、尿蛋白、尿糖,谨慎合用其他肾毒性药物，如氨基糖甙类、两性霉素,B,、膦甲酸钠、更昔洛韦、万古霉素等,33,TDF,用药期间肾功能异常的处理,优先考虑更换,TDF,，并调整其他,ARV,药物剂量,必须使用,TDF,时，并调整,ARV,药物剂量,常用抗病毒药物在不同肾功能水平下的剂量调整,第三版指南 第,161,页,34,骨量减少,/,骨质疏松,骨密度降低与年老、,HIV,感染本身和使用,TDF,等多个因素,相关,骨量减少和骨质疏松常常没有症状。骨质疏松主要发生于椎骨，手臂和髋部,次之,35,中枢神经系统损伤,The Seven,36,EFV,中枢神经系统毒副反应,应用,EFV,的患者,40%,出现中枢神经系统毒性，如头晕、失眠、梦魇。甚至可能出现情绪波动、抑郁、思维混乱和自杀倾向。这些副作用主要在治疗开始的头几周出现，仅有,3%,的患者需要停药。,（,HIV Medicine 2007,）,更新的研究和发现,37,23,（,36%,）,常见的毒副反应包括,：,噩梦,、失眠、头晕、疲倦、焦虑、狂躁、偏执、注意力不集中、痛觉异常、自杀念头等,更多的,CNS,毒副反应出现在,EFV,治疗,3,月后甚至是一年,以后,38,THANK YOU,39,