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肺栓塞抢救护理措施
一、肺栓塞的紧急识别与评估
肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起的急性肺循环障碍综合征，具有起病急、进展快、病死率高的特点。快速识别高危患者是抢救成功的关键前提，护理人员需通过症状观察、体征监测和风险分层，在短时间内完成初步评估。
（一）症状与体征的快速识别
肺栓塞的临床表现缺乏特异性，易与急性冠脉综合征、气胸等混淆，需重点关注以下核心表现：
· 呼吸困难：最常见症状，多为突然发作的劳力性呼吸困难，严重时静息状态下也可出现，部分患者表现为“濒死感”。
· 胸痛：常为胸膜炎性胸痛（深呼吸或咳嗽时加重），若栓子阻塞主肺动脉或大分支，可出现类似心绞痛的胸骨后压榨痛。
· 咯血：多为少量鲜红色血痰，提示肺梗死，通常在栓塞后24小时内出现。
· 晕厥：约10%患者以晕厥为首发症状，因大面积栓塞导致脑供血不足，常伴低血压、休克。
· “三联征”：仅约20%患者同时出现呼吸困难、胸痛、咯血，并非典型表现。
体征方面，需重点监测：
· 生命体征异常：呼吸频率＞20次/分、心率＞100次/分、血压下降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降≥40mmHg）、血氧饱和度＜90%。
· 肺部体征：呼吸音减弱、湿啰音、胸膜摩擦音（提示肺梗死）。
· 下肢体征：单侧下肢肿胀、压痛、皮温升高（提示深静脉血栓形成，DVT）。
（二）高危患者的风险分层
采用**肺栓塞严重程度指数（PESI）或简化版PESI（sPESI）**可快速分层患者风险，指导抢救优先级：
· 高危（大面积PE）：sPESI评分≥1分（如存在休克、低血压），或出现右心功能不全（超声心动图提示右心室扩张/运动减弱、脑钠肽BNP＞500pg/ml），此类患者病死率高达30%，需立即启动紧急抢救。
· 中危（次大面积PE）：sPESI评分0分但存在右心功能不全或心肌损伤（肌钙蛋白升高），需密切监测病情变化，防止进展为高危。
· 低危（非大面积PE）：sPESI评分0分且无右心功能不全/心肌损伤，预后较好。
护理人员需在患者入院5分钟内完成生命体征监测和sPESI评分，对高危患者立即报告医生并启动抢救流程。
二、急救护理措施
对于高危肺栓塞患者，“时间就是生命”，需在10分钟内启动以“纠正呼吸循环衰竭、抗凝/溶栓”为核心的急救措施，同时做好并发症预防。
（一）呼吸循环支持
1. 氧疗与通气支持
o 立即给予高流量吸氧（6-8L/min，鼻导管或面罩），维持血氧饱和度＞94%；若低氧血症持续，需行无创通气（NIV），模式选择CPAP或BiPAP，压力设置为PEEP 5-10cmH₂O、FiO₂ 80%-100%。
o 若出现呼吸骤停或严重低氧血症（PaO₂＜60mmHg），立即行气管插管+机械通气，避免过高的PEEP（＜10cmH₂O），防止进一步加重右心负荷。
2. 循环支持与血流动力学监测
o 体位管理：取半卧位或端坐位，减少回心血量，减轻右心负担；若伴休克，取中凹卧位（头胸抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°），增加回心血量。
o 血管活性药物：若出现低血压或休克，快速建立两条以上静脉通路，首选去甲肾上腺素（0.05-0.5μg/kg/min静脉泵入）维持收缩压＞90mmHg；若合并心功能不全，可联用多巴酚丁胺（2.5-10μg/kg/min）增强心肌收缩力。
o 血流动力学监测：常规监测有创动脉血压、中心静脉压（CVP），必要时行肺动脉导管监测肺动脉压（PAP）和心输出量（CO），目标维持CVP 8-12cmH₂O、MAP＞65mmHg。
（二）抗凝治疗的护理配合
抗凝是肺栓塞的基础治疗，需在确诊或高度怀疑时立即启动（除非有绝对禁忌证）。护理重点包括：
· 药物选择与给药：
o 普通肝素（UFH）：负荷剂量80U/kg静脉推注，随后以18U/kg/h持续泵入，需每6小时监测活化部分凝血活酶时间（APTT），维持在正常对照值的1.5-2.5倍。
