全科医师团队与慢病管理.ppt

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attack,心脏病,Acute stroke,急性,脑溢血,Go to hospital,去医院,Otherwise,此外,Go to your GP,找你的全科医生,Primary Care,初级保健,Everyone registered,人人,登记,Choice,选择,Central gate keeper role,中心守门人角色,See 75%of list at least once a year,每年至少接待,75%,的,登记,者,See 100%of patients over 5 yrs,在,5,年中接待,100%,的病人,Cost efficient-most contacts are in primary care,成本效率绝大部分病人在初级保健中完成,We cost only 30%of the NHS budget,仅耗费了,N,HS30%,的预算费用,xx,英国初级卫生保健架构,全科医生团队,GPS,药剂师,Pharmacists,牙医,Dentists,地区护士,健康访问者,District nurses,Health Visitors,眼科医师,Opticians,二级保健,Second care,英国社区护理模式及借鉴,英国诊所,82 LILLIE ROAD SURGERY,科室介绍,xx,有签约注册病人,8500,名,一般每周全科医师约诊,500,名病人,诊所护士约诊,175,名病人,英国,布里斯托地区某,诊所业务介绍,参观,新加坡友好,医疗服务中心,中心建筑面积,中心在职职工,高、中级职称卫技人员,取得全科岗位培训合格证,健康管理师,90,人，大专以上学历占,63%,副高及以上,6,人、中级,38,人，共,44,人,30,人 占,33.33%,2,人,5513.94,平方米,营养师,2,人,新加坡友好医院简介,xx,1993,年,中华医学会全科医学分会的成立，标志着我国全科医学学科的诞生,国内,全科,/家庭医学,xx,国务院关于建立全科医生制度的指导意见,2011,年,7,月,到,2020,年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，,基本形成统一规范的全科医生培养模式和,“,首诊在基层,”,的服务模式,保基本强基层建机制最突出体现,人人享有家庭医生,xx,指导意见,提出,随着全科医生制度的完善，逐步将每名全科医生（简称,GP,）,的签约服务人数控制在,2000,人左右，其中,老年人,、,慢性病人,、,残疾人,等特殊人群要有一定比例。主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。,xx,GP,制度核心,建立,分级诊疗,模式，实行全科医生,签约服务,，,将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向,xx,全科医疗的定义,全科医疗,(General Practice),是将全科医学的理论应用于病人、家庭,和社区，主要,由全科医生提供的、以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗,(Primary Care),，是一种集合了其它许多学科领域的一体化的临床专业，也是现阶段世界各国公认的基层医疗的,最佳,服务提供模式。,xx,全科,医生的定义,全科医生,又称为家庭医生,(General Practitioner,，,Family Physician),是接受过全科医学专门训练的新型医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者，是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的医疗保健服务，进行生命、健康与疾病，全方位负责式管理的医生。,xx,全科,/,家庭医学,全 科 医 学,其他,专科医学,全科：,内容丰富,学科范围,宽而浅,其它专科医学：,学科范围,窄而深,xx,GP,服务模式改革试点工作方案,试点目标（,2013,）,探索改革,GP,执业方式，引导多种方式执业，推行,建立契约服务关系,总结推广试点经验,建立,GP,首诊制度,和以家庭为单位的,全科医生签约服务模式,xx,为什么要签约服务？,全科医疗：身边的健康管理,服务,者：,健康,/,疾病一体化管理,特点：人性化,/,综合,/,连续,/,可及,/,协调,服务,对象：,保持健康,/,治疗疾病,特点：无病,/,亚,健康,/,小病,/,慢病,“,自我医疗,”,“,久病成医,”,寻求,责任分担,者,长期合作,主动就诊需要求助,xx,全科医生团队与慢病管理,xx,全科医生团队的慢性病管理,医患关系相对固定：,“,责任医生,”,；,“,注册病人,”,熟悉、信任、伙伴,-,盟友,（医患一体）,以,解决健康问题,为目标的协调服务,（针对各种健康需要,/,需求）,基本医疗,公共卫生服务融于一体,xx,我们正在怎么做？,全科医生团队组织结构图,社区卫生服务中心,公共卫生科,全科团队,1,全科团队,2,全科团队,3,全科团队,4,全科团队,5,社,区,护,士,公,卫,医,生,全,科,医,生,社,区,志,愿,者,医疗部,护理部,xx,团队,组成及服务内容,团队人员组成,：,全科医师,和,社区护士,为主、,公卫医师,为辅，其他工作人员作为社区志愿者参与,服务内容,：基本医疗服务和公共卫生服务,（主要包括慢性病患者健康管理,高危人群及中老年人健康管理。）