腹水鉴别诊断课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹 水 的 鉴 别 诊 断,腹水的确定,正常腹腔内有少量液体，一般不超过200,ml，,超过此量称为腹水。腹水超过1000,ml,可引起移动性浊音。少量腹水易经,B,超检查才能发现。,确定腹水须通过物理检查和器械检查排除其他腹大、腹胀的原因或疾病，如肥胖、胃肠胀气、巨大卵巢囊肿、巨大肾盂积水、巨大胰腺囊肿等。,腹水与肥胖的体格检查要点,腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点,腹水的分类,1.漏出性腹水,2.渗出性腹水,3.乳糜性腹水,4.血性腹水,漏出性腹水,外观：黄色或黄绿色，多透明,比重：1.018,蛋白：25,g/L,不自凝,Rivalta,试验：阴性,细胞计数：1.018,蛋白：25,g/L，,能自凝,Rivalta,试验：阳性,细胞计数：500/,mm,3,乳糜性腹水,外观：乳白色,pH:7.4,左右,比重:1.012-1.021,静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样，,下层 为白色沉淀,乙醚反应：加乙醚于乳糜腹水中，振荡和匀,之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中，,腹水变清,苏丹,III,染色：呈红色,乳糜样腹水,乳白色外观，比重1.012；,镜下可见大量胆固 醇结晶和大量脓细胞，无或少见脂肪球；,苏丹染色或乙醚提取试验均为阴性；,蛋白含量 30,g/L；,脂肪含量20,g/L，,脂蛋白电泳可见,脂蛋白；,由胆固醇、卵磷脂球蛋白及细胞碎屑组成。,血性腹水,腹水呈鲜红色或暗红色,漏出性腹水的常见病因,1、肝源 性：肝硬化、重症肝炎,2、心源性：充血性心力衰竭、缩窄性心,包炎,3、肾源性：肾病综合症、肾功能不全,4、其 它：营养不良、粘液性水肿、静脉,阻塞,渗出性腹水的常见病因,1、腹膜炎症,（1）,结核性,腹,膜炎,（2）,其它类型腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎、继发性腹膜炎、急性胰腺炎伴发腹膜炎、,SLE,伴发腹膜炎、嗜酸细胞性腹膜炎,2、腹膜转移癌,常由胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌播散所致,肝硬化腹水合并,SBP,主要与枯否细胞和循环变化有关,涉及枯否细胞的有：细胞数量减少；受内毒素等伤害，吞噬功能减低；吞噬就近坏死分解产物致吞噬饱和，对外来细菌不能再吞噬。,循环变化一为肝病后期肝窦毛细血管化，肝窦血中的细菌与枯否细胞接触机会减少；另一为广泛门体侧支循环形成。这些变化使门脉血中的细菌不能被肝脏吞噬、滤过、消除而进入体循环而引起菌血症，在肝窦高压和门脉高压的情况下，进入淋巴和腹水。,肝硬化腹水合并,SBP,门脉高压性肠病，腹壁水肿，屏障作用减低，并有肠菌上移，肠菌可透壁转移至腹腔。细菌进入腹水后，温度适宜，腹水又有一定的营养物质，成为细菌的培养基，加上病人整体免疫功能低下，于是细菌繁殖引起腹膜炎。