黄疸中医护理个案.doc

黄疸中医护理个案
一、病例基本信息
患者姓名：张某
性别：男
年龄：56岁
入院日期：2025年10月12日
主诉：皮肤、巩膜黄染伴乏力1周，加重3天。
现病史：患者1周前无明显诱因出现皮肤、眼睛发黄，伴全身乏力、食欲减退，偶有恶心，未呕吐。3天前症状加重，尿液颜色加深如浓茶，大便颜色变浅，遂来我院就诊。门诊查肝功能示：总胆红素（TBIL）186μmol/L，直接胆红素（DBIL）122μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）450U/L，谷草转氨酶（AST）380U/L，诊断为“黄疸”收入院。
既往史：有慢性乙型肝炎病史8年，未规律服药；否认高血压、糖尿病病史，无药物过敏史。
中医四诊：
· 望诊：面色晦暗，皮肤、巩膜深度黄染，舌质紫暗，苔黄腻。
· 闻诊：口气略重，无特殊气味。
· 问诊：口苦，腹胀，小便黄赤，大便溏而不爽，睡眠差。
· 切诊：脉弦滑。
二、中医辨证分型
根据患者症状及体征，中医辨证为湿热瘀阻型黄疸。
· 核心病机：湿热毒邪蕴结肝胆，胆汁排泄不畅，瘀阻脉络，熏蒸肌肤。
· 辨证依据：
1. 皮肤、巩膜黄染，尿液黄赤——湿热熏蒸，胆汁外溢。
2. 口苦、苔黄腻、脉滑——湿热内蕴之象。
3. 舌质紫暗、面色晦暗——瘀血阻滞脉络。
4. 腹胀、大便溏而不爽——湿阻中焦，气机不畅。
三、中医护理评估
（一）症状评估
1. 黄疸程度：皮肤黄染累及躯干及四肢，巩膜黄染明显，属于中度黄疸。
2. 伴随症状：乏力、食欲差、恶心、腹胀，提示脾胃运化失常；睡眠差与湿热扰神有关。
3. 二便情况：小便黄赤、大便色浅，反映胆汁排泄异常，湿热下注。
（二）心理状态评估
患者因黄疸明显、担心病情进展，存在焦虑情绪，对治疗信心不足。
（三）生活习惯评估
患者既往嗜食油腻，饮酒史20年（已戒3年），长期熬夜，这些因素加重了肝胆湿热。
四、中医护理措施
（一）病情观察
1. 黄疸监测：每日观察皮肤、巩膜黄染的颜色（如由晦暗转鲜明提示病情好转）、范围变化，记录尿液颜色（如由浓茶色转淡黄为改善）及大便颜色（如大便颜色恢复正常提示胆汁排泄通畅）。
2. 生命体征与肝功能：定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，每周复查肝功能，关注胆红素、转氨酶变化。
3. 并发症观察：警惕肝性脑病（如行为异常、意识模糊）、消化道出血（如黑便、呕血）等并发症，发现异常及时报告医生。
（二）辨证施护
1. 湿热瘀阻型护理要点
· 环境调护：保持病室空气流通，室温宜偏凉（22-24℃），避免潮湿闷热，防止湿热加重。
· 饮食护理：
o 原则：清淡、易消化、利湿退黄，忌油腻、辛辣、烟酒。
o 推荐食物：冬瓜、薏苡仁、赤小豆、绿豆、芹菜、茵陈粥（茵陈15g煮水去渣，加粳米50g熬粥）。
o 禁忌食物：肥肉、油炸食品、辣椒、羊肉等助湿生热之品。
· 情志护理：黄疸患者多因外观变化产生自卑、焦虑，护理人员需耐心解释病情，鼓励患者保持心情舒畅——中医认为“肝主疏泄”，情绪抑郁会加重肝气郁结，影响胆汁排泄。可指导患者听舒缓音乐、与家属沟通，缓解心理压力。
2. 特色中医护理技术
· 中药保留灌肠：遵医嘱予大黄、芒硝、茵陈等中药煎剂灌肠，每日1次。目的是通过肠道排出湿热毒邪，降低胆红素。操作时注意药液温度（38-40℃），插入肛管深度15-20cm，缓慢灌入，保留30分钟以上。
· 穴位按摩：
o 选穴：太冲、行间、阳陵泉、足三里。
o 方法：每次按摩15-20分钟，每日2次。太冲、行间为肝经穴位，可疏肝利胆；阳陵泉为胆经合穴，能清利肝胆湿热；足三里健脾胃、助运化。
· 中药外敷：用栀子、大黄、芒硝研末，加适量蜂蜜调成糊状，敷于右上腹（肝胆区），每日1次，每次4-6小时。具有清热利湿、活血化瘀的作用，注意观察皮肤有无过敏反应。
（三）生活护理
· 休息与活动：急性期卧床休息，减少体力消耗，保证肝脏血流供应；症状缓解后可适当下床活动（如散步），以不疲劳为度。
· 皮肤护理：黄疸患者皮肤瘙痒明显（因胆汁酸盐沉积），需保持皮肤清洁干燥，穿棉质宽松衣物，避免搔抓——可外涂炉甘石洗剂止痒，防止皮肤破损感染。
· 口腔护理：患者口苦、食欲差，每日用淡盐水或黄芩水漱口，保持口腔湿润，改善口气。
五、护理效果评价
（一）症状改善
入院10天后，患者皮肤、巩膜黄染明显减轻，尿液颜色由浓茶色转为淡黄色，大便颜色恢复正常；乏力、腹胀症状缓解，食欲逐渐恢复。复查肝功能：TBIL降至68μmol/L，DBIL降至45μmol/L，ALT、AST均降至正常范围。
（二）心理状态改善
患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗，对疾病认知度提高。
（三）生活习惯调整
患者出院前掌握了黄疸饮食禁忌，承诺避免熬夜，戒烟酒，定期复查。
六、出院指导
1. 饮食指导：坚持清淡饮食，多吃新鲜蔬果，避免暴饮暴食。可长期食用薏苡仁粥、赤小豆汤等利湿食物，巩固疗效。
2. 用药指导：遵医嘱服用抗病毒药物（如恩替卡韦）及保肝中药，不可自行停药或增减剂量。
3. 生活调护：
o 规律作息，避免劳累，保证每日睡眠7-8小时。
o 保持心情舒畅，避免情绪激动——中医强调“怒伤肝”，不良情绪会诱发黄疸复发。
o 注意个人卫生，避免受凉感冒，防止加重肝脏负担。
4. 随访计划：出院后每2周复查肝功能、乙肝病毒定量，每月门诊随访1次，如有皮肤发黄、乏力加重等情况及时就诊。
七、中医护理体会
黄疸的中医护理核心在于**“辨证施护”**，需结合患者的证型（如湿热、寒湿、瘀血等）调整护理措施。本病例中，通过环境调护、饮食指导、情志干预及中药灌肠、穴位按摩等特色技术，不仅改善了患者的黄疸症状，还帮助其建立了健康的生活习惯。同时，心理护理的重要性不可忽视——黄疸患者的心理压力往往比躯体症状更影响康复，护理人员需给予足够的关怀与支持。
中医认为“治未病”，出院后的生活方式调整是预防黄疸复发的关键。因此，护理工作不仅要关注住院期间的症状改善，更要重视患者出院后的自我管理能力培养，真正实现“三分治疗，七分护理”的价值。
总结：本个案通过中医整体观念与辨证施护相结合的方法，有效缓解了患者的黄疸症状，促进了肝功能恢复。中医护理在改善症状、调节情志、预防复发等方面具有独特优势，值得在临床推广应用。