儿科抗生素合理应用.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿科抗生素合理应用,1,背景,当前抗菌药物应用中的存在问题,1.,主要问题就是指征不严，预防性用药太多,。目前单纯的病毒感染、非感染性发烧和术前预防用药，用药的频率越来越高、使用抗生素的种类和频率越来越多，预防用药的用药率高，而用药的选择，也是不适当的。,2.,第二个是怎么用？,包括给药的途径、给药的剂量、给药的疗程、给药是不是朝令夕改等。正确的抗炎药物的预防和治疗中有错误的剂量和持续用药的情况，预防用药中用药时间的错误。选择错误的抗菌药物来解决普通问题，例如在窄谱抗生素足够有效时使用广谱抗生素。不重视与应用抗菌药物有关的病原检查，抗菌药物应用无的放矢。盲目使用新引进的和昂贵的抗菌药物的倾向。,3.,滥用的误区之三是把抗菌药当消炎退热药,，比如孩子感冒发烧，赶快用抗生素。很多的感冒发烧可能是病毒感染，那么在这种情况下用了抗生素，其实并不对症；同时用抗菌药物预防所有的感染；用广谱抗生素去对付常见的感染；新、贵品种的疗效优于老、廉品种；凭经验用药。,2,目前在国内滥用抗生素的情况极其严重，而儿科是重灾区，在儿科临床工作中，对各种感染性疾病，包括许多病毒感染，预防使用抗生素现象十分严重。我国在儿童中进行药物利用研究较早的是北京儿童医院,我国,98%,的普通感冒孩子使用了抗生素，这就引起了国际社会的重视。在,1994,，,2005,年在北京举办了,2,届合理使用抗生素的国际研讨会，我国卫生部关于抗菌药物的合理应用有了指导原则，卫生部办公厅为了贯彻这个指导原则，在,2008,年发了,48,号文件，对各家医院进行了严格的要求使用药物，尤其是抗菌素的使用。另外，中国儿科呼吸组制定的呼吸道感染的抗生素合理使用指南，在,1999,年和,2000,年分别在中华儿科杂志上发表。另外，还制定了儿童社区获得性肺炎的指南。对于合理使用抗生素的指南的制定到现在已经,10,年了，但是指南的执行情况不是很乐观。,3,目前病原菌对抗菌药物的耐药已成为全球性的严重问题。不合理使用抗生素出现了耐药菌株，而且耐药水平也越来越高。,抗菌药物临床运用指南，对儿科临床应用抗菌药物进行了分级管理制度，使用药,非限制性物,是指经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,限制级使用,抗生素是指与非限制级使用抗生素相比较，这类抗菌药物在疗效、安全性、对细菌耐药性的影响、药品价格方面，存在局限性，不宜作为非限制性药物使用。,特殊使用,的抗生素是指不良反应明显，不宜随意使用，或临床需要加以保护，以免细菌过快产生耐药，而导致严重后果的抗菌药物，而且这类药物价格昂贵。,4,儿童是一类特殊用药群体,其肝肾功能、中枢神经系统、内分泌系统等均未发育完全,在药物的吸收、分布、代谢、排泄方面都有与成人不同的特点,必然对药物的临床疗效产生影响。儿童的生理特征决定了其用药的特殊性,较易发生药物不良反应及药源性疾病。因此,儿童合理用药比成人的难度更,大,突出地表现在抗菌药物应用方面。然而,对于儿科用药,无论是临床医师还是患儿家长都存在着认识上的误区,导致抗生素的滥用,对患儿产生严重的危害，抗生素对肝脏，肾脏，血液，神经，消化道有危害作用及过敏反应,5,认识误区,1.,所有的感染都需要抗生素治疗,2.,新的、昂贵的抗生素必然产生更好的效果,3.,抗生素联合用药更有效，,抗生素的使用盲目趋向联合用药,希望从不同的作用机制提高疗效或扩大抗菌范围,其有效性尚需要讨论,但其后果不仅增加了患者经济负担,而且使细菌对多种抗生素产生了耐药性。已经有资料证实,经验使用广谱抗生素尤其是三代头孢菌素,将导致超广谱,内酰胺酶,(ESBLs),的产生和耐万古霉素肠球菌,(VRE,）的发生,4.“,吊针”更快更有效,5.,用药疗程越短越好,6,卫生部,抗菌药物临床应用指导原则,及中华儿科,急性呼吸道感染抗生素合理使用指南,(,简称,指南,),。