,er,qiao,Community Health Service Center,团队,建设,xx,全科,/,家庭医生（团队）,（通过,“签约,服务,”,）,人人做有心人：,侦察员,沟通者,营销者,服务者,教育者（服务对象,/,自我）,决策者（职业生涯发展）,学习型团队,xx,慢病管理项目实施的,3,个目标,如何尽可能多地发现病人,/,高危者？,撒网,/,播种,如何把这些人变成自己的,“,粉丝,”,？,建立关系,如何使服务与医患关系可持续发展？,长期维护,(,难点）,xx,现行慢性病管理服务与费用支付,公卫项目支持,慢性病管理,筛查建档,+,随访教育,（经费,/,公卫标准）,GP,团队,专科后盾,临床服务,医保支持,看病,/,改善症状,百姓,就医,需求,小部分,基本医疗,/,公共卫生,综合,/,连续,/,协调,/,可及,（经费）,大部分,xx,GP,团队如何,管理慢性病病人？,一,、,门诊初诊病人,的筛检评估,二,、,门诊复诊病人,的,随访管理（住院）,三、患病人数累计登记随访,四、个体化病人教育,五、个体化治疗方案,六、个体化随访复查计划和实施,七、协调专科服务与提供,协助转诊 （社管办下转）,八、医患充分沟通,九、个体化需求应对,十、效果评估,（,1,3,个月）,xx,扩大覆盖：个体,-,群体相结合的方法,口碑,/,宣传 身边榜样,吸引更多个体,-,小群体,各种组织 及日常活动,牢固掌握大群体,（病人,/,高危,/,健康人）,适应需求 服务到位,小众（临床）,大众（公卫）,从有需求的个体切入,产生效果与凝聚力,GP|,桥梁作用,xx,如何实现？,传统模式,自我管理模式,xx,A.,为,慢性病人群制定适宜的周期性,健康检查,计划，并监督执行情况。,GP,团队干预措施,ABC,xx,GP,团队干预措施,ABC,B.,与,家庭协商，签约医生为家庭中的,高血压、糖尿病,病人制订针对性的,膳食和运动计划,，并由医生和家庭成员监督执行情况。,xx,GP,团队干预措施,ABC,C.,对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和吸烟饮酒者等慢性病,高危,人群，,签约医生实施健康管理和个体化健康指导。,xx,良好的行为,生活方式,8,句话,1,心胸豁达、情绪乐观,2,劳逸结合、坚持锻炼,3,生活规律、善用闲暇,4,营养适当、防止肥胖,5,不吸烟、不酗酒,6,家庭和谐、适应环境,7,与人为善、自尊自重,8,爱好清洁、注意安全,xx,个体管理到家庭管理新模式的形成“因病致需”向“自我管理”转变，医生“送健康”向居民“找健康”转变的新思路。,慢病自我管理,送健康,找健康,xx,慢病自我管理实践历程,强调以全科医生团队为核心的慢病管理,慢病患者的自我管理,xx,实践中的支持条件和优势有哪些？,xx,1.具有慢病诊治资源,（有全科门诊专职医师和专家团队）,2.具有健康教育经验资源,（有从事健康教育的专职公卫人员,）,3.有固定慢病管理服务对象,（有较为固定的慢性病人群）,4.,具有较强的诚信质保服务体系,（,三甲医院直管,）,5.,具有快捷便利的医疗保健网络,（,地理环境优越）,6.,具有和谐奋进的团队精神,（,利于发挥团队最大能量）。,厦门学习交流,学术交流,学术交流,xx,我们收到的效果,xx,以全科服务团队为核心，以分片包干、责任到人为原则，以信息化为支撑的慢病综合防治体系的建立，为科学合理地进行慢病防治提供了最佳手段。尤其是以高血压病、糖尿病为重点社区慢性疾病的管理初显成效。,xx,xx,我中心高血压、糖尿病的规范管理率分别由之前的,78.2%,、,69.1%,提高至,82.6,、,73.5%,，控制率分别由之前的,65.3%,、,52.8%,提高至,71.5%,、,62.4%,，辖区居民对中心的服务总体满意度由原来的,86%,上升至,93%,。,xx,我们遇到了哪些问题？,xx,1.,一些居民对签约服务还不够理解,2.,居民认为社区医疗设施不完善，某些专科疾病问题不能就近解决,3.,居民签约以后，后续服务落实存在政策层面的支持。,签约服务遇到的困难,xx,我们下一步打算怎么办,xx,整体医学观、系统整体性思维和全科医学的基本原则,细心的观察者,耐心的倾听者,不屈不挠的发现者和终身学习者,敏捷的交谈者，,善于沟通，健康教育者,预防,保健和康复,同情心,和爱心,社区,家庭,全科医生团队的特征示意图,诊疗能力,xx,全科医师 全科护士,在社区卫生服务中,的骨干作用，其中,护士,是社区管理的核心,xx,丰富团队合作形式,(team work),门诊工作团队,社区工作团队,专科,医疗团队,中医,康复团队,不同层次机构间：,社区卫生服务机构：,双向转诊,资源共享,（依托三级医院直管优势）,xx,全科医生,(,护士,),在实践中可能提供的不同水平家庭保健,在,为个人提供医疗保健服务,建立健康档案，指导,家庭对病人的疾患作出适当的反应，帮助病人获得康复,同情,和支持,评价,和干预,家庭咨询,家庭治疗,xx,全科（家庭）医生团队与慢性病患者家庭,xx,家庭对健康和,疾病的,影响,（一）遗传和先天的影响,（二）家庭对儿童发育及社会化的影响,（三）家庭对疾病传播的影响,（四）家庭对成年人发病率和死亡率的影响,（五）家庭对疾病恢复的影响,（六）家庭对求医行为、生活习惯和行为方,式的影响,（七）家庭环境对健康的影响,xx,-,家庭结构,/,功能,家庭成员健康,以,家庭为,单位的健康管理,-,家庭生活周期中,的健康问题管理,-,家庭干预,死亡 健康极劣 健康不良 正常 健康良好 高度健康最佳健康,动态连续的,保持健康、预防疾病,减轻痛苦、协助康复,个体、家庭、社区,强调独立协作,健康疾病连续相模式,深入家庭才能发现环境和健康问题,注意隐性盐,老人家中湿滑的地面,社区卫生服务中心理念,:,建邻里情,串邻里门,医邻里病,贴邻里心,小结,用发展的眼光看待全科医疗,社区卫生服务工作可以从细节入手，注重内涵，做出成绩,全科医生与家庭的联系会更紧密,谢谢聆听！,