o 低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素40mg皮下注射，每日1次（体重＞100kg者可增至60mg），无需常规监测APTT，但肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）患者需减量并监测抗Xa因子活性。
o 新型口服抗凝药（NOACs）：如利伐沙班，直接口服，无需监测凝血指标，适用于非高危患者。
· 给药注意事项：
o 普通肝素推注速度宜慢（＞5分钟），避免血压骤降；皮下注射低分子肝素时，需捏起腹部皮肤，垂直进针，避免肌内注射（防止血肿）。
o 观察出血倾向：皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、血尿、黑便等，若APTT＞100秒或出现严重出血，立即停用肝素并给予鱼精蛋白拮抗（1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素）。
（三）溶栓治疗的护理管理
溶栓治疗是高危肺栓塞的首选抢救措施，可快速溶解栓子、恢复肺血流，但出血风险较高，需严格掌握适应证与禁忌证，并加强全程监测。
1. 溶栓的适应证与禁忌证
· 适应证：高危（大面积）PE，即伴休克或低血压的患者；中危PE若出现进行性右心功能不全或心肌损伤，也可考虑溶栓。
· 绝对禁忌证：活动性内出血、近期（3个月内）自发性颅内出血、颅内肿瘤、动静脉畸形。
· 相对禁忌证：近期（2周内）大手术、分娩、严重创伤；近期（10天内）胃肠道出血；血小板计数＜100×10⁹/L；凝血功能障碍。
2. 溶栓药物的使用与监测
常用溶栓药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶等，其中rt-PA是首选（溶栓效果好、出血风险相对低）。
· 给药方案：rt-PA 50-100mg静脉滴注，持续2小时；或尿激酶200万U静脉滴注，持续2小时。
· 用药前准备：
o 完善血常规、凝血功能、肝肾功能检查，备血（新鲜冰冻血浆、血小板）。
o 建立两条静脉通路：一条用于溶栓药物输注，另一条用于急救用药（避免反复穿刺）。
o 告知患者及家属溶栓风险（出血、过敏等），签署知情同意书。
· 用药中监测：
o 持续心电监护：观察心率、心律变化（溶栓后可能出现再灌注心律失常，如室性早搏、心动过缓，一般无需特殊处理）。
o 血压监测：每15分钟测量1次，若收缩压＜90mmHg，减慢溶栓速度并给予升压药。
o 出血监测：每30分钟观察皮肤、黏膜、穿刺部位有无出血，记录尿量、粪便颜色，监测凝血酶原时间（PT）、活化凝血时间（ACT）。
3. 溶栓后的观察与并发症处理
· 疗效评估：溶栓后2小时复查血气分析（血氧饱和度改善）、心电图（右束支传导阻滞消失、电轴右偏纠正）、超声心动图（右心功能恢复）。
· 出血并发症处理：若出现轻度出血（皮肤瘀斑、牙龈出血），可减慢溶栓速度；若出现严重出血（颅内出血、消化道大出血），立即停用溶栓药，给予止血药物（如氨甲环酸）、输注新鲜冰冻血浆或血小板，颅内出血者需紧急神经外科会诊。
· 再栓塞预防：溶栓结束后2-4小时，待APTT降至正常对照值的1.5倍以下，立即启动抗凝治疗（如低分子肝素），避免栓子再次形成。
三、病情监护与并发症预防
肺栓塞患者在抢救后仍需持续监护，防止病情反复或出现严重并发症。
（一）生命体征与器官功能监护
· 持续心电监护：监测心率、心律、血氧饱和度，每15-30分钟记录一次生命体征，直至病情稳定。
· 呼吸功能监护：观察呼吸频率、深度，定期复查血气分析（PaO₂、PaCO₂、pH），若仍需氧疗，逐渐降低氧浓度至停用。
· 右心功能监护：每日监测BNP、肌钙蛋白，每周复查超声心动图，观察右心室大小及功能变化。
· 肾功能监护：记录24小时尿量，监测血肌酐、尿素氮，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。
（二）常见并发症的预防与护理
1. 出血：最常见并发症，发生率约5%-10%。护理措施包括：