,SBP,诊断标准,出现发热,、,腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激症；,腹水白细胞0.510,9,/,L，,多形核白细胞(,PMN)50%，,腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊,SBP；,腹水白细胞0.310,9,/,L，PMN50%，,结合临床表现，可诊断,SBP；,腹水白细胞0.310,9,/,L，PMN25%，,即使无临床表现，应高度疑及,SBP，,并按,SBP,治疗；,。,SBP,诊断标准,如腹水检查不能达到上述标准，下列试验阳性者，也可诊断,SBP：,腹水,pH0.10；,腹水乳酸盐0.63,mmol,/L；,腹水鲎试验（测定内毒素）阳性；,腹水腺苷脱氨酶(,ADA)6KU/L,胰性腹水,胰管或胰腺假性囊肿破裂导致的大量胰液在腹腔内积聚，高浓度的胰酶也可引起化学性腹膜炎，并常继发细菌性感染。最常见于慢性胰腺炎患者和近,1/3,的急性胰腺炎病人。,胰性腹水,腹水通常澄清，呈淡黄色，偶呈乳糜状或血性。,腹水化验特点为高蛋白（,25,g/L,），,低,SAAG,，,腹水淀粉酶值在,800,-,3200,U/L,之间，一般在,1000,U/L,以上。,血清淀粉酶增高、腹水淀粉酶增高和腹水蛋白含量增加为本病的三联征，是诊断本病的重要依据。腹水淀粉酶明显高于血清，,嗜酸细胞性腹膜炎,为嗜酸粒细胞性胃肠炎的病变侵及浆膜，形成腹膜炎而出现腹水。,其特点是：腹水系渗出性，有大量嗜酸性粒细胞；血中嗜酸性粒细胞增多；有自发缓解与周期性发作的倾向，对肾上腺皮质激素敏感，但易复发。,多发性浆膜炎,指腹膜、胸膜、心包膜等各种浆膜先后或同时发生渗出性炎症。主要见于风湿热、结核病、结缔组织病。腹水为渗出液。,腹膜转移瘤,腹水生长迅速，多为血性渗出性腹水，也可呈漏出性或中间型腹水，腹水穿刺通常白细胞计数升高，以淋巴细胞为主。,绝大多数病人腹水中可找到癌细胞。消化道肿瘤种植转移者，在腹腔最低部位易形成结节或瘤块，肛门指诊于直肠前壁常可触及，尤见于胃癌腹膜转移者。,腹膜转移瘤,对诊断困难的病例，可行腹膜活检和腹腔镜检查。,恶性腹水利尿剂疗效差，可定期大量穿刺放液以减轻腹胀症状。,腹腔内化疗有一定临床疗效，但总体预后极差，唯卵巢癌病人疗效好，甚至长期存活。,3,、,腹膜间皮瘤,腹膜原发性恶性肿瘤,进行性腹痛、腹胀、血性腹水。,腹水多少不等，常呈纤维素性或血性，有时呈胶质状，白蛋白含量高。可找到恶性间皮瘤细胞。如腹水中透明质酸浓度增高，则强烈提示本病。,腹部可触及大小不等的单个或多个肿块,超声或,CT,引导下穿刺活检有一定价值。腹腔镜检查是诊断简单而有效的方法，镜下见腹膜、网膜弥漫性结节和斑块，并可直视下活检病理学检查。,乳糜性腹水的常见病因,1.丝虫病,2.肿瘤,3.淋巴结结核,4.外伤或手术,乳糜性腹水,其病因主要为结核病和淋巴瘤。由于肿大的淋巴结群压迫或阻塞了胸导管及乳糜池，引起乳糜腹水。,其它原因有丝虫病、腹膜后肿瘤、腹部外伤损伤淋巴管,肝硬化、真性红细胞增多症等导致的门静脉血栓形成,小肠梗阻引起的淋巴管坏死，胰腺疾病、梅毒及其他肉芽肿性疾病，以及先天性淋巴管的异常。,乳糜性腹水,应用放射性核素淋巴显像或淋巴管造影检查，常能发现乳糜性腹水漏出部位，但不能显示肠干淋巴管病变。,13,C,-,软脂酸口服法，不仅可确定肠干淋巴管的乳糜液漏出，也有助于判断漏出部位和阻塞程度。,乳糜性腹水,乳糜腹水的治疗视病情而定，可根据不同病情试用以下方法：食用低脂食物，并补充中链甘油三酯（经门静脉而不经淋巴管吸收）；完全性非胃肠营养，使得胃肠道得以休息，促进受损淋巴管愈合；腹膜-静脉分流术。