膀胱癌课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/12/17,#,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/12/17,#,NURSING ROUND,护 理 查 房,膀 胱 癌,Bladder cancer,十七病区,添加标题（,Word Completed,）,添加标题,添加标题,添加标题,添加标题,01,Staff introduction,01,人员介绍,添加标题（,Word Completed,）,添加标题,添加标题,添加标题,添加标题,01,NURSING ROUND,02,护理查房,目 标,01,掌握,膀胱癌术后管路护理,02,掌握,膀胱癌术后造口护理,03,掌握,膀胱癌健康宣教,04,熟悉,膀胱癌的手术方法,01,、,年终,工作概述,患者简介,基本信息,赵,XX,女，,75,岁,主诉：无痛性肉眼血尿,10,天,现病史,患者约,10,天前无明显诱因出现无痛性肉眼血尿，呈初始性，暗红色，不伴血块。患者为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊于,2018,年,5,月,10,日以,“,血尿,”,收入院,患者简介,01,、,年终,工作概述,患者简介,患者简介,既往史,高血压病史,3,年余，规律服用降压药，血压控制在,130-150/80-90mmHg,脑梗病史,2,年余，规律服用阿司匹林治疗，现已停药,10,天,体格检查,T36.6,P75,次,/,分,R18,次,/,分,BP160/90mmHg,01,、,年终,工作概述,患者简介,患者简介,专科查体,双肾区无畸形，双肾下极均未触及，双肾区无叩痛，两侧肋脊角区均未闻及血管杂音。双输尿管区无压痛，膀胱无隆突，叩诊呈浊音。正常女性外生殖器。,风险评估,VTE,评分,3,分,Braden,评分,23,分,BI,评分,100,分,Morse,评分,3,5,分 疼痛评分,0,分,01,血尿,02,脑梗,03,高血压,入院诊断,三,四,五,一,二,05.28 08:00,全麻下行腹腔镜下根治性膀胱切除,+,盆腔淋巴结清扫,+,回肠膀胱术,佩戴造口袋,1.,停胃肠减压,2.,流质饮食,1.,普通饮食,2.,停腹腔、盆腔引流,治愈出院,术后第一天,术后十七天,术后第六天,术后二十八天,六,05.11,膀胱镜检查,确诊：,膀胱癌,添加标题（,Word Completed,）,添加标题,添加标题,添加标题,添加标题,01,Bladder cancer,03,膀胱癌,概述,膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤。,占我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位。,其发病率随年龄增长而增加，高发年龄5070岁。男性膀胱癌发病率为女性的34倍。,1.,吸烟,3.,饮食,5.,职业性暴露因素,6.,遗传学因素,病因,病因,2.,盆腔放射治疗、内源性色氨酸代谢物、金属,4.,尿路感染,3,2,肉眼血尿,膀胱刺激,症状,1,晚期表现,无痛性肉眼血尿,尿频,尿急,尿痛,临床表现,04,03,02,01,辅助检查,实验室检查尿常规,）,尿脱落细胞学检查,影像学检查,膀胱镜检查,尿脱落细胞学检查,留取方法：,连续,三天留取晨起中段尿送检,尿脱落细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随访的主要方法，具有简便、无创、特异性高的特点,据报道尿脱落细胞学检测膀胱癌的敏感性为 13%-75%，特异性为 85%-100%,24,参考文献,：,Van Rhijn BW,van der Poel HG,van der Kwast TH.Urine makers for bladder cancer surveillance:Asystematicreview.EurUrol,2005,47:736-748.,辅助检查,01,02,03,04,05,06,B,超,。