腹痛个案护理.doc

腹痛个案护理
一、个案基本情况
患者男性，45岁，主诉“持续性上腹部疼痛3小时”入院。患者3小时前晚餐后突发上腹部绞痛，疼痛评分（NRS）7分，向腰背部放射，伴恶心、呕吐2次（为胃内容物），无发热、腹泻。既往有“胆囊结石”病史5年，否认高血压、糖尿病等慢性病史。入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg；腹软，上腹部压痛（+），反跳痛（-），Murphy征（+），肠鸣音减弱（2次/分）。实验室检查：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例82%；血淀粉酶850U/L（正常参考值0-125U/L）；腹部CT提示“急性胰腺炎、胆囊结石”。初步诊断为“急性胆源性胰腺炎”，予以禁食、胃肠减压、抑酸、抗感染等治疗，并行护理干预。
二、病因分析
（一）疾病相关因素
1. 胆源性因素：患者既往胆囊结石病史，结石可能阻塞胆总管末端，导致胆汁反流至胰管，激活胰酶引发胰腺炎。本次发病与高脂饮食（晚餐进食油炸食品）密切相关，高脂饮食可刺激胆囊收缩，促进结石移位。
2. 胰管阻塞：胰管内压力升高导致胰腺腺泡破裂，胰蛋白酶原被激活为胰蛋白酶，引发胰腺自身消化，出现炎症反应和组织水肿，刺激腹膜神经末梢导致腹痛。
（二）诱发因素
· 饮食因素：暴饮暴食、高脂饮食（如油炸食品、动物内脏）可刺激胰液分泌增加，加重胰管负担。
· 生活习惯：长期饮酒、熬夜等不良习惯可能降低胆道及胰腺功能稳定性，增加急性发作风险。
三、护理评估
（一）生理评估
1. 疼痛评估
o 性质：持续性绞痛，伴阵发性加剧，向腰背部放射。
o 部位：上腹部为主，疼痛范围逐渐扩大至全腹。
o 伴随症状：恶心、呕吐、腹胀，排便排气减少。
o 疼痛评分：入院时NRS 7分，2小时后升至8分，经镇痛处理后降至4分。
2. 生命体征监测
o 动态监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，警惕感染性休克或低血容量性休克（如脉搏加快、血压下降、尿量减少）。
3. 辅助检查结果
o 血淀粉酶显著升高（850U/L），提示胰腺炎症；腹部CT显示胰腺肿大、胰周渗出，胆囊内可见强回声光团伴声影。
（二）心理社会评估
患者因突发剧烈疼痛表现出明显焦虑，反复询问病情严重程度，担心预后及治疗费用。家属对疾病认知不足，存在“止痛即可缓解病情”的误区，需加强沟通与健康教育。
（三）生活习惯评估
患者日常饮食不规律，喜食辛辣、油炸食品，每周饮酒3-4次，日均吸烟10支，缺乏运动，BMI 28.5kg/m²（超重）。
四、护理诊断
1. 急性疼痛（上腹部）：与胰腺炎症、胰管内压力升高有关。
2. 体液不足风险：与呕吐、禁食、胃肠减压导致液体丢失有关。
3. 营养失调（低于机体需要量）：与禁食、消化吸收功能障碍有关。
4. 焦虑：与疼痛剧烈、疾病预后不确定有关。
5. 潜在并发症风险：如胰腺脓肿、假性囊肿、感染性休克等。
五、护理措施
（一）病情观察
1. 疼痛监测
o 每1-2小时评估疼痛部位、性质、程度（NRS评分），记录疼痛变化趋势。若疼痛突然加剧或转为全腹疼痛，伴腹肌紧张、反跳痛，需警惕胰腺坏死或腹膜炎。
o 观察镇痛药物效果：患者入院后遵医嘱予哌替啶50mg肌内注射，30分钟后复测NRS评分降至4分，持续观察有无呼吸抑制、恶心等不良反应。
2. 生命体征与实验室指标监测
o 每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时监测血糖（胰腺炎可导致血糖升高）及电解质（如血钾、血钠），记录24小时出入量（包括呕吐量、胃肠减压引流量、尿量等）。
o 动态追踪血淀粉酶、白细胞计数及C反应蛋白（CRP）变化，若血淀粉酶持续升高或下降后再次升高，提示病情进展。
3. 腹部体征观察
o 每班检查腹部压痛范围、肠鸣音频率（正常4-5次/分），若肠鸣音减弱或消失，伴腹胀加重，需警惕麻痹性肠梗阻。
（二）疼痛管理
1. 药物镇痛
o 遵医嘱使用镇痛药物：急性期予哌替啶50-100mg肌内注射，疼痛缓解后改为布桂嗪（去痛片）口服；避免使用吗啡（可引起Oddi括约肌痉挛，加重胰管阻塞）。
o 联合非药物镇痛：协助患者取弯腰屈膝位（减轻腹壁张力），使用热水袋热敷腹部（温度＜50℃，避免烫伤），或通过深呼吸、听音乐转移注意力。