,血性腹水的常见病因,1、肝病：肝硬化、肝癌结节破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成,2、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、肿瘤性腹水、结核性腹膜炎、,Meigs,综合征,Meigs,综合征,卵巢纤维瘤常并发腹水与胸水,切除肿瘤后，腹水及胸腔积液均消失,一、,鉴别肿瘤性腹水与非结核性 良性腹水的指标,1、总胆固醇(,Ch)：,Jungst,等报道以48,mg/dl（1.22mmol/L）,为阳性，90%肿瘤性腹水为阳性，而良性均阴性。我们研究资料：88.9%肿瘤性腹水，100%结核性腹水40,mg/dl（1.02mmol/L），,而非结核性良性腹水均低于此值。,2、纤维结合蛋白(,Fn)：,结核性、肿瘤性腹水常常75,mg/L，,而良性腹水多2,或腹水,CEA,超过15,ug,/ml,对肿瘤性腹水有诊断价值，升高幅度越高诊断可靠性越大。,2、糖抗原系列：包括,CA50，CA125、CA19-9,等等。如果腹水,CA,水平明显升高，提示肿瘤性腹水，但需排除结核性腹膜炎可能（尤其是,CA125)。,三、,鉴别结核与非结核性腹水的指标,腺苷脱氨酶（,ADA）：30u,提示结核性，40,u,基本可确诊结核性。,ADA,对结核性腹水诊断特异性较高，但敏感性不太高，大约60%70%。,四、感染性与非感染性腹水的鉴别,项 目 感染性腹水 非感染性腹水,血清-腹水白蛋白梯度,11,g/L,11g/L,白细胞及分类,750/mm,3,N 50%300/mm,3,N,75%,20%50%均为阴性,腹水鉴别诊断的其他手段,1、细菌学检查：怀疑细菌感染时可作细菌培养，但其阳性率不太高，时间长。,2、,细胞学检查：约50%左右肿瘤性腹水可找到肿瘤细胞，注意点：取样要多，送检要及时，检查者要有经验。,3、,腹腔镜：可观察腹膜脏器情况，可疑病变处腹膜活检，有确诊价值。,抽取腹水化验检查,乳糜性,血 性,渗出性,漏出性,腹 水,营养不良及粘液性水肿,了解有无静脉阻塞,甲状腺功能检测,白蛋白检测,血管造影检查,未能明确诊断,明确病因诊断,心、肝、肾脏器检查,漏出性腹水,升高,（如：,SBP）,良性腹水,进一步检查,非结核性,不高,Ch、Fn、AAD、GPDA,肿瘤性腹水,阴性,阳性,脱落细胞,渗出性腹水,明确诊断,B,超、胃镜,肿瘤性腹水,结核性腹水,腹腔镜活检,CEA、CA,升高,CEA、CA,不高,CEA、CA,不高,ADA,不高,ADA,升高,ADA,不高,ADA,不明确,CEA、CA,AA,Ch、Fn、AAD、GPDA,升高,同渗出性腹水检查,未能明确诊断,明确病因诊断,B,超（肝、脾、胰、子宫及附件）,血 性,同渗出性腹水检查,未能明确诊断,明确病因诊断,了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查,乳糜性,恶性腹水与炎性腹水的鉴别,1血性腹水 肉眼血性和腹水红细胞10010,8,/,L，,红细胞：白细胞10,:,1，首先怀疑肝癌破裂、腹膜转移或其他腹膜癌病所致腹水；如为淡血性或红细胞10010,8,/,L，,多考虑炎症（,TB、SBP）,或肝硬化病人自发性血性腹水。,2腹水,pH,值 炎症时大多,pH7.4。,3腹水蛋白 恶性腹水蛋白常在30,g/L,以上，,SAAG0.5。,恶性腹水与炎性腹水的鉴别,4腹水溶菌酶 癌细胞不含溶酶体，无溶菌酶产生。