,肾输尿管膀胱,CT,平扫,+,增强检查,双下肢动静脉超声,胸部,CT,尿常规检查,+,沉渣,膀胱镜检查：,确诊膀胱癌,2018-05-04,2018-05-10,2018-05-10,2018-05-11,2018-05-11,2018-05-11,添加标题（,Word Completed,）,添加标题,添加标题,添加标题,添加标题,01,Treatment,04,治疗,治疗,强调,早发现、早诊断、早治疗,01,原则,02,手术治疗：,主要,03,化疗：膀胱灌注,放疗,膀胱癌分期,Tis,原位癌,Ta,无浸润的乳头状癌,T1,浸润黏膜固有层,T2,浸润肌层,T3,浸润膀胱外脂肪组织,T4,浸润邻近脏器,根据膀胱肿瘤浸润深度,采用TNM分期：,手术治疗方式：,2.,膀胱部分切除,3.,根治性膀胱全切术,治疗,1.,经尿道膀胱肿瘤切除术,(TURBT),病理类型,1,病理类型,2,膀胱尿路上皮癌,最常见,3,鳞状细胞癌,腺癌,肌层浸润性尿路上皮癌,(muscle invasivebladder,cancer,MIBC),浸润,程度,非肌层浸润性尿路上皮癌,(non muscle invasivebladder cancer,NMIBC),手术指征,肌层浸润性膀胱癌,包括 T2-T4 期的肿瘤，其恶性程度高，预后差，而,根治性全膀胱切除+盆腔淋巴结清扫术,可将肿瘤原发病灶完全切除，能提高患者的生存率，避免局部复发及远处转移，因此是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方案,9,。,参考文献,：,那彦群等主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京:人民卫生出版社,2014,42-48.,手术,根治性膀胱切除术,：,根治性全膀胱切除是整块切除膀胱，男性包括前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）；在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。,尿流改道,1,尿流改道,2,不可控性经皮尿流改道方式（常见的有肾脏穿刺造瘘术、,输尿管皮肤造口术,、回肠膀胱术（Bricker）,3,原位膀胱术,可控性尿流改道术（主要有可控贮尿囊与利用肛门可控排尿）,1.,输尿管皮肤造口术：,膀胱切除后，将游离的双侧输尿管末端吻合在双侧腹直肌外侧皮肤造口上（单侧吻合者将两输尿管腹膜外行端侧吻合）。,患者术后需终生佩戴集尿袋。,常见术式,2.,回肠膀胱输尿管皮肤造口术,在距回盲瓣,15-20cm,处，裁取约,25-30cm,左右的回肠，闭合（缝合）一端，原回肠行断端吻合,将双侧输尿管吻合在此肠管上，另一端固定在腹壁成为造口,视频演示,在距回肠处20cm左右处，切取长度为40-50cm左右回肠，缝合两端后折叠成呈U形，制作为新贮尿囊；,将贮尿囊底部与尿道近端吻合；两侧输尿管与贮尿囊吻合。,3.,原位新膀胱术：,定义,时间,药物,膀胱灌注是借助导尿管将药物稀释后直接灌注到膀胱，对浅表性膀胱癌起到治疗与预防的作用。,TURBT,术或者膀胱部分切除术后,1-2,周开始膀胱灌注化疗,1,周,1,次，,6-8,次后，改为,1,月,1,次持续,2,年以上,吉西他滨（泽菲）、丝裂霉素或吡柔比星（,THP,）、艾达生,膀胱,灌注,膀胱灌注,灌注前排空膀胱，尽量少饮水，以减少尿液对灌注药物的稀释,1,2,3,4,灌注药物后拔除导尿管或者将导尿管夹紧，药物保留,1,小时排空,指导病人改变体位（左侧、右侧、平卧、俯卧）,灌注后嘱多饮水加速化疗药物的排出,注意事项,左侧,平卧,右侧,俯卧,添加标题（,Word Completed,）,添加标题,添加标题,添加标题,添加标题,01,Preoperative care,05,术前护理,01,02,03,焦虑,/,恐惧,营养失调：,低于机体需要量,有感染的危险,护理问题,A,焦虑,/,恐惧,O,I,P,P,I,O,患者焦虑与年龄、恐惧癌症、知识缺乏，担心手术及预后有关,1.,术前多与患者和家属,沟通,2.,详细耐心向家属,讲解,相关疾病知识,3.,倾听,患者主诉，给予合理解释。