2. 胃肠减压护理
o 妥善固定胃管，保持引流通畅，观察引流液颜色（正常为黄绿色胃液，若出现血性液体提示消化道出血）、量及性质，每日更换引流袋，口腔护理2次/日，预防口腔感染。
（三）饮食护理
1. 阶段性饮食管理
o 急性期（入院1-3天）：严格禁食、禁水，通过静脉补液（如复方氯化钠、葡萄糖注射液）维持水、电解质平衡，每日补液量2500-3000ml。
o 缓解期（血淀粉酶降至正常、腹痛减轻后）：逐步过渡至流质饮食（如米汤、藕粉），避免高脂、高蛋白食物；1周后改为低脂半流质饮食（如粥、面条），少量多餐（每日5-6餐）。
o 恢复期：指导患者进食低脂、高维生素、易消化食物（如瘦肉、蔬菜、水果），避免辛辣、生冷及产气食物（如豆类、牛奶）。
2. 营养支持
o 禁食期间予肠外营养支持（如脂肪乳剂、氨基酸注射液），监测血清白蛋白、前白蛋白水平，维持营养状况。
（四）心理护理
1. 情绪干预
o 主动倾听患者主诉，使用“疼痛是暂时的，我们会帮您控制”等语言给予心理支持，鼓励家属陪伴，减轻孤独感。
o 采用放松疗法：指导患者进行缓慢深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每日3次，每次10分钟，缓解焦虑。
2. 信息支持
o 用通俗易懂的语言解释疾病机制（如“胆囊结石阻塞胰管导致胰腺发炎”）、治疗流程及预后，纠正家属“止痛即治愈”的错误认知，增强治疗信心。
（五）并发症预防
1. 感染预防
o 严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素（如头孢哌酮舒巴坦），观察体温、白细胞计数变化，若出现高热（＞38.5℃）、寒战，警惕感染性休克。
o 协助患者翻身、叩背（每2小时1次），鼓励有效咳嗽，预防肺部感染；保持床单位清洁干燥，预防压疮。
2. 多器官功能监测
o 监测尿量（每小时＞30ml）、肾功能（血肌酐、尿素氮）及呼吸功能（血氧饱和度、动脉血气），若出现少尿、呼吸困难，提示急性肾损伤或急性呼吸窘迫综合征（ARDS），立即报告医生。
六、健康教育
（一）疾病知识指导
1. 病因与诱因控制
o 讲解胆囊结石与胰腺炎的关联，强调“低脂饮食、规律进餐”的重要性，避免暴饮暴食（每餐七八分饱），戒烟限酒（每日酒精摄入量＜20g）。
o 指导患者识别腹痛复发征兆：如出现上腹部不适、恶心、呕吐，立即禁食并就医，避免自行服用止痛药掩盖病情。
2. 用药指导
o 出院后遵医嘱服用利胆药物（如熊去氧胆酸），解释药物作用（“帮助溶解结石、减少复发”）及不良反应（如腹泻、皮疹），不可擅自停药。
（二）生活方式干预
1. 饮食计划
o 制定个性化饮食清单：推荐清蒸鱼、豆腐、西兰花等低脂食物，避免动物内脏、油炸食品、蛋黄；指导患者使用控油壶（每日用油＜25g）、限盐勺（每日盐＜5g）。
o 规律进餐：每日3正餐+2加餐，避免睡前3小时进食，晚餐宜清淡（如蔬菜粥、面条）。
2. 运动与体重管理
o 建议每周进行中等强度运动（如快走、游泳）5次，每次30分钟，逐步减重至BMI＜24kg/m²，减少胆道负担。
（三）随访与自我管理
1. 定期复查
o 出院后1个月、3个月、6个月复查腹部超声（观察胆囊结石变化）及血淀粉酶，若出现腹痛加剧、黄疸（皮肤巩膜发黄）等症状，立即就诊。
2. 家庭应急处理
o 指导家属掌握疼痛评分方法（NRS），记录腹痛发作时间、诱因及伴随症状，便于医生快速判断病情。
七、护理效果评价
经过10天治疗与护理，患者腹痛缓解（NRS评分0分），血淀粉酶降至95U/L，肠鸣音恢复正常（4次/分），可进食低脂半流质饮食，未发生并发症。患者焦虑评分（SAS）由入院时65分降至42分，能复述疾病诱因、饮食禁忌及复诊计划，家属掌握基本护理技能（如疼痛观察、饮食搭配）。出院时患者BMI降至27.8kg/m²，承诺戒烟限酒并坚持运动。
八、总结
腹痛个案护理需以“个体化、系统化”为原则，通过动态评估病情、精准疼痛管理、阶段性饮食干预及全程心理支持，实现生理-心理-社会多维度护理目标。本案例中，结合患者胆囊结石病史及生活习惯，从病因分析到健康教育形成闭环管理，有效促进康复并预防复发。临床实践中，护士需强化病情观察能力，注重与患者的沟通协作，将专业知识转化为可操作的护理措施，提升护理质量与患者满意度。