ICU镇静镇痛药物分类及作用机理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU镇静镇痛,药物分类,及,作用机理,1,镇静镇痛药物的选择,理想的镇静药物的特性,镇静作用强,对呼吸、循环影响小,一定的镇痛作用,作用时间短,无药物蓄积作用,2,镇静镇痛药物的选择,镇痛药物（阿片类药物及其人工合成品）,主要作用于中枢神经系统、选择性的抑制痛觉的药物,通过与不同脑区的阿片受体结合，模拟脑啡肽而发挥作用,镇静药物（巴比妥类药、苯二氮卓类以及其它镇静催眠药等）,指对中枢神经系统广泛抑制的药物。,作用机理：选择性阻断脑干网状上行激活系统，拟似或促进-氨基丁酸（GABA）作用，加强大脑皮质的抑制过程。,小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张,中等剂量：催眠作用，用于催眠,大剂量：麻醉和抗惊厥作用,3,镇静药物的选择,ICU,常用的镇静剂,常规镇静剂 非常规镇静剂,咪唑安定,氯胺酮,丙泊酚,异丙嗪,右美托咪啶 氯丙嗪,氟哌啶醇,苯巴比妥钠,4,镇静药物的选择,咪,唑安定,是水溶性苯二氮卓类药物,。,优点：,ICU,内可有效镇静,对收缩压影响较小,对不愉快经历的顺行性遗忘,缺点：,镇静蓄积，导致清醒延迟,延迟脱机和拔管,5,镇静药物的选择,咪唑安定,主要作用机理,与苯二氮卓受体,特异性结合,神经元上氯离子通道开放,氯离子进入细胞内,神经细胞膜超极化,产生中枢神经,系统的抑制效应,6,镇静药物的选择,咪唑安定,药理特性,镇静催眠,抗惊厥,抗焦虑,松弛肌肉,顺行性遗忘作用,7,镇静药物的选择,咪唑安定,药代动力学,起效迅速，一般静脉注射2min、肌注15min后就能起效，30min作用达高峰，60min作用逐渐消退。其分布半衰期为30min，消除半衰期为1.53.5h。副作用少，能同时与多种药物配伍使用。,8,镇静药物的选择,咪唑安定,用法,接受有创机械通气或有人工气道的患者,负荷量或间断给药,0.050.15,mg/kg(,一般总量应10,mg/,次)。,维持量,0.060.2,mg/(kg.h),。,无人工气道者,负荷量或间断给药,0.030.1,mg/(kg.,次),，,老年体弱患者0.0250.05,mg/(kg.,次)，短时间内,(30min),不重复应用。,维持量,0.030.05,mg/(kg.h),，,也可不给负荷量而直接给予维持量。,9,镇静药物的选择,丙泊酚,药代动力学,作用机制不清，可能通过对中枢神经系统多种受体及离子通道的影响而发挥镇静作用。丙泊酚具有高亲脂性，具有从血液快速分布到中枢神经系统和周围组织的特点。静注2.5mg/kg，2min后血药浓度达峰值，半衰期为2.6min。,10,镇静药物的选择,丙泊酚,用法,最好用于以建立人工气道的患者,急性躁动的患者,需要快速苏醒的患者,短期镇静的患者，因半衰期短，因此要达到持续镇静的目的必须连续给药,长期镇静治疗如选用丙泊酚，应检测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量,具体用法：对于有人工气道者，首先静脉注射负荷量(0.30.6mg/kg)，然后给予维持量0.24.0mg/(kg.h)持续泵入；对于无人工气道者，负荷量和维持量都应该减量,11,镇静药物的选择,丙泊酚,优点：,在,ICU,中能有效镇静,易于短期调整,较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静,较咪唑安定者更快脱离呼吸机,适用于范围更广的机械通气患者,例如颅脑外伤者、心脏手术康复者,缺点：,注射痛,对肝脏影响,脂肪代谢的问题,12,镇静药物的选择,丙泊酚输注综合（PRIS）主要表现,早期征象,晚期征象,乳酸性酸中毒,心衰,高脂血症,横纹肌溶解,Brugada样心电图异常,高钾血症,心律失常/心脏传导阻滞,肾功能衰竭,右胸导联（V1-V3）ST-段弓背向上抬高,13,镇静药物的选择,咪唑安定与丙泊酚比较,力月西的顺行性遗忘作用显著优于丙泊酚,相比丙泊酚，咪唑安定无输注综合征发生，更安全！