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颅内肿瘤护理个案
一、患者基本情况
患者姓名：张某
性别：男
年龄：52岁
入院时间：2025年3月15日
主诉：头痛伴右侧肢体无力1个月，加重伴呕吐3天。
现病史：患者1个月前无明显诱因出现持续性头痛，以额顶部为主，呈胀痛，休息后无明显缓解，伴右侧肢体无力，持物不稳，行走时向右侧偏斜。3天前头痛症状加重，呈炸裂样疼痛，伴频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物质。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行头颅CT检查提示“左侧额叶占位性病变，考虑胶质瘤可能”，以“颅内肿瘤”收入我科。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。
个人史：生于本地，无外地久居史，无吸烟、饮酒史，无放射性物质及化学毒物接触史。
家族史：家族中无类似疾病患者。
二、护理评估
（一）身体评估
1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。
2. 意识状态：意识清楚，精神差，表情痛苦。
3. 神经系统检查：
o 瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
o 肌力：左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级。
o 肌张力：双侧肌张力正常。
o 病理反射：未引出。
4. 头部检查：头部无外伤，无压痛，无包块。
5. 其他：心肺腹检查未见明显异常。
（二）辅助检查评估
1. 头颅CT：左侧额叶可见一大小约3.5cm×4.0cm的低密度占位性病变，边界欠清，周围可见水肿带，中线结构向右侧移位约0.5cm。
2. 头颅MRI：左侧额叶占位性病变，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描可见不均匀强化，考虑胶质瘤可能性大。
3. 实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等检查均未见明显异常。
（三）心理社会评估
患者因突然得知自己患有颅内肿瘤，心理压力较大，表现为焦虑、恐惧，担心手术效果及预后。家属对患者的病情也非常担忧，积极配合治疗和护理。
三、护理问题
1. 疼痛：与肿瘤压迫脑组织及颅内压增高有关。
2. 焦虑：与担心疾病预后及手术效果有关。
3. 有受伤的危险：与右侧肢体无力有关。
4. 潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫、感染等。
四、护理措施
（一）疼痛护理
1. 评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者疼痛评分为7分，属于中度疼痛。
2. 缓解疼痛：
o 药物治疗：遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，或静脉滴注甘露醇250ml，每6小时1次，以降低颅内压，缓解头痛。
o 非药物治疗：指导患者采取舒适的体位，如抬高床头15°～30°，以利于颅内静脉回流，减轻头痛；给予患者心理安慰，分散其注意力，如听音乐、聊天等；避免强光、噪音等刺激，保持病房安静、舒适。
3. 观察疼痛缓解情况：密切观察患者疼痛缓解情况，及时调整治疗方案。
（二）焦虑护理
1. 心理支持：主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，让其了解手术的必要性和安全性，增强其治疗信心。
2. 放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉松弛等，以缓解焦虑情绪。
3. 家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予其关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。
（三）安全护理
1. 环境安全：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，防止患者滑倒。在患者床旁安装护栏，防止患者坠床。
2. 活动指导：指导患者在活动时注意安全，避免单独外出。协助患者进行日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等。
3. 病情观察：密切观察患者右侧肢体无力的情况，如肌力、肌张力等，及时发现异常并报告医生。
（四）并发症的预防和护理
1. 颅内压增高的预防和护理：
o 体位护理：抬高床头15°～30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
o 饮食护理：给予患者低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免进食辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，避免用力排便。
o 药物治疗：遵医嘱给予患者静脉滴注甘露醇、呋塞米等脱水药物，以降低颅内压。密切观察药物的疗效和不良反应，如电解质紊乱、肾功能损害等。
o 病情观察：密切观察患者的意识状态、瞳孔变化、生命体征等，如出现头痛加剧、呕吐频繁、意识障碍等颅内压增高的表现，应及时报告医生，并配合医生进行抢救。
2. 脑疝的预防和护理：
o 密切观察病情：密切观察患者的意识状态、瞳孔变化、生命体征等，如出现一侧瞳孔散大、对光反射消失、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，应立即报告医生，并配合医生进行抢救。
o 急救措施：一旦发生脑疝，应立即给予患者静脉快速滴注甘露醇250ml，同时做好手术前准备，如剃头、备皮、导尿等。
3. 癫痫的预防和护理：
o 药物预防：遵医嘱给予患者口服抗癫痫药物，如苯妥英钠、卡马西平等，以预防癫痫发作。
o 病情观察：密切观察患者有无癫痫发作的先兆表现，如头晕、头痛、烦躁不安等，一旦出现癫痫发作，应立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，保持呼吸道通畅，防止窒息。同时，遵医嘱给予患者静脉注射地西泮等药物，以控制癫痫发作。
o 安全护理：癫痫发作时，应避免强行按压患者肢体，防止骨折。在患者床旁安装护栏，防止患者坠床。
4. 感染的预防和护理：
o 呼吸道感染的预防和护理：保持病房空气流通，定期进行空气消毒。指导患者进行深呼吸和有效咳嗽，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。如患者出现咳嗽、咳痰等呼吸道感染的症状，应及时报告医生，并给予相应的治疗。
o 切口感染的预防和护理：保持手术切口清洁、干燥，定期更换敷料。密切观察手术切口有无红肿、渗液等感染的表现，如出现感染，应及时报告医生，并给予相应的治疗。
o 泌尿系统感染的预防和护理：保持患者尿道口清洁，定期更换导尿管。鼓励患者多饮水，以增加尿量，冲洗尿道。如患者出现尿频、尿急、尿痛等泌尿系统感染的症状，应及时报告医生，并给予相应的治疗。
五、护理效果评价
经过一段时间的治疗和护理，患者的病情得到了有效的控制，护理效果评价如下：
1. 疼痛缓解：患者头痛症状明显缓解，疼痛评分为3分，属于轻度疼痛。
2. 焦虑减轻：患者焦虑情绪明显减轻，能够积极配合治疗和护理。
3. 安全得到保障：患者未发生跌倒、坠床等意外事件。
4. 并发症得到预防：患者未发生颅内压增高、脑疝、癫痫、感染等并发症。
六、出院指导
1. 饮食指导：给予患者低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免进食辛辣、刺激性食物，保持大便通畅。
2. 活动指导：指导患者适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。
3. 用药指导：遵医嘱按时服药，不得擅自增减药量或停药。
4. 定期复查：指导患者定期复查头颅CT或MRI，了解病情变化。
5. 心理指导：鼓励患者保持乐观的心态，积极面对生活。
通过对该颅内肿瘤患者的全面护理，患者的病情得到了有效的控制，生活质量得到了提高。在护理过程中，我们应密切观察患者的病情变化，及时发现问题并采取有效的护理措施，以提高患者的治疗效果和生活质量。