这两份文件对儿科用药具有指导意义,应成为儿科医师的处方依据,7,一、抗生素（,Antibiotics,）及分类,A,，按化学结构,（一）,-,内酰胺类：（二）氨基糖甙类（三）四环素类 （四）氯霉素类 （五）大环内脂类（六）其它 林可 万古 抗真菌 抗肿瘤抗生素,8,B,，按其作用性质：,繁殖期杀菌剂：有,-,内酰胺类、先锋霉素族；静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、林可霉素、大环内脂类等；慢效抑菌剂，如磺胺类，呋喃类。,9,耐药问题,细菌耐药的发生机制,药物抗菌作用：,1.,穿过细胞外膜（,G,菌）或肽聚糖层（,G+,菌）；,2.,经受各种灭活酶攻击；,3.,到达靶部位并与之结合。,10,耐药的发生机制,改变外膜通透性，阻止药物进入菌体。,产生灭活酶：（,内酰胺类）青霉素酶、广谱酶和超广谱酶，可被酶抑制剂抑制。诱导型,AmpC,酶可包围抗生素使之失活，酶抑制剂无效，三代头孢耐药。（氨基糖苷类）磷酸、乙酰基、核苷转移酶等，阿米卡星影响最小（,80,）。,改变靶位，使药物失去结合点（,12,）。,把菌体内药物泵出，多重耐药，不强）。,11,二,.,合理使用抗生素的原则,必须掌握适应症并遵循安全和有效，经济的原则。,1.,病毒性疾病或估计是病毒性的不宜早期用抗生素，如普通的上呼吸道感染，轮状病毒性肠炎等。,2.,发热原因不明者不宜用，应尽早确诊后再对因治疗。,3.,尽量避免皮肤粘膜局部用药，易过敏和耐药，不允许擅自将全身用药制剂在局部使用。,4.,对细菌感染患儿，选用适宜抗生素，适当的剂量和疗程，用药途径和合理的间隔时间，同时必须采用各种综合措施，纠正内环境紊乱。,12,(1),给药途径：应根据感染严重程度及药物动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂 。,(2),有多种药物可供选用时，应以窄谱，不良反应少，价廉者优先。注意剂量和间隔时间。,(3),抗菌药物的更换：一般感染用药,72,小时,(,重症,48,小时,),后可根据疗效，决定是否需要更换抗生素。,(4),疗程：一般感染待症状，体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再用药,2-3,天，特殊感染按特定疗程执行。,13,5.,预防性用药应严格掌握指征，儿科在以下情况下可考虑预防给药：,(1),风湿病：用苄星青霉素预防，儿科剂量,60,万,-120,万,u,，每月一次。,(2),流行性脑膜炎：对密切接触者常用,SD,，,SMZco3,日。,(3),密切接触开放性结核病人的儿童用异烟肼,3,个月。,(4),慢性疾病长期应用广谱抗生素者，可按具体情况每,2-3,周用抗真菌药,3-5,日。,(5),烧伤病人手术前后用药,2-3,天,(6),外科手术：于麻醉时用一种抗生素静脉注入，可预防手术后细菌感染并发症。,(7),婴儿室中出现细菌感染流行，按病原菌用药预防。,14,6.,强调综合治疗的重要性,改善病人全身状况；提高机体低抗能力；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。,选择,合适的药物,计算好,适当剂量,选择,合适的给药途径,选择,合适剂型,个体化给药及监测,慎用对新生儿、幼儿有特有反应的药物,15,氯唑西林,有黄疸的新生儿慎用,头孢唑林,早产儿新生儿不推荐使用,头孢呋辛酯,3,个月以下儿童给药方案未建立,头孢孟多,早产儿 新生儿不推荐使用,头孢丙稀,6,个月婴儿不推荐使用,头孢克肟,6,个月婴儿慎用,头孢泊肟酯,2,个月小儿的安全性尚未确立,头孢哌酮,早产儿 新生儿慎用,美罗培南,3,个月的小儿暂不推荐使用,氯霉素,新生儿和早产儿禁用，儿童慎用，可导致再生障碍性贫血、灰婴综合症，肝功能衰竭,阿奇霉素,6,个月以下小儿口服用药安全性及,16,岁儿童静脉注射安全性均不清楚,氨基糖苷类：庆大、阿米卡星、卡那霉素,6,岁慎用,多粘霉素,B,不推荐,二代头孢,三代头孢,阴性杆菌,三代头孢,二代,一代头孢菌素,2,根据致病菌的敏感度选择抗生素,存在的问题,：准确性（假阳性、假阴性）及时性（时间差）体内与体外的差异性,解决的方法,：近期当地有关药敏的文献,3,根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重拳出击：重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高的抗生素。