,4.,减少,不良环境刺激,安排在两人间内。,患者术前焦虑情绪减轻或消除,B,营养失调：低于机体需要量,患者营养失调与食欲减退、癌肿消耗有关,1.,给予细软、易消化、高蛋白、高热量的饮食，补充维生素,2.,提供良好的就餐环境,I,P,O,患者术前体重维持在正常范围内,C,有感染的危险,有感染的危险：与血尿有关,1.,嘱患者多饮水，勤排尿，观察尿色,2.,减少探视人员、定时空气消毒,3.,遵医嘱使用抗生素,4.,监测体温、血象的变化,患者术前未发生感染,P,I,O,1.,呼吸道准备,2.VTE,预防宣教,3.,肠道准备,术前准备,呼吸道准备,使用抗生素抗感染,指导并训练患者有效咳嗽和腹式呼吸,指导患者保持口腔清洁，减少口腔细菌繁殖的机会,1,2,3,VTE,预防宣教,踝泵运动,肠道准备,01,02,03,术晨常规留置胃管,术前晚及术晨,清洁灌肠,术前三天,少渣半流质,术前二天,流质,饮食,术前一天,禁食,补液，口服缓泻剂（和爽）,添加标题（,Word Completed,）,添加标题,添加标题,添加标题,添加标题,01,Postoperative care,06,术后护理,护理问题,7.,潜在并发症：吻合口漏,8.,自我形象紊乱,9.,有感染的风险,10.,电解质紊乱,11,.,活动无耐力,12,.,清理呼吸道无效,13.,有出血的风险,14.,有跌倒坠床的风险,1.,非计划性拔管高风险,2.,疼痛,3.,有发生深静脉血栓的风险,4.,营养失调：低于机体需要量,5.,有皮肤完整性受损的风险,6.,潜在并发症：肠梗阻,1,2,3,5,6,7,护理问题,非计划性拔管高风险,有发生深静脉血栓的风险,营养失调：低于机体需要量,有皮肤完整性受损的风险,自我形象紊乱,潜在并发症：,肠梗阻,4,8,疼痛,潜在并发症：,吻合口漏,胃管,管路,01,尿管、,腹腔引流管,02,输尿管支架管,03,1,.,胃管,作用,：,通过有效胃肠减压吸出气、液体，降低腹部张力，改善血液循环，促进伤口与吻合口愈合，,防止,出现应激溃疡。,1,.,胃管,传统固定主要问题：,1.,导管滑脱可能引起吸入性肺炎,2.,器械相关性压疮（鼻部或面部）,1,.,胃管,措施：,双重固定：鼻翼（胃管内专用固定敷料）,同侧面颊（导管固定贴）,患者于,06.03,胃肠功能恢复后，遵医嘱拔管。,严密观察引流液颜色、性状、量，班班交接。每日做口腔护理两次，每日更换负压引流盒。,1,2,3,护理,1,.,胃管,妥善固定，,做好标识,2.,尿管、腹腔引流管,作用：,引流,盆腔,积液，减少盆腔感染。,尿管,作用：,将渗出液引出体外，减少毒素吸收,腹腔引流管,护理：,（,1,）,妥善固定，做好标识，保持通畅,（,2,）观察,引流液的颜色、性状、量，每日更换引流袋并记录，班班交接,（,3,）,24小时,引流液少于5-10ml时拔管,（,4,）,06.15,遵医嘱停盆腔、腹腔引流,2.,尿管、腹腔引流管,3.,输尿管支架管,作用：,输尿管,内的支架管起到收集双侧肾脏尿液，防止输尿管吻合口狭窄，从腹壁处引出。,双侧输尿管支架管,护理措施,1,妥善固定，做好标识,2,经常挤压引流管，防止引流不畅,3,详细记录，班班交接,4,5,于,06.15,遵医嘱拔除输尿管支架管,3.,输尿管支架管,1,2,3,5,6,7,护理问题,非计划性拔管高风险,有发生深静脉血栓的风险,营养失调：低于机体需要量,有皮肤完整性受损的风险,自我形象紊乱,潜在并发症：,肠梗阻,4,8,疼痛,潜在并发症：,吻合口漏,疼痛,疼痛,1,2,3,术后连续,3,天评估患者疼痛的性质、程度和持续时间，分析疼痛的因素。,患者术后带有,PCA,，持续泵入，药液持续,48,小时。