溶菌酶0.6，,尤其1.0高度提示恶性腹水，但血性腹水则无意义；,LDH,同工酶恶性腹水中以,LDH,3,4,5,为主。,7纤维连接蛋白（,FN）,恶性腹水明显升高，常75,mg/L。,但需要排除结核性腹膜炎。,恶性腹水与炎性腹水的鉴别,8腹水肿瘤标记物 腹水,CEA15g/L，,见于恶性腹水，并提示腺癌；腹水,AFP,升高，提示原发性肝癌腹腔转移。,9腹水铁蛋白 如500,g/L，,或腹水/血清铁蛋白比值1.0，常提示恶性腹水。,10腹水细胞学 恶性腹水反复病理检查可找到恶性细胞，阳性率4060%。,11腹水染色体 恶性腹水中有较多的染色体分裂象，呈现超二倍体非整倍体异常或畸变，非癌腹水则无变异。,胸腹水诊疗中值得注意的二个问题,CA-125,不是恶性肿瘤特异性指标,Mas,et al.,报告了对10 例结核性腹膜炎患者血清,CA-125,的研究结果如下：,治疗前475.8,106.2,U/ml,治疗月后20.8,5.18,U/ml,Dig.Liver Dis.2000;32:595-597,Dunn et al.,报告例46岁女性患者，发现盆腔有一3.0,1.8,cm,的肿块，伴有右侧胸腔积液，查胸水,CA-125,为254,U/ml。,手术证实肿块为平滑肌瘤伴局部透明、水肿变性。术后月胸水完全消失。,Obstet,.,Gynecol,.1998;92:648-649,Zuckerman,等对170例慢性肝病患者血清和腹水,CA-125,进行了研究，发现47 例伴有腹水的患者中有46 例(97.8%)血清,CA-125,升高(,mean 321+/-283 U/ml)，,而123 例无腹水的肝病患者中仅有9例(7.3%),CA-125,升高（,mean 13+/-15 U/ml).,提示 肝硬化腹水患者常伴有血清,CA-125,的升高。,在31例肝硬化腹水中,CA-125,浓度为624+/-397,U/ml，,高于同患者的血清,CA-125,水平。,Am J,Gastroenterol,1999 Jun;94(6):1613-8,2.,假性,Meigs,综合症:,假性,Meigs,综合症是非实体性良性卵巢肿瘤引起的良性腹水和/或胸水的一种病症。消化系统恶性肿瘤伴有卵巢转移和胸腹水的患者，反复胸腹水检查不能找到肿瘤细胞时，不能排除假性,Meigs,综合症 的可能。,Nagakura,等报告例假性,Meigs,syndrome:,患者女性，53岁，结肠癌卵巢转移。超显示大量腹水，右侧胸腔积液，反复胸腹水检查未发现肿瘤细胞。剖腹探查证实无腹膜转移。行根治性乙状结肠切除术和子宫双侧输卵管及卵巢切除术。术后病理诊断为结肠癌卵巢转移。术后胸腹水均消失。术后52个月病人仍健在。,Dig.,Surg,.2000;17:418-419,临床最常见引起腹水疾病,肝硬化(或门脉高压性腹水)；,结核性腹膜炎；,肿瘤腹膜转移。,肝硬化腹水,病史中多有乙肝、丙肝或酗酒等病史可询,肝掌、蜘蛛痣、黄疸、腹壁静脉曲张、脾肿大等,全血细胞减少、低蛋白血症和酶学异常,影像学可有门脉高压的提示,高梯度的腹水特征,结核性腹膜炎,结核中毒症状,肺结核或其它部位的结核,腹壁触诊的“柔面感”,腹水中白细胞增高，以单核细胞为优势，且呈低梯度白蛋白,抗痨试验治疗,肿瘤性腹水,中老年多见,胃肠道及胰腺作为原发肿瘤是常见的器官,妇女怀疑结核性腹膜炎者，必经注意排除来自卵巢的肿瘤,血性或乳糜性腹水要首先除外肿瘤,谢谢！,