,18,4,根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素,（,1,）吸收过程,：,轻、中度感染,:,敏感、口服易吸收重度感染：静脉给药（,2,）分布：脑膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异肼、,5-,氟胞嘧啶、甲硝唑等；妊妇：禁用氨基糖甙及四环素类，易通过胎盘屏障,（,3,）,排泄：,途径之一,：,肾脏排泄，下尿路感染：磺胺类、呋喃类、喹诺酮类,途径之二,：,肝胆系统排泄，胆道感染：林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪,19,四 常用抗生素在儿科使用特点,-,内酰胺类：临床上最常用，化学结构中具有内酰胺环，包括青霉素，头孢菌素等。,(1),青霉素类：,a.,青霉素：主要作用于,G+,球菌，可治疗扁桃体炎，咽喉炎，下呼吸道感染，流脑，破伤风，淋病，梅毒等，,5-20,万,u/kg.d,，分,2-3,次肌注或,2-4,次静脉滴注，最好稀释成,1u/ml,滴注，过浓或过大可引起青霉素脑病，青霉素肾病。不能静推。,b.,耐酶青霉素类：如新青,II,，邻氯青。主要用于金葡萄菌感染引起的肺炎，败血症，软组织炎，骨髓炎等 。,c.,广谱青霉素：如氨苄，阿莫西林，安美汀，美洛西林，替卡西林等，杀菌作用强，抗菌谱广，可用,G-,菌感染。,20,(2),头孢菌素类：,a.,第一代：如先锋,I,，,II,，,III,，,IV,，,V,，主要用于产青霉素的金葡菌和,G+,菌。,b.,第二代：如西力欣 ，新福欣等，较第一代抗菌谱广，对,G-,菌作用强。,c.,第三代：如头孢曲松钠，头孢他啶，头孢噻肟，头孢哌酮等 ，抗菌活性及抗菌谱更广，其中几种对绿脓杆菌有良好作用。,d.,第四代：头孢匹肟,(,马斯平,),，对,G+,，,G-,菌均有良好的抗菌活性。,21,(3),大环内酯类：抗菌谱窄，与青霉素相似，近来应用越来越多，因它对,G+,菌，支原体，衣原体，军团菌，百日咳，白喉等有效。,a.,红霉素：,20-30mg/(kg.d),，分二次静脉滴注，浓度为,1mg/ml,b.,阿奇霉素：,10mg/kg.d,，每日一次，口服或静滴，连用三天，可维持一周，点滴时间不小于,1,小时。,c.,其它：罗红霉素，螺旋霉素，麦迪霉素，交沙霉素，琥乙红霉素等,22,(4),氨基糖苷类：如庆大霉素，丁胺卡那霉素，妥布霉素等对葡萄球菌和,G-,菌有效，由于对耳，肾的毒性大，故,6,岁以下慎用。与,B,内酰胺类有协同，一般不单独用。,(5),喹诺酮类：抗菌谱与头孢三代相似，杀菌迅速，如氟哌酸，环丙沙星，氧氟沙星等，此类药物对幼年动物可致软骨损害，在人类尚未发现，目前认为不宜用骨骼系统未发育完全的,12,岁以下小儿，尤其是婴儿，必要时短期使用。,23,(6),其它 ：,a.,林可霉素类：适应于,G+,和厌氧菌。,b.,万古霉素：主要用于,G+,菌严重感染，尤其是金黄色葡萄球菌。,c.,磷霉素：广谱，作用不强，毒性低，用于轻，中度感染。,d.,磺胺：用于弓形虫，卡氏肺囊虫等。,e.,甲硝唑：用于厌氧菌，原虫感染 。,24,五,.,特殊情况下抗生素的应用,1.,肝功能减退时，红霉素类，磺胺类，克林霉素类，林可霉素，可使,SGPT,升高，氯霉素，利福平，异烟肼，二性霉素,B,等的毒性加强，故在肝功能减退时不能使用。,2.,肾功能减退时，经肾排泄的药物代谢产物可在体内积聚产生毒性反应，必须减少剂量的有氨基糖苷类，万古霉素等，第三代头孢，氧哌嗪青霉素可正常使用。,3.,新生儿中，就药物的生物转化来说，其生理和病理情况与大儿童不同。