o 避免不必要的穿刺（如动脉采血、肌内注射），穿刺后延长按压时间（5-10分钟）。
o 指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止腹压升高导致消化道出血。
o 若患者需口腔护理，使用软毛牙刷，避免牙龈损伤。
2. 再栓塞：溶栓或抗凝治疗不充分易导致再栓塞。护理措施包括：
o 严格遵医嘱按时给药，确保抗凝药物剂量准确（如低分子肝素的剂量需根据体重调整）。
o 指导患者卧床休息（尤其是高危患者，卧床期间抬高患肢20°-30°，避免过度屈曲），避免下肢按摩、热敷（防止血栓脱落）。
o 观察下肢肿胀、疼痛变化，每周测量下肢周径（髌骨上缘15cm、下缘10cm处），若周径差＞1cm，提示DVT复发。
3. 肺动脉高压与慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：若栓塞未完全溶解，可发展为CTEPH，表现为进行性呼吸困难、乏力。护理措施包括：
o 定期复查胸部CTA或肺通气灌注扫描，评估栓子溶解情况。
o 指导患者进行呼吸功能锻炼（如腹式呼吸、缩唇呼吸），改善肺功能。
o 若出现CTEPH，需转至专科进行肺动脉内膜剥脱术或球囊扩张术。
（三）心理护理
肺栓塞患者常因突发病情、濒死感产生焦虑、恐惧情绪，不良情绪可加重呼吸困难、心率增快，影响预后。护理措施包括：
· 抢救时保持冷静，操作熟练，以增强患者信任感；病情稳定后，用通俗易懂的语言解释疾病过程和治疗方案，缓解其焦虑。
· 鼓励患者表达内心感受，给予心理支持，必要时请心理科会诊。
四、患者教育与出院指导
肺栓塞的复发率较高（约5%-10%），出院后的长期管理对预防复发至关重要。护理人员需向患者及家属进行系统的健康教育，重点包括以下内容：
（一）抗凝治疗的依从性教育
· 药物服用：告知患者抗凝药物的名称、剂量、用法（如华法林需每日固定时间服用，利伐沙班需与餐同服），不可自行增减剂量或停药。
· 监测要求：服用华法林者需定期（每周1次，稳定后每4周1次）监测国际标准化比值（INR），目标维持在2.0-3.0；服用NOACs者无需常规监测，但需定期复查肝肾功能。
· 药物相互作用：避免同时使用影响抗凝效果的药物（如阿司匹林、布洛芬、头孢类抗生素），若需服用其他药物，需咨询医生。
（二）生活方式指导
· 活动与休息：出院后逐渐增加活动量，避免久坐（如连续乘车＞2小时需起身活动下肢）、久卧；避免剧烈运动（如跑步、举重），防止外伤出血。
· 饮食管理：服用华法林者需保持饮食结构稳定，避免大量摄入富含维生素K的食物（如菠菜、西兰花、动物肝脏），以免影响INR稳定；多饮水（每日1500-2000ml），降低血液黏稠度。
· 预防DVT：穿医用弹力袜（尤其是下肢DVT患者），每日穿戴8-12小时；避免穿过紧的衣物，防止下肢静脉受压。
（三）复发症状的自我监测
告知患者若出现以下症状，需立即就医：
· 突然加重的呼吸困难、胸痛、晕厥；
· 单侧下肢肿胀、疼痛；
· 皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便等出血表现。
（四）定期随访
指导患者出院后1个月、3个月、6个月到呼吸科或心血管科随访，复查凝血功能、超声心动图、下肢静脉超声，评估病情恢复情况，调整治疗方案。
五、总结
肺栓塞的抢救护理是一个“快速识别-紧急干预-持续监护-长期管理”的连续过程，护理人员需具备敏锐的病情观察能力、熟练的抢救操作技能和系统的健康教育能力。通过早期识别高危患者、规范执行抗凝/溶栓治疗、加强并发症预防和出院指导，可显著降低肺栓塞的病死率和复发率，改善患者预后。
核心要点回顾：
· 快速识别“呼吸困难、胸痛、晕厥”等高危症状，重点监测生命体征与右心功能；
· 高危患者立即启动溶栓/抗凝治疗，严格掌握适应证与禁忌证，加强出血监测；
· 持续监护器官功能，预防出血、再栓塞等并发症；
· 重视出院教育，提高患者抗凝依从性，防止复发。
肺栓塞的抢救成功不仅依赖医疗技术，更离不开护理人员的全程参与和精细化管理——每一个细节的把控，都可能成为挽救患者生命的关键。