,该患者术后第二天自述刀口处持续刀割样痛，疼痛评分,4,分,，给予,PCA,加量，无法缓解，,遵医嘱给予药物止痛（西乐葆,0.2g PO qd,），心理安慰，舒适体位，鼓励患者表达对疼痛的感受。口服给药,1h,后再次评估患者疼痛评分,1,分,1,、弃传统的“按需给药”改为“按时给药”,2,、提倡口服给药途径,3,、药物剂量个体化,4,、应用,PCA,（,Patient-Controlled-Analgesia,）,（病人自控止痛法）,新观点,药物镇痛给药法,1,2,3,5,6,7,护理问题,非计划性拔管高风险,有发生深静脉血栓的风险,营养失调：低于机体需要量,有皮肤完整性受损的风险,自我形象紊乱,潜在并发症：,肠梗阻,4,8,疼痛,潜在并发症：,吻合口漏,有发生深静脉血栓的风险,评估：,手术当日,VTE,评分,8,分,：属,极高危,01,02,03,治疗,给予基本预防,+,药物预防（遵医嘱给予,那屈肝素钙,0.4ml iH Qd)+,物理预防,禁止在双下肢静脉输液，观察患者下肢有无肿胀、疼痛,定时监测患者凝血酶时间、凝血酶原时间等凝血相关指标,有发生深静脉血栓的风险,有发生深静脉血栓的风险,护理措施,：,清醒后督促患者做主动踝泵运动,每周评估两次,床边做好警示标示,1,2,3,4,麻醉未清醒时协助家属给予按摩下肢和被动踝泵运动。,有发生深静脉血栓的风险,效果评价：,患者术后未发生深静脉血栓,1,2,3,5,6,7,护理问题,非计划性拔管高风险,有发生深静脉血栓的风险,营养失调：低于机体需要量,有皮肤完整性受损的风险,自我形象紊乱,潜在并发症：,肠梗阻,4,8,疼痛,潜在并发症：,吻合口漏,大量循证数据证明,营养不良是影响患者临床结局的重要因素,:,创伤愈合缓慢,免疫应答能力受损,并发症发生率,20,倍,于无不良者,住院时间长,花费增加,死亡率高,参考文献,：,Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery.Nutrition J,，,2003,营养失调：低于机体需要量,相关因素：,营养失调：低于机体需要量,1,营养失调：低于机体需要量,与,术后,营养物质摄入不足有关,2.,与术后肠道吸收,/,代谢障碍有关,3.,手术导致机体应激，消耗代谢增加,4.,术前术后的饮食禁忌限制了营养的摄入,5.,术后活动量减少、胃肠蠕动慢、胃口不佳,营养失调：低于机体需要量,护理：,：,1.,液体输注，营养支持,2.,停止胃肠减压后，给予饮食指导,3.定期称体重,，,掌握数据的变化情况,患者于,06.04,停胃肠减压，逐步恢复饮食，营养状况得到改善，术后体重维持在正常范围内。,营养失调：低于机体需要量,效果评价：,1,2,3,5,6,7,护理问题,非计划性拔管高风险,有发生深静脉血栓的风险,营养失调：低于机体需要量,有皮肤完整性受损的风险,自我形象紊乱,潜在并发症：,肠梗阻,4,8,疼痛,潜在并发症：,吻合口漏,评估：,Braden,评分,18,分：,轻度风险（,主观认为压疮高危患者,）,有皮肤完整性受损的风险,1,悬挂标识，,每周评估两次,2,定时翻身，,随时更换衣物，,保持皮肤清洁,3,使用气垫床，减轻局部压力,4,请造口师,会诊，抗压贴,保护，,班班交接,有皮肤完整性受损的危险,护理,：,效果评价：,患者卧床期间未发生压疮,有皮肤完整性受损的风险,1,2,3,5,6,7,护理问题,非计划性拔管高风险,有发生深静脉血栓的风险,营养失调：低于机体需要量,有皮肤完整性受损的风险,自我形象紊乱,潜在并发症：,肠梗阻,4,8,疼痛,潜在并发症：,吻合口漏,潜在并发症：肠梗阻,时间,：,肠梗阻常发生于术后第 7天 第 8天,原因：,1.,肠管损伤；肠壁水肿、肠腔狭窄,2.,术后腹腔内无菌性炎症反应,6,；,参考文献,：6陈彦，汪良，朱兴国术后早期炎性肠梗阻18例分析,CJD.