氯霉素易致灰婴综合症，磺胺和呋喃类可发生黄疸或溶血现象，抗生素应静脉应用，避免肌注出现硬结及吸收不佳。,25,4.,妊娠期和哺乳期：妊娠期禁用致胎儿畸形或明显毒性的药物，包括四环素，磺胺，甲硝唑，利福平；慎用氨基糖苷类万古霉素，喹诺酮类，异烟肼，氟胞嘧啶，呋喃妥因等。哺乳期不宜服用的有磺胺类，成熟乳中抗生素含量很少超过母亲每日给药量的,1%,，故可酌情使用，青霉素和头孢菌素在乳汁中浓度低，且乳儿口服后不吸收，因此对乳儿安全。初乳期在乳汁中含量宜减少剂量的有：异烟肼，红霉素，克林霉素，氯霉素，四环素，氨基糖苷类，氨苄西林，羧苄西林等,26,六,.,急性呼吸道感染时抗生素的合理应用,1.,急性上呼吸道感染,是小儿最常见的疾病，是指以鼻咽炎为主的普通感冒，急性鼻窦炎，中耳炎扁桃体炎，喉炎，会厌炎等 。应作定位诊断才能做到合理使用。,(1),普通感冒：一般为自限性，通常,3-7,天，个别达,10,天，咳嗽流涕持续二周以上，不用抗生素。,(2),中耳炎：渗出性中耳炎指中耳炎内有渗液，持续,6,周以上，无急性感染表现，不使用抗生素，如持续,3,个月以上，应考虑用抗生素；急性中耳炎指全身或局部症状可使用抗生素，首选青霉素或羧苄青霉素，头孢克洛，支原体者用大环内酯类，病程,7-10,天。,27,(3),鼻窦炎：单纯病毒性鼻窦炎不使用抗生素，细菌性鼻窦炎可使用抗生素同上。,(4),咽炎和扁桃体炎：病毒性不使用抗生素，细菌性可选用青霉素或羧苄青霉素，第一代头孢类，过敏者选用大环内酯类，,5-7,天。,(5),喉炎：无并发症的单纯性病毒性喉炎不用抗生素，喉梗阻时可加用糖皮质激素，,细菌性可选用青霉素或羧苄青霉素，苄唑青霉素，必要时选用二，三代头孢类，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌应选用万古霉素，,5-7,天,28,2.,急性下呼吸道感染：,指气管，支气管，毛细支气管和肺泡，肺间质。肺炎是严重威胁小儿健康的首位感染性疾病，其主要病原之一是细菌。,（,1,）气管支气管炎：主要病原是病毒或反应性气道疾病，病程少于,7,天者少用抗生素：病毒原性，病程等于,7,天，咳嗽加剧，痰量增多或脓痰者，外周血细胞升高者也可用；细菌性首选青霉素类，病程,7-10,天，支原体，衣原体类选用大环内酯类，疗程,2,周以上。,（,2,）毛细支气管炎：病毒，支原体，衣原体为主要病原，对病情严重，病程等于,7,天者，早产儿，小婴儿，原有心肺疾病者，免疫功能缺陷者，支原体，衣原体感染者使用抗生素，疗程,5-10,天。,29,（,3,）肺炎：是威胁我国儿童健康和生命的四大常见病之一，使用抗生素最多，应作病原学检测，针对病原选用抗生素，在此之前先经验性选用抗生素，按病情严重程度，年龄，症状，体征，胸片特点及当地细菌流行病学监测来选择。,社区感染及院内感染选用不同抗生素,a.,社区获得性肺炎：考虑肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，支原体等病原，首选青霉素类，第一代头孢；备选第二代头孢，支原体选大环内酯类，重度应收入住院。,b.,院内获得性肺炎：,院内感染应据本院院内感染常见病原及细菌培养结果选用抗生素,，第三代头孢甚至超广谱类，抗真菌类。,30,七,.,小儿腹泻时抗生素的合理使用,1.,感染性腹泻：水样便多为病毒性或产毒性细菌感染，一般不用抗生素，只要做好液体疗法可以痊愈，,(,约占,70%),。如果伴明显中毒症状，不能用脱水解释，解粘血便者可选用抗生素治疗,(,约占,30%),可选头孢三代类，广谱青霉素，灭滴灵等。,2.,非感染性腹泻：食饵性的只需调整饮食，症状性的要积极治疗原发病。,3.,迁延性，慢性：指腹泻持续二周和二月者，要纠正脱水，纠正内环境，增加机体抵抗力，微生态疗法。,31,八中枢神经系统感染的抗生素合理使用,1.,病毒性：病毒唑，更昔洛韦,2.,细菌性：选用能通过血脑屏障的抗生素，如第三代头孢类，青霉素类,(,需加大剂量,),，,SD,，青霉素等；结核性脑膜炎用异烟肼，利福平等 。,原则是剂量足，疗程较长，静脉给药，脑脊液好转不减量。,32,33,谢谢！,33,