,效应 咪唑安定 丙泊酚,遗忘 +,催眠 +,抗焦虑 +,镇痛 +-,恶心 -+,价格 1/4 1,代谢性酸中毒、心脏症状、高脂血症的发生率及所造成的死亡率更高；,其次为肾衰、横纹肌溶解、低血压等并发症；,年龄小于18岁的患者使用丙泊酚死亡率更高。,14,镇静药物的选择,咪唑安定与丙泊酚联合,效应 咪唑安定 丙泊酚 咪+丙,遗忘 +,催眠 +,抗焦虑 +,镇痛 +-+,恶心 -+,15,镇静药物的选择,右美托咪定,是一种新型高选择性,a,2,肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗焦虑作用,机制,作用部位,大脑,(,蓝斑核,),脊髓,自主神经,中枢神经,镇静,/,催眠,抗焦虑,镇痛,自主神经,交感活性,BP,HR,16,镇静药物的选择,右美托咪定,优点,呼吸抑制轻微,减少麻醉药和镇痛药物的需要量,同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用,减少氧消耗和氧需求,减少寒战,病人更加合作,17,镇静药物的选择,右美托咪定,用法和用量,持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求,负荷剂量：,0.5 1.0,g/kg,，,10 min,输注完成,维持剂量：,0.2 0.7,g/kg/hr,起效时间：,5 10 min,18,镇静药物的选择,右美托咪定,慎用于,老年病人主要在肾脏排泄，肾功能降低，,65,岁使用时易出现低血压和心动过缓，降低剂量,低血容量,传导障碍,肝肾功能减退,糖尿病和慢性高血压使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物,怀孕及哺乳期妇女,18,岁以下的青少年安全性未经证实,19,镇静药物的选择,右美托咪定,副作用,低血压和心动过缓,给予负荷剂量时引起短暂高血压,体位性低血压,窦缓,/,停搏,口干,20,镇痛药物的选择,ICU,常用的镇痛剂,ICU,镇痛主要应用阿片类药物，如,吗 啡、芬太尼、,哌替啶、强痛定等，通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥作用。此类药物具有起效迅速、效果好、短期使用不会产生药物依赖等优点。,21,镇痛药物的选择,盐酸吗啡：,阿片受体激动剂,连续使用35日即产生耐受性，1周以上可致依赖性。,过量可致急性中毒，成人中毒量为60mg，致死量为250 mg，吗啡长期用药可导致耐受。,药理作用,镇痛作用,镇静作用,抑制呼吸中枢导致呼吸衰竭而死亡,镇咳作用,镇吐、缩瞳等作用,22,镇痛药物的选择,芬太尼：阿片受体激动剂,属强效麻醉性镇痛药，镇痛作用产生快，但持续时间较短，用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，也用于各种原因引起的疼痛,23,镇痛药物的选择,常用镇痛药比较,吗啡与芬太尼副作用的比较,吗啡的副作用,-抑制咳嗽反射、呼吸中枢；,-HR、BP，颅内血管扩张颅内压；,-扩约肌收缩，而促蠕动的平滑肌抑制便秘,芬太尼的副作用,-基本同吗啡，但低血压反应较弱。,-特殊点：肌肉僵硬，尤以胸部为显著。,（2%的发生率）,24,镇痛药物的选择,常用镇痛药比较,吗啡 芬太尼 哌替啶,负荷量 515,mg 50,150,g,25,100mg,维持量 16,mg/h 30,100,g,/,h 15,25mg/h,起效时间 1020,min 1,2min 10min,维持时间 4,h 1h,24,h,镇痛作用,1 75,80 0.8,副作用,+,等效剂量 镇痛 镇静 副作用,吗啡,10mg,弱 中 组织胺释放血管扩张,哌替啶,100mg,中 弱 组织胺释放血管扩张,芬太尼,0.1mg,强 弱 肌僵,25,镇痛药物的选择,应用阿片类药物注意事项,容量问题,肝肾功能,成瘾,过量,给予纳洛酮对抗,26,镇静镇痛药物的合用,镇痛药：,先给镇痛药，首剂静注，持续静滴。,镇静药：,观察镇静效果，然后酌情给予镇静药，一般应小于常规用量。,27,选择镇静药物，咪达唑仑仍然是首选,咪达唑仑是一种效价比理想、临床应用最为广泛的镇静剂。,结 论,28,谢谢,！,29,