苏州大学学报：医学版，2004，24（1)：110一11L,护理措施：,1.,术后早期活动,2.,术后,6,小时内耳穴压豆,3.,麻醉清醒后咀嚼口香糖,4.,观察,病人,有无,阵发性腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀及停止排气排便等,。,5.出现肠梗阻应,禁饮食，持续胃肠减压，石蜡油；肛管排气。,6.,遵医嘱,使用生长抑素,。,潜在并发症：肠梗阻,患者术后未发生肠梗阻,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴,，,效果评价,潜在并发症：肠梗阻,1,2,3,5,6,7,护理问题,非计划拔管高风险,有发生深静脉血栓的风险,营养失调：低于机体需要量,有皮肤完整性受损的风险,自我形象紊乱,潜在并发症：,肠梗阻,4,8,疼痛,潜在并发症：,吻合口漏,潜在并发症,：吻合口漏,原因：与肠黏液分泌增加堵塞尿管，输尿管与贮尿囊吻合不良，输尿管支架管引流不畅，容易发生尿瘘。此外还与腹压增加，营养不良等有关。,表现：主要表现为术后切口突然出现大量淡黄色液体渗出、切口部位渗出尿液且引流出的尿液减少，出现体温升高、腹痛、白细胞升高等感染征象。,潜在并发症,：吻合口漏,护理措施：,1.,嘱患者取半卧位。,2.,保持各引流管通畅，以及时引出尿液，减少膀胱压力，促进瘘口愈合。,3.,及时清除代膀胱内肠黏液、肠粘膜脱落物，防止堵塞造瘘口，盆腔引流管可进行低压冲洗。,4.,严密观察生命体征变化和腹部体征情况，遵医嘱应用抗生素。,5.,如果出现吻合口漏，给予禁食、胃肠减压，加强营养支持。如仍不能控制时进行手术处理。,患者术后未发生吻合口漏,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴,，,效果评价,潜在并发症,：吻合口漏,1,2,3,5,6,7,护理问题,非计划性拔管高风险,有发生深静脉血栓的风险,营养失调：低于机体需要量,有皮肤完整性受损的风险,自我形象紊乱,潜在并发症：,肠梗阻,4,8,疼痛,潜在并发症：,吻合口漏,自我形象紊乱,。,P,I,O,与术后尿流改道，存在输尿管皮肤造口，佩戴集尿袋有关,患者对自我形象有健康、现实的认识,1.术前预防护理，让患者正确认识尿流改道的目的和意义。,2.了解病人的心理状态和感受。,3,.做好家属的心理疏导。,4.做好造口自我护理,，指导患者,学会改善身体改观的方法,造口护理，知多少,尿路造口袋如何更换？,添加标题（,Word Completed,）,添加标题,添加标题,添加标题,添加标题,01,Health education,07,健康宣教,健康宣教,6,1,2,3,4,5,饮食,旅行,运动,衣着,沐浴,复查,健康宣教,1.,饮食：,加强营养，多饮水，保持每日尿量在2000ml以上，防止尿路感染和结石形成。,2.,运动,（1）根据术前的爱好与身体的耐受力，选择一些力所能及的运动,（,2,）避免重体力劳动，尤其术后第一年。,健康宣教,健康宣教,3.,衣着,：,避免穿紧身衣裤，以免摩擦或压迫造口，影响造口的血液循环。,4.沐浴,：,（1）每次沐浴在造口底板的边缘上用防水胶布，以免沐浴时水渗入底板，影响造口底板的稳固性。,（2）沐浴后用软布将造口袋外层的水珠抹干或更换另一干净造口袋，也可以佩戴沐浴盖进行沐浴，沐浴后装上造口袋。,健康宣教,5.旅行,：,（,1,）,携带比平时多数量的造口用品，将造口用品放在随身行李内，以便随时更换,（,2,）,养成随身自备一瓶矿泉水的习惯,6.复查,：,3个月后门诊复查，定期复查胸片、B超、尿常规、肾功能等。,添加标题（,Word Completed,）,添加标题,添加标题,添加标题,添加标题,01,添加标题,07,健康宣教,点击请替换文字内容,目标达成！,点击请替换文字内容,点击添加相关标题文字，点击添加相关标题文字，点击添加相关标题文字，,02,点击请替换文字内容,点击添加相关标题文字，点击添加相关标题文字，点击添加相关标题文字，,03,掌握膀胱癌术后管路护理,掌握,膀胱癌术后造口护理,掌握,膀胱癌健康宣教,熟悉,膀胱癌的手术方法,感谢聆听,谢谢您的观看！,